תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה בשל פגיעת גב שהחלה מוקדם יותר 

באחד הימים נחבל רואה החשבון מוחמד עזאיזה בגבו כאשר עשה סדר במשרדו.

עזאיזה עבר בדיקות רפואיות. אובחנה פריצת דיסק שהצריכה ניתוח בגב.

עזאיזה נעדר תקופה ממושכת מעבודתו ואף נותר עם נכות צמיתה.

עזאיזה, כמו כל מבוטח אחר במשבר, התנחם בכך שדאג לרכוש מבעוד מועד פוליסת בריאות בחברת הביטוח שלוח הראל.

אלא ששלוח הראל החלה לנבור בתיקיו הרפואיים של עזאיזה. נברה ונברה עד שגילתה כי עזאיזה התלונן שלוש פעמים בעברו על כאבי גב.

שלוח הראל אפילו נתלתה על אילנו הגבוה של פרופסור ארדון רובינשטיין, החתם הרפואי שלה. אילו הייתי יודע על כאבי הגב, הצהיר הפרופסור המכובד, הייתי ממליץ בפני שלוח הראל להגלות את הגב כולו אל מחוץ לכיסוי הביטוחי.

השופטת הדסה אסיף, מבית משפט השלום בחדרה, נדרשה למחלוקת.

אכן, בטופס הצעת הביטוח, נשאל עזאיזה אם סבל "ממחלה בעמוד השידרה".

אולם, כאבי גב אינם בגדר "מחלה בעמוד שידרה", קובעת השופטת. התלונות על כאבי הגב גם לא גילו ליקוי כלשהו בעמוד השדרה.

תשובתו של עזאיזה כי לא סבל ממחלה בעמוד השידרה נכונה איפוא, פסקה השופטת.

עזאיזה הוא רואה חשבון ואדם משכיל, טענה שלוח הראל. לכן חזקה עליו כי ידע שכאבי הגב מצביעים על בעיות משמעותיות, וכי הראל לא תסכים בשום פנים ואופן לבטחו.

השופטת אסיף דוחה טענה זו. כדי להצליח בטענה של הפרת חובת גילוי, על חברת הביטוח להוכיח באופן פוזיטיבי כוונת מרמה. לכך לא הביאה שלוח הראל כל ראיה.

שלוח הראל ביקשה להיוושע מפסק דינה של השופטת יהודית שבח. שם נקבע "בביטוח חיים ... דווקא ידו של המבוטח על העליונה. רק הוא מכיר את מצבו הבריאותי ואילו חברת הביטוח חיה מפיו ונאלצת לקבל את הצהרתו ככתבה וכלשונה וכמות שהיא". סקירת פסק הדין של השופטת שבח מובאת באתר משרדנו תחת הכותרת לא ידע שהוא חולה.

המבוטח אמנם מכיר את מצבו הבריאותי, מסכימה השופטת אסיף, אולם לא תמיד הוא יודע את ההשלכות הרפואיות של כל כאב וכל מחוש. האחריות להסקת המסקנות הנכונות מעברו הרפואי של המבוטח, אינה מוטלת על המבוטח. במיוחד כאשר חברת הביטוח היא זו המסוגלת לנסח את השאלות לקבלת התשובות המתאימות מהן תוכל להסיק מהו המצב הרפואי של המבוטח.

גם אינני יכולה להסכים עם השופטת שבח כאילו חברת הביטוח חיה מפי המבוטח ונאלצת לקבל את הצהרתו ככתבה וכלשונה. במיוחד כאשר הנתונים הרפואיים כולם מצויים בתיקו הרפואי של המבוטח. בידי חברת הביטוח הרשות וגם היכולת לבדוק את תיקו הרפואי של המבוטח טרם הסכמתה לבטחו וגם לאחר מכן. לכן אין לומר כי היא נאלצת לסמוך רק על הצהרת המבוטח.

בשולי הדברים ברצוננו להבהיר, כי חברות ביטוח דורשות מהמבוטח, לפני עשיית הביטוח, כתב ויתור על סודיות רפואית הפותח בפניהן את המנעול לתיקו הרפואי של המבוטח. לכן חל על חברת הביטוח האמור בסעיף 8 לחוק הביטוח, ממנו עולה כי כאשר חברת הביטוח מסוגלת לוודא את מצבו הרפואי של המבוטח, אין היא יכולה לטעון אחר כך כלפיו כי הפר את חובת הגילוי כלפיה, אלא אם כן הפרת חובת הגילוי נעשתה בכוונת מרמה, נניח תוך העלמת מסמכים רפואיים מהתיק הרפואי.

לדעתנו, חובתן של חברות הביטוח להתכבד ולעשות שימוש בכתב הויתור לפני עשיית הביטוח ולא להמשיך ולגבות פרמיות במשך שנים וליהנות משני העולמות: אם המבוטח לא יגיש תביעה, הן תקבלנה פרמיות עבור ביטוח שהיה חסר ערך ולא חשף אותן, אפילו לגישתן, לכל סיכון. אם המבוטח יגיש תביעה, הן תשלופנה, כמנהג הקוזאק הנגזל, את כתב הויתור ותגלנה, רחמנא לצלן, כי אויבן המושבע - המבוטח, הטעה אותן.

ואכן, גם השופטת אסיף התקוממה על כך ששלוח הראל נמנעה מלערוך כל בדיקה של תיקו הרפואי של מבוטחה לפני כריתת חוזה הביטוח וגם לא משך חמש השנים שחלפו מאז, כאשר במהלך תקופה זו גבתה שלוח הראל מעזאיזה את תשלומי הפרמיה מידי חודש בחודשו כסדרם.

"יש משום חוסר תום לב בהתנהגות זו של שלוח הראל", פוסקת השופטת הדסה אסיף.

מסמך 422