ביטוח סיעוד לאשה חולה 

זאב ז'בוטינסקי נהג לספר בגילוי לב, כי מכל הנופים שבעולם, אלה שהותירו עליו רושם עז במיוחד, אינם נופי ארצנו, אלא נופיה ההרריים של שוויץ.

זו אולי הסיבה שתלמידו, מנחם בגין, הסכים לחתום בשנת 1981 על חוק חוזה הביטוח. אולי בשל הקרבה המיוחדת הקיימת בינו לבין חוק הביטוח השוויצרי משנת 1908. האחרון נחשב לאחד החוקים המאוזנים, ההוגנים והטובים בעולם. לכן אומץ כמורה דרך לעמיתו, חוק חוזה הביטוח הישראלי.

אלא שהפנמת עקרונות הביטוח השוויצריים בארצנו הייתה ממושכת. למעשה, עד היום, שוק הביטוח וגם אפילו חלק מהשופטים, לא הסתגלו לעקרונות השוויצריים.

כך לדוגמא, דורשות חברות הביטוח מהמועמד לביטוח, כבר בטופס הצעת הביטוח, לחתום על כתב ויתור על סודיות רפואית.

בעבר, לפני חוק חוזה הביטוח, הייתה לדרישה זו הצדקה. על המבוטח לא הייתה מוטלת כל חובה, בעת הגשת תביעה, לצייד את חברת הביטוח בכתב ויתור על סודיות רפואית.

נימוק זה, שלחברת הביטוח דרוש כתב וויתור מראש כדי לטפל בתביעה עתידית, אינו תקף יותר. חוק חוזה הביטוח מטיל על המבוטח, מייד עם הגשת תביעתו לחברת הביטוח, חובה לשתף עמה פעולה להשגת מסמכים, גם כאלה שאינם בידו. ממילא מוטלת על המבוטח חובה למסור למבטחת כתב ויתור על סודיות רפואית.

הדרישה לכתב ויתור על סודיות רפואית כבר בעת עשיית הביטוח, עשויה כיום להתפרש לצורך שונה לחלוטין, כפי שנראה מיד.

חברת הביטוח הדר הוציאה לשוק פוליסה בשם "מתנת סיעוד".

שמה של הפוליסה יצא למרחקים והגיע גם אל ויקטוריה בכר, בת השמונים וארבע, או ליתר דיוק אל בתה.

הבת התקשרה אל סוכן הביטוח של הדר, אשר הוסיף והפליג בשבחי הפוליסה.

כשהבת התרצתה, שלח אליה הסוכן בדואר טופס הצעת ביטוח למילוי וחתימה. הסוכן לא טרח לפגוש בלקוחה שלו וגם לא בבתה.

כשלוש שנים לאחר מכן נכנסה בכר למצב סיעודי.

עיניהם החדות של מסלקי התביעות בהדר גילו כי בכר לא קיבלה את "מתנת הסיעוד" כשהיא "בקו הבריאה ושלמה בכל איבריה", כמאמרו של מנדלי מוכר ספרים.

אמנם להדר היה ברור כי למצבה הרפואי הקודם של בכר אין כל קשר למצבה הסיעודי. מחלות שכלל לא אובחנו בעברה, הן שהביאוה למצבה הסיעודי.

אף על פי כן, דחתה הדר את התביעה לתגמולי ביטוח.

במשפט שהתנהל בפני השופטת חדוה וינבאום וולצקי, מבית משפט השלום בתל אביב, העידה הבת, שאמה התגוררה בביתה בגפה ותפקדה באופן עצמאי.

גם כרטיסה הרפואי של בכר לא גילה אלא ביקורים שגרתיים אצל רופא המשפחה אחת לכמה חודשים. נרשמו ערכי לחץ הדם ותו לא.

על בסיס אלה מסיקה השופטת שלבכר לא הייתה כוונת מרמה כלשהי.

