סוגיות בחיתום וטיפול בתביעות ביטוחי בריאות

נערך בידי: חביבה קליר, עו"ד

הננו מתכבדים להביא בפניכם הרצאה שניתנה על ידי עו"ד חביבה קליר בפורום סוכני ביטוח, בהשתלמות על ביטוחי בריאות שנערכה בלשכת סוכני הביטוח, ביום 6 ביוני 2000:

כיסוי למחלות קשות

בפסיקה התעוררה השאלה מה דינה של מחלה קשה שלא פורטה בפוליסה לביטוח מחלות קשות, אך היא חמורה וקשה לא פחות ואולי אף יותר מרשימת המחלות המפורטות בפוליסה במפורש.

בנימין מלר בוטח בחברת שמשון בפוליסת ביטוח בה פורטו שש מחלות מסוימות. מלר לקה במחלה נוירולוגית נדירה וקשה. שמשון סירבה לשלם את תגמולי הביטוח בטענה כי המחלה אינה מופיעה ברשימת המחלות המסוימות שבפוליסה.

שופט בית משפט השלום בתל אביב קבע כי פוליסת הביטוח הסטנדרטית הרווחת בשוק והמבטחת מחלות קשות המפורטות בה במפורש, מורחבת לכסות גם מחלות שאינן רשומות בה במפורש. השופט למד זאת מהעובדה שמחלת האיידס נרשמה בפוליסה כחריג מפורש למחלת הסרטן.

לדעת השופט אזר החריג של מחלת האידס מופיע בפוליסה במפורש כי "ידוע כי חברות הביטוח משתדלות להימנע מלפצות על מקרים אשר באים על המבוטח באשמתו באופן משמעותי. כיום ההדבקות ממחלת האיידס היא בעיקר על ידי קיום יחסי מין לא בטוחים".

ערעור על פסק דינו של השפט אזר הוגש לבית המשפט המחוזי בתל אביב.

השופט אריה אבן ארי, הסתייג מדבריו של השופט אזר לגבי אשמת חולי האיידס. אנשים מצאו עצמם חולים במחלת האיידס, כתוצאה מעירוי דם נגוע. גם רופאים ואנשי מעבדה אשר טיפלו במנות דם נגועות, חלו באיידס. הדבר מעיד כי אין כל אפשרות להטביע חותם של אשמה על כל חולי האיידס.

השופט בר-אופיר, קובע כי אין כל בסיס לפרשנותו של השופט אזר לפיה הפוליסה נועדה להבטיח פיצוי לכל מחלה קשה מאד, כל עוד לא הוצאה במפורש מגדר הכיסוי:

"אין נקודת אחיזה לפרשנות המרחיבה של הפוליסה, ואין לדעתי בסיס לקביעה כי היא נועדה להבטיח פיצוי לכל מחלה קשה מאד, כל עוד אותה מחלה לא הוצאה במפורש מגדר הכיסוי.

פרשנות זו עומדת בניגוד גמור ללשונה הברורה של הפוליסה, אשר קובעת כמה סוגים של מחלות מוגדרות שרק הם באים בגידרה של הפוליסה ונכנסים לתחום האחריות של המערערת. לפרשנות המרחיבה של בית משפט קמא אין יסוד בלשון הפוליסה ואף לא בהגיון הדברים העומד מאחורי ההתקשרות הביטוחית. לפי פרשנות זו יוצא, כי המבטח ימצא תמיד במצב של עירפול ביטוחי, ולא יידע אל נכון אם מחלה מסוימת, חמורה ככל שתהיה, באה בתחום אחריותו. לפי שיטה פרשנית זו, ידיעתו תבוא תמיד בדיעבד, כאשר יידרש לשלם תגמולי ביטוח והעניין יובא לבית המשפט".

לפיכך מחלה קשה ככל שתהיה, כל עוד אינה מפורטת בפוליסה, אינה מכוסה.

השופט אבן ארי הצטרף והוסיף בענין זה כי "השופט אזר פירש את הפוליסה הנדונה כפוליסת כל הסיכונים. בכך קרא לתוכה את מה שאיננו כתוב בה. בפועל מדובר בפוליסה המבטחת סיכונים ספציפיים המפורטים בה... פרשנות מסוג זה (כפרשנותו של השופט אזר - ח.ק.) שומטת את הבסיס הכלכלי מתחת לכל ענף הביטוח בהטילו על חברות הביטוח אחריות לסיכונים אשר הן כלל לא העלו על דעתן לבטח".

בסופו של דיון, קיבלו כל שלושת שופטי ההרכב את ערעורה של שמשון ואת טענתה כי הפוליסה מכסה רק את המחלות המפורטות בה באופן מפורש.

מחלות קודמות לעשיית הביטוח

כלל יסוד בדיני הביטוח הוא כי הביטוח צופה פני עתיד.

