דחייה שניה של תביעה לביטוח סיעודי 

 במאי 2002

שה. 2002-4298

לכבוד,
ממונים על פניות הציבור בחברות הביטוח

הנדון: פירוט מלוא הנימוקים לדחיית תביעה לתשלום תגמולי ביטוח

1. ליחידה לפניות הציבור הגיעה תלונתה של מבוטחת בביטוח סיעודי קבוצתי, אשר לא נדרשה למלא הצהרת בריאות במועד הצטרפותה לביטוח.

המבוטחת הגישה לחברת הביטוח תביעה לקבלת תגמולי ביטוח (להלן "התביעה הראשונה"), אשר נדחתה בטענה כי מצבה אינו עונה על תנאי הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח הקבועים בפוליסה. במכתב הדחייה הודיעה חברת הביטוח כי לא ערכה בדיקת זכאות מלאה וכי אין באמור במכתבה כדי לפגוע בטענותיה או משום הכרה באחריות מצידה.

2. כעבור למעלה משנה ממועד הגשת התביעה הראשונה, הגישה המבוטחת תביעה נוספת (להלן "התביעה השניה"). במקרה זה הודיעה חברת הביטוח למבוטחת כי תביעתה נדחתה בשל העובדה שעוד טרם הצטרפותה לביטוח היא היתה זכאית לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, ועל כן חלים עליה החריגים הקבועים לחבותה על פי הפוליסה.

3. ביום 9.12.98 ניתנה על ידי היחידה לפניות הציבור הכרעה עקרונית בנושא חובת המבטחת להודיע למבוטח את עמדתה בנושא תביעתו. על פי הכרעה זו, על המבטחת לפרט בפני התובע את כל נימוקי הדחיה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן - לא תוכל להעלות נימוקים נוספים לדחייה במועד מאוחר יותר.

4. על פי ההכרעה העקרונית הנ"ל, חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה. במקרה זה, כבר במועד ברור התביעה הראשונה יכלה חברת הביטוח לברר מה היה מצבה הרפואי של המבוטחת קודם הצטרפותה לביטוח.

דברים אלו מקבלים משנה תוקף לאור העובדה שכאמור, מדובר בביטוח קבוצתי, שבו המבוטח לא נדרש למלא הצהרת בריאות כלשהי במועד הצטרפותו אליו והחיתום הרפואי על ידי חברת הביטוח - נעשה, במסגרת המדיניות שקבעה חברת הביטוח לעניין זה, רק לאחר הגשת תביעה.

5. זאת ועוד, ככל הנוגע לזכאות לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי, המדובר בחתך אוכלוסיה מסוים שגילו 60 ומעלה. המבוטחת צורפה לביטוח בהיותה כבת 82, כאשר, חברת הביטוח נמנעה כאמור, משיקוליה היא, באותו מועד מלברר את שאלת זכאותה לגימלת סיעוד. היחידה לפניות הציבור הביעה את עמדתה בהכרעה זו, כי לפחות לגבי חתך האוכלוסיה האמור, ניתן היה לברר שאלה זו בצורה פשוטה וברורה על ידי הצגת שאלה בעניין זה למבוטח. על ידי כך היה נמנעת חברת הביטוח מראש מלבטח אוכלוסיה זו, ולטעת בה את האמונה המוטעית כי הם מבוטחים, בעוד חריגי הפוליסה חלים עליהם כבר ביום קשירת עיסקת הביטוח.

6. יצויין, כי היחידה לפניות הציבור דחתה את טענת חברת הביטוח כי בהוסיפה למכתביה את המלים שאין אלה מלוא טענותיה וכי היא שומרת לעצמה את הזכות להוסיף טענות - היא הותירה לכאורה בידיה, את הזכות להוסיף טענות נוספות בעתיד. זאת, משום שנקבע בהכרעה העקרונית כי עליה למסור את מלוא הנימוקים והעילות לדחיית תביעה. על כן קבענו כי טכניקה משפטית זו הינה בניגוד לחובותיה של חברת הביטוח, בניגוד להכרעה העקרונית והיא מהווה נסיון לעקיפתה.

7. לאור האמור לעיל, התלונה הוכרעה כמוצדקת וניתנה הוראה לחברת הביטוח לשלם למבוטחת את תגמולי הביטוח להם היא זכאית על פי פוליסת הביטוח בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין.


בכבוד רב,

ליאורה הירשהורן, עו"ד
היחידה לפניות הציבור

העתק:

מר אייל בן-שלוש - ממלא מקום הממונה על שוק ההון ביטוח וחסכון, משרד האוצר
עו"ד רחל רטוביץ - סגנית בכירה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, משרד האוצר