חברת ביטוח הנסיעות סרבה לשלם הוצאות אשפוז בחו''ל 

במדינת ישראל נפטרים כמאה ושלושה בני אדם ביום, שהם כששה פרומיל מהאוכלוסייה בשנה. כך על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה שגם מפלחת את קבוצת הנפטרים לפי המין, הגיל, המחלות ועוד.

חברות הביטוח המוכרות ביטוחי חיים, עושות שימוש בנתונים אלה והן מקטינות את סיכוניהן באמצעות קשת רחבה של מסננים, תוך ויתור על מכשיר החיתום האישי, דהיינו על דרישה להצהרת בריאות אישית מהמבוטח הספציפי.

כך למשל, יש חברות, המגבילות את תקופת הביטוח עד גיל חמישים וחמש. בדרך זו מפחיתה חברת הביטוח את הסיכון מששה פרומיל להרבה פחות מפרומיל אחד. חברת הביטוח מצמצמת את סיכוניה עוד יותר, על ידי הוספת תקופת אכשרה בפוליסה, החרגת סיבות מוות מסוימות ועוד.

חברות הביטוח אינן חייבות אם כן, לעשות שימוש במכשיר חיתום אישי כדי לסנן מבוטחים לא רצויים להן. לא זו אף זו, ויתור על החיתום האישי אף חוסך לחברות הביטוח ממון רב: עלות חתמים רפואיים, כוח אדם, טפסים, דואר, ועוד.

אלא שחברות הביטוח מבקשות ליהנות מכל העולמות, גם לחסוך, גם לגבות פרמיות ממי שעבר את כל המסננים האובייקטיביים, ולבסוף גם לא לשלם תגמולי ביטוח בטענה שהמבוטח הבודד הסתיר מהן את מה שהן לא שאלו.

כך, כאשר הן ניצבות בפני שופט המקשה מדוע לא שאלתן, הן משיבות בתשובות הלקוחות כאילו ממופע סטנד אפ.

לדוגמא, לפני זמן לא רב, טענה אחת מחברות הביטוח כי מבוטחה שנפטר, לא גילה לה כיצד הוא מגיע לסיפוק מיני.

מדוע לא שאלתם, תמה השופט.

יש בינינו לבין המבוטחים הסכם סמוי, ענתה חברת הביטוח. אנחנו לא שואלות שאלות אינטימיות וכשהמבוטח נפטר, הוא לא אמור לתבוע תגמולי ביטוח.

תשובה תמוהה שכזו ניתנה גם במקרה של יוחנן קורציג יבל"א.

קורציג עבר ניתוח מעקפים.

חצי שנה לאחר הניתוח, ביקש קורציג לנסוע ללונדון. קורציג פנה לחברת הביטוח אררט, ולא חסך ממנה כל פרט על מצבו הבריאותי.

אררט דרשה מקורציג כי ימלא הצהרת בריאות, כי יחתום עליה בעצמו, כי יחתים עליה גם את רופאו האישי וכי יביא בפניה את תיקו הרפואי המלא.

לאחר ברור מקיף וקפדני, הסכימה אררט לבטח את קורציג בפוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל, הכוללת הרחבה למחלות כרוניות ומצב רפואי קיים.

עברה חצי שנה נוספת וקורציג ביקש לטייל עם רעייתו בצ'ילה.

מאחר ופוליסת אררט הייתה כל כך מוצלחת בנסיעה ללונדון, במיוחד על רקע העובדה שהיא לא עמדה במבחן, שמח קורציג ושמחה גם אררט לחדש את הקשר ביניהם.

הפעם אררט כבר לא טרחה לברר על החתן אצל רופאיו. אררט הסתפקה בהצהרתו של קורציג, כי מצב בריאותו לא השתנה מאז הנסיעה ללונדון.

במהלך הטיול חש קורציג ברע. הוא אושפז בבית חולים ובוצע לו צינתור.

רעייתו של קורציג פעלה בהתאם לפוליסה ודיווחה לאררט מצ'ילה על האשפוז. אררט התחייבה בפני בית החולים בצ'ילה לשאת בעלות האישפוז.

בהגיעו ארצה, גילה קורציג לתדהמתו כי אררט לא פרעה את שטר ההתחייבות לשאת בעלות האשפוז. קורציג נדרש על ידי בית החולים בצ'ילה לשאת בתשלום.

נוכח התנהגותה של אררט, נאלץ קורציג לתבוע את תשלום תגמולי הביטוח בבית המשפט.

התביעה התבררה בפני השופט דוד גלדשטיין, מבית משפט השלום בתל אביב.

השופט הביע תמיהה על כך, שלקראת הנסיעה לצ'ילה, לא נדרש קורציג למלא כל הצהרת בריאות.

