סל הבריאות והביטוח הפרטי 

בגיל שנה וחמישה חודשים לקה אריאל ישר במחלת סרטן נדירה.

כל טיפולי הכימותרפיה שעבר התינוק בארץ לא הועילו. הרופאים בבית החולים דנה הגיעו למסקנה כי אין ביכולתם לטפל במחלה הנדירה. הם המליצו על ביצוע ניתוח דחוף בקנדה.

ניתוח כזה נכלל בסל הבריאות. ההורים פנו לקופת החולים המאוחדת, בה היו חברים, על מנת שזו תאשר את עלותו.

קבלת האישור מטעם קופת החולים התמהמה. כדי לא לבזבז זמן יקר, פנו ההורים לחברת הביטוח דולב. בחברה זו היה למשפחה ביטוח בריאות פרטי. דולב אישרה מיד את התחייבותה לכסות את הוצאות הניתוח והאשפוז.

על סמך טופס ההתחייבות של דולב, התקבל התינוק לניתוח בבית החולים הקנדי.

למרבה הצער, גם הניתוח בקנדה לא הועיל והתינוק נפטר.

לימים, התקבל האישור מטעם קופת החולים המאוחדת, שהכיר בחובתה לשאת בעלות הניתוח בחו"ל.

על סמך אישור זה, תבעו ההורים כי קופת החולים תשלם להם את עלות הניתוח. ההורים ביקשו להשיב לדולב את הסכומים שיתקבלו מקופת החולים, כדי להשיב את סכום הביטוח שבפוליסה לקדמותו.

קופת החולים סירבה להשיב את הכספים ששילמה דולב.

את סירובה זה השתיתה קופת החולים על הוראת סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, הקובע כי:-


"קופת חולים או נותן שירותים, שנתנו שירותי בריאות למי שחלה או למי שנפגע ממזיק זכאים להיפרע את הטבת הנזק מהמזיק או ממבטחו או מכל אדם אחר, בשל חבותם לפי כל דין או לפי כל חוזה ביטוח, בסכום ההוצאות אשר הוציאו בפועל למתן שירותי הבריאות למי שנפגע או חלה כאמור".

מסעיף זה ביקשה קופת החולים ללמוד כי היא פטורה מתשלום, כל אימת שקיים ביטוח נוסף כלשהו, הנושא בנטל.

המחלוקת בין הצדדים התגלגלה והגיעה לבית הדין האזורי לעבודה בתל-אביב.

המקרה אליו מתייחס סעיף 22 לחוק הבריאות, מבהירה השופטת עליה פוגל, הוא מקרה בו אדם גורם נזק למבוטח בקופת החולים.

סעיף זה ממשיך את הרעיון הגלום בסעיף 77 לפקודת הנזיקין וקובע כי קופת החולים שנתנה שירותי בריאות לנפגע, יכולה לחזור אל המזיק או אל מבטחו של המזיק בביטוח אחריות. זהו עקרון הטבת הנזק.

במקרה זה, מוסיפה השופטת, מחלת התינוק לא נגרמה כתוצאה מפעולה של מזיק. ודאי וודאי שדולב אינה בגדר מזיק. לכן, קופת החולים אינה יכולה להיטיב את נזקה מדולב.

לדעת השופטת, פרשנותה של קופת החולים תביא לכך שאדם אשר מצבו הכלכלי מאפשר רכישת ביטוחי חיים, תאונות, מחלות ונכות, לא יהיה זכאי למימון שירותי הבריאות. פרשנות כזאת, פוגעת בעקרון השוויון, לפיו כל אדם זכאי לשירותי רפואה בלי קשר למצבו הכלכלי.

פרשנות כזאת נוגדת את מטרתו ותכליתו של חוק הבריאות. היא גם מביאה לתוצאה שאינה צודקת.

ברור כי אם לא היה להורים ביטוח פרטי ישיר, אשר הביא למימון מהיר של הטיפולים, הייתה קופת החולים נושאת בעלות הטיפול.

על פי פרשנותה של השופטת, אם כןקיומו של ביטוח חיים, או ביטוח תאונות, מחלות ונכות, אינו מסיר מקופת החולים את החובה לממן את הטיפול בחו"ל.

לדידה, זו הפרשנות המתיישבת עם מטרתו הסוציאלית של החוק, החוסה בצל חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, והמחייב את קופות החולים לתת שירותי בריאות באופן שוויוני וצודק.

אכן, הזכות לקבלת שירותי בריאות היא זכות יסוד, אשר ניתן לפגוע בה רק בכפוף להוראה מפורשת וחד משמעית בדבר החקיקה. אלא שבחוק הבריאות לא מצאה השופטת קביעה מפורשת וחד משמעית הפוטרת את קופת החולים מתשלום במקרה בו קיים ביטוח נוסף.

לאור כל זאת, פוסקת השופטת, על קופת החולים לשלם להורים את עלות הטיפול בחו"ל.
מסמך 274