כיסוי טיפולי שיניים בפוליסת ביטוח נסיעות 

שלום זלנפרוינד נפגע כאשר החליק על אבן במהלך טיול רגלי באלפים האוסטריים.

הפגיעה גרמה לזלנפרוינד שבר בלסת, פצע בשפה ושברים בשיניים.

זלנפרוינד קיבל טיפול רפואי ראשוני באוסטריה, וטיפול שיניים שיקומי בישראל.

זלנפרוינד החזיק בכרטיס ויזה זהב. הכרטיס זיכה את המחזיק בו בפוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל, שערכה חברת האשראי בחברת הביטוח המגן.

הפוליסה כללה כיסוי עבור הוצאות רפואיות בישראל עקב תאונה שאירעה בחו"ל, אולם למעט טיפולי שיניים, אלא אם כן מדובר בטיפולי חירום.

המגן כיסתה את טיפולי החירום, אולם סירבה לכסות את הטיפול השיקומי שכלל שיחזור שיניים.

המחלוקת בין זלנפרוינד לבין המגן הגיעה לבית המשפט המחוזי בחיפה ונדונה בפני השופטים בלהה גילאור, אילן שיף ויצחק דר.

השאלה הראשונה שנדונה, היא, אם בכלל, מדובר באירוע תאונתי.

המונח תאונה הוגדר בפוליסה כנזק גופני בלתי צפוי הנגרם על ידי אמצעי אלים חיצוני הגלוי לעין.

נפילתו של זלנפרוינד לעבר האבן יצרה מפגש פיזי אלים, ממנו ספג זלנפרוינד חבטה של ממש בפניו, קבעו השופטים.

בלשון בני אדם, ניתן גם ניתן לראות בחבטה מהאבן את האמצעי האלים החיצוני שגרם לנזק.

התכלית האובייקטיבית, הן על סמך לשון הפוליסה והן על סמך הגיונה, היא שצדדים לפוליסה מעין זו מתכוונים לכסות את המבוטח לפחות בשל כל אירוע תאונתי חיצוני שבמהלכו יספוג המבוטח חבטה אלימה. בין שהחבטה הינה מחפץ סטטי ובין שהיא מחפץ בתנועה. אחרי ככלות הכל, מוסיפים השופטים, קשה לקבל שמבטח ומבוטח סבירים לא יבטחו מפני פגיעה הנובעת מנפילה, החלקה או מעידה במהלך הרגיל של העניינים.

בהקשר זה נפנה בית המשפט לשאלה אם בשל כך שהפוליסה הוענקה למחזיקי כרטיס אשראי ביטוח ללא תמורה, יש לייחס לצדדים כוונה שהכיסוי הביטוחי על פיה יהיה מצומצם.

בשאלה זו הביע כל אחד משלושת שופטי הרכב בית המשפט המחוזי, דעה נפרדת.

השופט אילן שיף קובע, כלשונו, כי פוליסה היא פוליסה היא פוליסה. אין לפרשה על סמך עלויות רכישתה.

אם נפרש פוליסה בצמצום, על סמך רכישתה בסכום נמוך, יתברר כי אין מדובר בסכום נמוך, שהרי הכיסוי יהיה מוגבל. ייתכן כי בשל הכיסוי המוגבל, עלות הרכישה תסתבר דווקא כגבוהה. מה שנהוג לומר במקומותינו-זול הוא יקר.

גם אם המבוטח אינו משלם עבור הפוליסה, מן הסתם משלמת עבורה חברת האשראי. לכן אין לומר כי הפוליסה מונפקת חינם.

השופט יצחק דר מוצא, כי במילון המילה חינם, היא מנקודת מבטו של המקבל, אך איננה מנקודת מבטו של הנותן העשוי לקבל תשלום מאדם אחר. לכן, הפוליסה לא ניתנת "חינם" כהגדרת המילון, אלא היא חלק מהתמורה שמקבל מחזיק הכרטיס עבור תשלומים לחברת כרטיסי האשראי בין ממנו ישירות ובין בעקיפין.

לכן אין יסוד משפטי הגיוני או מוסרי לתפיסה שדמי הביטוח קובעים את פרשנות פוליסת הביטוח. תפיסה זו מוסיף השופט דר היא תפיסה אנטי-צרכנית.

סגנית הנשיא, השופטת בלהה גילאור, הבהירה לעומת עמיתיה כי "טענת החינם" לא נטענה כתפיסה אנטי צרכנית, אלא אך כדי להדגיש שבמקרה זה לא נרכשה פוליסה נפרדת לכיסוי ביטוח רפואי ותאונות בחו"ל, וזלנפרוינד הסתפק בפוליסה שהיקף הכיסוי בה מצומצם מלכתחילה.

גם בשאלה אם הטיפול השיקומי ושיחזור שיניו של מכוסים בפוליסה, קיבלו השופטים את עמדת זלנפרוינד.

כאמור, המגן שילמה את טיפולי החירום עקב התאונה, אולם סירבה לשלם את המשך הטיפול השיקומי ושיחזור השיניים. זאת לאור החריג בפוליסה אשר הוציא מתחולתה כיסוי ביטוחי לטיפולי שיניים, למעט טיפול חירום.

במובנה של השפה היום יומית, קבעו השופטים, "טיפול שיניים" הוא טיפול סתימות, טיפולי שורש, עקירות וכיוצא באלה טיפולים המוענקים ללוקים בשיניהם. אין הכוונה לטיפול בעקבות תאונה שגרמה לשברים בלסת ובשיניים.

בסופו של דיון, נתקבלה אם כן תביעתו של זלנפרוינד לכיסוי הטיפול השיקומי לשיחזור שיניו.

מסמך 403