בענין זה קובע סעיף 16(א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א -1981 כי:-

"חוזה ביטוח לכיסוי של סיכון שבעת כריתת החוזה כבר חלף או למקרה ביטוח שבאותה עת כבר קרה - בטל".

כאשר מקרה הבטוח כולו (כמו לדוגמא, הצורך בניתוח ) כבר היה קיים לפני תחילת הבטוח, ניתן להאחז בסעיף 16 ולדחות בקשה של המבוטח לאשר ביטוח, שכן הצורך בו התעורר עוד קודם לתחילת הבטוח.

אך מה קורה כשמדובר באדם שלמשל לקה בלבו, אך הצורך לבצע השתלת לב, התעורר רק לאחר תחילת הבטוח.

על מנת שלא תימצא חברת הביטוח במצב בו ביטחה אדם כנגד מחלה, שתסמיניה כבר קיננו בו עובר לעשיית הביטוח, מכילות פוליסות ביטוח הבריאות בארץ, כדבר שבשיגרה, חריג המתייחס למצב בריאות הקודם לביטוח, אשר לשונו בדרך כלל:-

נוסח זה מופיע בפוליסת "רב ניתוח מורחב" של חברת הביטוח אליהו (ראה: "ביטוחי בריאות בישראל", לשכת סוכני הביטוח, 1997, בעמ' 58 ) אולם הוא מופיע בלשון זהה כמעט גם בפוליסות ביטוח של חברות אחרות.

חריג זה מעורר מספר ספקות ושאלות משפטיות בדבר עצם תקפותו.

שאלות וספקות אלה נובעים מהוראת "חובת הגילוי" שבסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981.

סעיף 6 לחוק, שכותרתו "חובת גילוי", קובע כדלקמן:-

חובת הגילוי היזומה

בשעתו, התעוררו חילוקי דעות בין השופטים, בנוגע לפרשנותו של סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח.

נשיא בית המשפט המחוזי בתל-אביב דאז, השופט ד"ר אליהו וינוגרד, היה בדעה כי חובת הגילוי המוטלת על המבוטח מצומצמת רק למסגרת השאלות המוצגות בפני המבוטח על ידי חברת הביטוח, וכי סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח אינו חורג ממסגרת זו (ע"א 855/86 מוריה נ' איסחרוב, פ"ד מב(2) 201).

לעומתו, סבר נשיא בית המשפט המחוזי בירושלים, השופט ורדימוס זילר, כי סעיף 6(ג) לחוק מטיל על המבוטח חובת גילוי נוספת, היא חובת הגילוי היזומה (ע"א 154/91 אזולאי נ' הדר חברה לביטוח בע"מ, דינים מחוזי, כרך כח (7), עמ' 566).

ישנם עניינים מהותיים, קבע השופט זיילר, המצויים מטבע הדברים בידיעתו הבלעדית של המבוטח, כמו מחלה שלקה בה המבוטח בעבר, או המקננת בו בהווה. עניינים אלה-לגרסתו של השופט זיילר - על המבוטח לגלות מיוזמתו ולמבטחו אף אם לא נשאל על כך. מי שאינו עושה כן, אשם לא רק בהפרת חובת הגילוי, אלא בהסתרת עניין מהותי במרמה (במסגרת סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח).

בסופה של מחלוקת, הכריע בית המשפט העליון לטובת גישתו של הנשיא זילר (ע"א 282/89 רוטנברג נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מו(2) 339 ) בית המשפט העליון קבע כי:-

"חובת הגילוי אינה מצטמצמת במענה לשאלות שבהצעת הביטוח והיא מחייבת לא פעם נקיטת יוזמה מצד המבוטח לקום ולחשוף בפני המבטח הפוטנציאלי נתונים שהם חיוניים כדי שהמבטח יוכל לשקול האם ובאילו תנאים יהא הוא מוכן לבטח את המבוטח הפוטנציאלי הניצב בפניו".

יחד עם זאת, בפסק דין מאוחר יותר, בעניינו של הלמן (ע"א 1809/95 הלמן נ' לה נסיונאל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ(3) 77), צמצם בית המשפט העליון כמעט לאפס את יכולתה של חברת הביטוח להתבסס על חובת הגילוי היזומה וקבע כי למרות שהיא קיימת, הרי יהא זה כמעט בלתי אפשרי להוכיחה.

סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח, קבע השופט טירקל בעניין הלמן, נותן "ביטוי לכוונתו הברורה של המחוקק להצר את האפשרויות של המבטח להשתחרר מחובתו לשלם את תגמולי הביטוח על יסוד טענת אי - גילוי מצד המבוטח".

כאמור, ועל מנת שחברת הביטוח תוכל להסתמך על סעיף 6(ג) לחוק, עליה להוכיח כוונת מרמה מצד המבוטח.