נהפוך הוא, השופטת מוצאת כי דווקא התנהגותה של הדר לוקה בחוסר תום לב.

הדר הייתה מודעת היטב לעובדה כי המועמדים לביטוח סיעוד הינם, במרבית המקרים, אנשים מבוגרים עם תחלואים, לעיתים עם ירידה מנטאלית, שלא לדבר על מחלות כמו אלצהיימר. חלקם כלל אינו מודע למצבם הרפואי על בוריו.

בנסיבות אלה, משלוח שאלון בריאות למילוי בדואר, מהווה השמת מכשול בפני עיוור.

כעת פונה השופטת לנוהג לפיו בעת עשיית הביטוח, מקבלת חברת הביטוח כתב ויתור על סודיות רפואית מהמועמד לביטוח.

מדוע, מקשה השופטת, חברת הביטוח לא פונה באופן שגרתי לקבלת התיקים הרפואיים של המועמדים לביטוח כבר בעת עריכת הביטוח?

מדוע רק כאשר המבוטח נזקק לחברת הביטוח, אז ורק אז פוקחת חברת הביטוח את עיניה ומתחילה להזמין תיקים רפואיים?

בלבה של השופטת מקנן חשד שחברת הביטוח "מודעת לכך שאם תפשפש בעברם הרפואי של מועמדים לביטוח תיוותר ללא ביטוחים ומכאן ללא רווח כספי".

חברת הביטוח, מתריעה השופטת, אינה יכולה לנהוג בדרך של ימין מקרבת, קרי כורתת חוזה וגובה פרמיה, ושמאל דוחה, קרי, כוללת בפוליסה תנאים המרוקנים אותה מראש מתוכנה וממטרתה.

לדעת השופטת, החיתום צריך שייעשה במועד עריכת הביטוח ולא בקרות מקרה הביטוח כאשר חברת הביטוח נדרשת לפרוע את השטר עליו חתמה.

לאור כל אלה, פסקה השופטת כי חברת הדר וסוכן הביטוח שלה נהגו בחוסר תום לב וברשלנות וחייבה אותם בתשלום תגמולי ביטוח על פי הפוליסה.

בנוסף הורתה השופטת להעביר העתק מפסק דינה למפקח על הביטוח.

בשולי פסק הדין אנו מבקשים ברשותכם להביע הערכה לשופטת וינבאום וולצקי שהפנימה את גישת חוק חוזה הביטוח ואף הפנתה את פסק דינה למפקח על הביטוח.

לעניות דעתנו, טוב יעשה המפקח על הביטוח, אם ימנע מחברות הביטוח את הטענה המקוממת כי המבוטח העלים מידע אותו יכולה הייתה היא עצמה לגלות, בטרם עשיית הביטוח, באמצעות כתב הויתור שבאמתחתה.

טענה כזו נוגדת במיוחד ובמפורש את הוראת סעיף 8 לחוק חוזה הביטוח. סעיף זה קובע כי חברת ביטוח אינה זכאית לדחות תביעת מבוטח בנימוק שהעלים ממנה מידע כאשר היה ביכולתה, בעת עשיית הביטוח, לברר בעצמה מידע זה.

בהצהרת הבריאות המבוטח מוסר מידע על המוסדות שטיפלו בו, קופת החולים בה הוא מבוטח ועוד.

אם אכן המידע המצוי במוסדות אלה נחוץ לחיתום, תתכבד חברת הביטוח ותפנה למוסדות אלה באמצעות כתב הויתור שבידה. מידע זה מאוחסן במערכות מחשב, נגיש, ניתן להשגה במהירות ובזול.

חברת ביטוח שאינה מנצלת מידע זמין זה, גובה פרמיות עבור ביטוחים שלפי גרסתה אין מאחוריהם ולא כלום. מנקודת המבט שלה, המבוטח הטוב הוא המבוטח הטיפש שישמיט מהצהרת הבריאות שלו פרט המופיע בתיקו הרפואי.

מסמך מספר 409