פיצויי אובדן כושר עבודה - ללא ידיעת המבוטח 

יעקב באבאג'ני רכש פוליסת ביטוח בחברת הביטוח שמשון.

בטופס הצעת הביטוח, סימן באבאג'ני את התיבות הסמוכות לעמודות המיועדות לכיסוי מפני מוות ומפני נכות מתאונה.

במקום המיועד להערות רשם "יש להוסיף ויתור תשלום פרמיה".

בהתאם להצעה, הוציאה שמשון פוליסת ביטוח עם כיסויים מפני מוות, מפני נכות מתאונה וכן עם זכות לשחרור מתשלום פרמיות, במקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט.

כעבור זמן נפגע באבאג'ני בעבודה. באבאג'ני פנה לשמשון. זו בדקה את תביעתו ואישרה כי הוא אכן מצוי באובדן כושר עבודה. בהתאם לכיסוי שנרשם בפוליסה, שחררה שמשון את באבאג'ני מתשלום פרמיות.

עברה תקופה, שמשון בדקה ומצאה כי באבאג'ני אינו שרוי יותר באובדן כושר עבודה ודרשה מבאבאג'ני לחדש את תשלום הפרמיות.

בתגובה פנה באבאג'ני לבית משפט השלום תל-אביב. בתביעתו דרש באבאג'ני כי בית המשפט יכיר בו כמי שמצוי במצב של אובדן כושר עבודה מוחלט וכי שמשון לא רק תשחררו מתשלום פרמיות, אלא כי תשלם לו גם פיצויים (תגמולי ביטוח).

בית המשפט דן תחילה בשאלת הכסויים להם זכאי באבאג'ני.

אכן, נאלץ באבאג'ני להודות, על פי הצעת הביטוח והפוליסה, במקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט, הוא זכאי רק לשחרור מתשלום פרמיות. אולם באבאג'ני נתלה בנספח שצורף לפוליסה. נספח זה שכונה "ביטוח בריאות", כלל גם זכות לקבלת פיצויים.

על מדוכת מחלוקת זו, אם בנוסף לשחרור מפרמיות בתקופת אובדן כושר העבודה, רכש באבאג'ני גם כיסוי לפיצויים, ישבה השופטת נורית רביב.

בהצעת הביטוח עליה חתם באבאג'ני, מזכירה השופטת, נתבקש כיסוי של שחרור מפרמיות בלבד. אין בהצעה כל אזכור לביטוח בריאות.

בטופס ההצעה, בעמודה העוסקת בכיסוי לפיצויים, לא מולא כל פרט מהנתונים הנדרשים למילוי בעת רכישת כסוי לפיצויים. אפילו סכום הפיצוי החודשי המבוקש לא מולא.

בפוליסה לא צוין גם גובה הפיצויים שיש לשלמם במקרה של אובדן כושר עבודה.

ומוסיפה השופטת, כי אפילו גובה הפרמיה הכוללת ששילם באבאג'ני לשמשון מראה בבירור כי הוא לא שילם דבר עבור כיסוי לפיצויים.

לעניין אחרון זה, הציגה שמשון פוליסת ביטוח של באבאג'ני בחברת ביטוח אחרת, חברת אריה. בפוליסת הביטוח שהיתה לבאבאג'ני בחברת אריה שילם באבאג'ני תמורת שחרור מפרמיות סכום דומה לזה ששולם בשמשון עבור ביטוח הבריאות. מכאן כי ביטוח הבריאות בשמשון, על אף האמור בנספח, כלל שחרור מפרמיות בלבד ולא כלל כיסוי לפיצויים חודשיים.

הפסיקה והחוק, מודה השופטת, "מכבידים ידם על חברות הביטוח כשמולם ניצב המבוטח. אבל לא מצאתי שום מקרה שבו בית המשפט מצא להתעלם מהצעת הביטוח, בבואו לפרש את הפוליסה. להיפך. ההצעה היא נקודת המוצא כשבאים לבחון את טיבם והיקפם של גבולות האחריות שהמבטח קבע לעצמו בפוליסה... כשאין הצעה בוחנים את הפוליסה "כפי שהיא" אבל כשיש הצעה בוחנים את הפוליסה לאור ההצעה. כאן נשמר העיקרון החוזי של הצעה, קיבול וגמירות דעת".

בעניינו פוסקת השופטת, יש הצעה בכתב. בהצעה התבקש כיסוי של שחרור מתשלום פרמיות. לא התבקש כיסוי של פיצויים. הפוליסה שהופקה סיפקה בדיוק את מה שהתבקש על פי ההצעה- שחרור משלום פרמיות ואפס פיצוי חודשי ובאבאג'ני שילם רק עבור מה שהתבקש בהצעה וסופק לו למעשה.

במילים אחרות, גם אם קיים פער בין ההצעה לפוליסה, בשל הנספח, הרי שההצעה ממילא גוברת.

בסופו של יום, אם כן, דחתה השופטת את תביעתו של באבאג'ני לתשלום פיצויים.

מסמך 386