אררט השיבה לשופט בתיאור סבלותיה שלה: "[קיימות] חברות מתחרות ו[הן] מנסות להקל על ציבור המבוטחים ואנחנו לא רוצים שיצא לנו שם של חברה שעושה את המוות ומציקה למבוטחים".

לכן, המשיכה אררט והסבירה, גם אנחנו נאלצים להקל עם המבוטחים ולא להטריח אותם יתר על המידה. מבוטחים הרוכשים פוליסה שנייה בטווח זמן של פחות משנה, אינם נדרשים למלא כל שאלון רפואי ולהמציא מסמכים רפואיים כלשהם. במקרה כזה אנו מסתפקים בהצהרת המבוטחים שלא חל שינוי במצב בריאותם.

אררט הציגה בפני השופט חוות דעת רפואית מטעמה לפיה הייתה החמרה במצבו הרפואי של קורציג. הצהרתו של קורציג כי לא חל שינוי במצב בריאותו לא הייתה מדויקת אם כן.

מנגד הציג קורציג אישורים רפואיים שנמסרו לו סמוך לפני יציאתו לצ'ילה. באישורים אלה צוין כי מצבו יציב והוא כשיר לנסיעה.

אישורים אוטנטיים אלה לא הניחו את דעתה של אררט והיא דבקה בחוות דעת הרופא מטעמה.

שימו לב, אומר השופט גלדשטיין לנציגי אררט. בעצם אין סתירה בין גרסתו של המבוטח שלכם לבין חוות דעת הרופא שלכם.

גם לפי הרופא שלכם, לא הייתה ידועה לקורציג כל החמרה במצבו. הרופא שלכם לומד על החמרה מכוח מומחיותו כרופא. אלא שקורציג ככל מבוטח סביר איננו רופא וידיעותיו ברפואה אינן כשל מומחה רפואי. עליכם לקחת בחשבון, כי מבוטחים יכולים לחשוב שמצבם הרפואי הינו טוב ויציב בעוד שלדעת הרופאים אפשר שמצבם איננו כזה.

חברת ביטוח המבקשת להימנע ממצב בו אמונתו הסובייקטיבית של המבוטח שונה מהאמת הרפואית האובייקטיבית יכולה לבקש לבסס את הצהרת המבוטח במסמכים רפואיים. היא גם יכולה לנסח שאלות המכוונות לבדוק האם הידיעה הסובייקטיבית שונה מהאמת הרפואית.

חברת ביטוח שבחרה להסתפק בהצהרה כללית כי לא חל שינוי, נטלה סיכון בכך שידיעתו הסובייקטיבית של המבוטח יכול ותהיה שונה מידיעתם של הרופאים. בכך אין היא יכולה להלין אלא על עצמה.

נטילת הסיכון, מוסיף השופט, הייתה מחושבת מבחינת אררט. תמורת הרחבת הכיסוי הביטוחי למחלה קיימת גובה אררט פרמיה מוגדלת. היא בוחרת לא לבקש מסמכים רפואיים משיקולים מסחריים על מנת שיצא לה שם של חברה נוחה המקלה על ציבור המבוטחים.

קורציג, מוסיף השופט גלדשטיין וקובע, האמין בתום לב כי מצבו הבריאותי יציב ולא שונה לרעה. אחרת לא היה קורציג מסתכן בנסיעה לצ'ילה.

חובת הגילוי המוטלת על מבוטח בחוק חוזה הביטוח היא להשיב תשובה מלאה וכנה לשאלות שמציג בפניו המבטח. הצהרתו של קורציג כי מצבו לא שונה לרעה הייתה איפוא כנה על פי מיטב ידיעתו ואמונתו הסובייקטיבית.

חובת גילוי נוספת המוטלת על מבוטח בחוק חוזה הביטוח היא לא להסתיר מהמבטח בכוונת מרמה עניין שהמבוטח יודע שהינו עניין מהותי. אררט לא הביאה ראיות על כוונת מרמה מצד קורציג.

לכן, מוסיף השופט גלדשטיין וקובע, אררט אינה יכולה לפטור עצמה מחבות בטענה כי קורציג לא עמד בחובות הגילוי המוטלות עליו בחוק חוזה הביטוח.

מעבר לכל אלה, השופט גלדשטיין, אינו מקבל את עמדת המומחה הרפואי מטעם אררט לפיה חלה החמרה במצבו של קורציג. מומחה זה לא בדק את קורציג בזמן אמת. שני הרופאים שבדקו את קורציג התירו לו לנסוע לצ'ילה. סביר שהם מצאו כי מצבו יציב ושפיר כדי לנסוע לחו"ל. יש להעדיף את דעתם של שני הרופאים הגוברת על דעת הרופא מטעם אררט.

השופט גלדשטיין מחייב את אררט לשלם לקורציג את מלוא תגמולי הביטוח.

מסמך 460