כיסוי ביטוח נסיעות להוצאות אשפוז בעקבות דלקת שושנה 

פרופסור מריה לנגלבין, אושפזה במהלך שהותה בארצות הברית, בשל דלקת ברגל הקרויה שושנה.

חבת הביטוח אריה, אשר ביטחה את לנגלבין בביטוח נסיעות לחו"ל, סירבה לכסות את הוצאות בית החולים.

הפוליסה שרכשה לנגלבין, הסבירה אריה, מיועדת לאנשים בריאים. לנגלבין, הוסיפה אריה, לא הייתה בריאה. היה עליה לרכוש פוליסה יקרה יותר, פוליסה המכסה החמרה של מצב רפואי קודם.

אריה נתלתה בחוות דעת רפואית של פרופ' מיכאל דן. הפרופסור הנכבד אבחן אצל לנגלבין גורמי סיכון להתפתחות הדלקת. לנגלבין עברה ניתוח ורידים שלושים שנה קודם לכן. היא גם קיבלה המלצה להתהלך במטוס בזמן טיסה. לנגלבין הייתה מועדת אם כן לפתח דלקות.

מנגד הציגה לנגלבין חוות דעת רפואית של פרופ' שפירא שהצביע על כך שבבית החולים בארצות הברית לא אובחנה בעיית ורידים כלשהי כרקע להתפתחות הדלקת. פרופ' שפירא הסביר כי את דלקת השושנה מחולל חיידק מסוג סטרפטוקוקוס התוקף את הגוף. גם אם החיידק תקף את הגוף בעבר וחולל דלקת עלול חיידק חדש לתקוף פעם שנייה ולחולל דלקת נוספת. כמו דלקת גרון הנגרמת על ידי חיידק ויכולה לחזור ולהיגרם על ידי חיידקים חדשים פעמים נוספות.

המחלוקת הובאה בפני השופטת חני הורוביץ מבית משפט השלום בחיפה.

לנגלבין היתה בריאה בצאתה לחו"ל, קובעת השופטת. מדלקת השושנה ומדלקת הורידים מן העבר החלימה זה מכבר. היא אמנם עברה ניתוח ורידים לפני שלושים שנה והקפידה על מעקב רפואי. נכון שגם רופאיה המליצו כי תשתמש בתחבושות אלסטיות בצעידותיה היומיות למרחק של שבעה ק"מ ויותר וכי תתהלך במטוס בזמן טיסה. אולם כל אלה, מדגישה השופטת, אינם עושים אותה חולה או סובלת ממום.

גם לפי המומחה מטעם אריה לא היתה לנגלבין חולה אלא אך בעלת גורמי סיכון לחלות בדלקת. אלא שאריה לא התענינה בגורמי הסיכון בבואה למכור את הביטוח. אריה לא ביקשה מלנגלבין למלא כל שאלון או הצהרת בריאות בדבר גורמי הסיכון. מבוטח סביר, מבהירה השופטת, איננו מומחה לרפואה. הוא גם אינו אמור להתייעץ עם פרופסורים לרפואה לפני שהוא עושה ביטוח ולבדוק אם מחלות מהן סבל בעבר מהוות גורמי סיכון למחלות אפשריות בעתיד.

יתרה מזאת, מוסיפה השופטת, המומחה מטעם אריה הסכים שלא ניתן לדעת על קיומו של החיידק לפני שהתפתח זיהום, כך שתקיפת חיידק חדש שגרמה לדלקת השושנה אינה החמרה של מחלה, או מום קיים.

התוצאה, קובעת השופטת, אין תחולה לסייג בפוליסה בדבר החמרת מצב. אריה חויבה לשלם ללנגלבין את מלוא תגמולי הביטוח.

מסמך 463