מה דרוש כדי להוכיח זכאות לתגמולי ביטוח עבור אובדן כושר עבודה מוחלט 

מנחם אלקלעי נפצע בכף ידו הימנית במהלך עבודתו כנגר.

אלקלעי היה מבוטח מפני אובדן כושר עבודה מוחלט בחברת הביטוח המגן.

המגן שילמה לאלקלעי תגמולי ביטוח משך שבעה חודשים, אולם אלקלעי רצה עוד.

מצויד בחוות דעת של מומחה תעסוקתי מטעמו, ד"ר יהושע גושן, פנה אלקלעי לבית משפט השלום בתל-אביב, בתביעה נגד המגן.

בפני השופטת דורית קוברסקי הובאה עדות חוקר שנפגש עם אלקלעי בנגריה. אלקלעי נאות לקבל מהחוקר הזמנה בתקופה בה היה מצוי, כך לטענתו, במצב של אובדן כושר עבודה מוחלט.

בפני השופטת הובאה גם עדות מומחה רפואי שמינתה המגן, ד"ר יוסף וייס, אשר זיהה בכפות ידיו המחוספסות של אלקלעי ידי עובד כפיים, ולא ידי אדם שאינו עובד.

נוכח עדויות אלה, קובעת השופטת, אלקלעי לא עמד בנטל המוטל עליו להוכיח כי היה שרוי באובדן כושר עבודה מעבר לתקופה ששולמה לו.

אלקלעי, ממשיכה השופטת קוברסקי, גם לא הוכיח כי התקיימה בו הגדרת אובדן הכושר שבפוליסה. הגדרה זו כוללת שני תנאים מצטברים. האחד כי נשלל מהמבוטח בשיעור של שבעים וחמישה אחוז לפחות, הכושר לעבוד בעיסוקו האחרון. השני כי נבצר ממנו לעסוק בעיסוק אחר התואם את הכשרתו, השכלתו וניסיונו.

בפני השופטת עמדה גם, כאמור חוות דעתו של ד"ר גושן, מטעמו של אלקלעי. אולם, במהלך חקירתו הנגדית, התברר כי אין לד"ר גושן כל הכשרה בכירורגיה של כף יד. ד"ר גושן גם לא בדק רצף תעודות אי כושר ותלושי שכר, אלא התבסס אך ורק על דבריו של אלקלעי.

מנגד, ד"ר וייס, שהינו אורטופד מנתח, עמד בחקירתו הנגדית על חוות דעתו המבוססת על בדיקתו הקלינית ועל המסמכים הרפואיים.

המסקנה, קובעת השופטת קוברסקי, אלקלעי לא עמד בנטל להוכיח את התנאי הראשון בהגדרת הפוליסה בדבר שלילה של שבעים וחמישה אחוז לפחות של כושרו לעסוק בעיסוק בו עסק.

גם התנאי השני לפיו נבצר מהמבוטח לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו השכלתו והכשרתו איננו מתקיים.

בהצעת הביטוח הצהיר אלקלעי כי מקצועו הוא יצור ושיווק צרכי משרד. אלקלעי אישר בחקירתו הנגדית כי מלבד עבודתו כנגר, עסק בקשת רחבה של פעילויות, כמו פיקוח על עובדים וביצוע הזמנות.

המסקנה אפוא, פוסקת השופטת, אלקלעי מסוגל לעסוק בעיסוקיו כמנהל ומשווק בעסק, בהם גם עסק בפועל עובר לתאונה. ממילא לא מתקיים התנאי השני בהגדרת הפוליסה.

בסופו של יום דחתה השופטת קוברסקי את תביעת אלקלעי.

מסמך 416