כוונת מרמה ולא כוונה סתם

כך נקבע בעניינו של יוסף גיל, אשר רכש בחברת הביטוח הכשרת הישוב פוליסה לביטוח מחלות.

כאשר התגלתה אצל גיל מחלת הסרטן, דחתה הכשרת הישוב את התביעה בטענה כי גיל הפר את חובת הגילוי כלפיה בעת עשיית הביטוח.

במשפט שהתנהל בעניין זה בפני השופטת הילה גרסטל בבית משפט השלום בתל-אביב (ת.א. 28004/91 גיל נ' בידרמן חברה לביטוח בע"מ), התברר כי אכן גיל הסתיר מחברת הביטוח תאונת דרכים שעבר, כאבי גב, ניתוח פוליפים, רמת סוכר גבוהה בדם ומחלת ריאה.

ואולם, השופטת גרסטל קבעה כי לכל אלה אין קשר למחלת הסרטן.

לשיטתה של השופטת גרסטל, בסוגיה זו של הפרת חובת הגילוי, יש רלוונטיות רק לתשובות שאינן מלאות וכנות אשר ניתנו לשאלות בעניינים מהותיים בלבד. על בית המשפט להיכנס לנעלי המבטח הסביר ולהחליט, לפי נסיבות המקרה והבנתו, אם בשאלה ספציפית נתקיימה דרישת המהותיות אם לאו. נטל ההוכחה במקרה כזה מוטל על כתפי המבטחת.

במקרה זה קבעה השופטת כי בדיקת העובדות אותן החסיר גיל בתשובותיו להכשרת הישוב, מעלה כי אין מדובר בעניינים מהותיים. העובדות החסרות מתייחסות לעברו הרחוק, אין בהן שום דבר דרמטי, חריג או בעייתי, אשר היה משנה את נכונותו של מבטח סביר להתקשר עם גיל בחוזה ביטוח.

זאת ועוד, הוסיפה השופטת וקבעה, אין קשר בין המצבים הרפואיים שקדמו לעשיית הביטוח לבין מחלת הסרטן שנתגלתה אצל גיל לאחר מכן.

מבחינה משפטית, לפיכך, ההגנה היחידה שעומדת בפני חברת הביטוח היא להוכיח שגיל פעל כלפיה בכוונת מרמה.

בענין זה קבעה השופטת:-

"אין לי כל ספק שכל שעשה גיל בעת מילוי ההצהרות לביטוח, עשה בתום לב וללא כל כוונת מרמה. בעת שמילא את הצהרות הבריאות חש גיל את עצמו כאיש בריא. גיל ידע כי הינו אלרגי ואלרגיה זו מתבטאת בהתקפי קוצר נשימה; מכאן ועד תחושה שהינו אדם חולה - הדרך ארוכה.

מדובר בגבר בשנות הארבעים לחייו, אשר עבד, תפקד והחזיק משפחה ענפה".

כדי להוכיח כוונת מרמה מוטלת על חברת הביטוח החובה להוכיח כי המבוטח הסתיר עובדות תוך שהוא יודע על מהותיות הענין ובכוונה. אין המדובר בכוונה סתם, הדגישה השופטת גרסטל, אלא בכוונת מרמה, ותנאים אלה לא התקיימו במקרה של גיל.

הכשרת הישוב ערערה על תוצאת פסק הדין, ובית המשפט המחוזי בתל-אביב (ע"א 1083/92 הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גיל) קיבל את ערעורה וקבע כי למרות שהעובדות אשר הועלמו לא השפיעו על קרות מקרה הביטוח (מחלת הסרטן), הפר גיל את חובת הגילוי בכך שלא ענה תשובות מלאות וכנות (בהתאם לסעיף 6(א) לחוק). לפיכך, פטר בית משפט המחוזי את הכשרת הישוב מתשלום תגמולי הביטוח.

העניין הובא להכרעתו של בית המשפט העליון (ע"א 897/95 גיל נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ).

בהרכב של השופטים תאודור אור, טובה שטרסברג כהן ודורית בייניש, אישר בית המשפט העליון את קביעתה של השופטת גרסטל לפיה, ההגנה היחידה שנותרה בידי חברת הביטוח במקרה זה היתה ההגנה המתבססת על כוונת מרמה מצד המבוטח וכי כוונת מרמה כזו לא הוכחה.

מדיניות בתי המשפט שלא למצוא בנקל כי המבוטח הפר את חובת הגילוי היזומה הקבועה בסעיף 6(ג) לחוק, באה לידי ביטוי בפסק הדין שניתן ממש לאחרונה על ידי בית המשפט המחוזי בחיפה (ע"א 4225/99 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' ברוך זיו ניתן ביום 1.5.00).

ברוך זיו, היה חבר בקופת החולים מכבי. עקב מחלת לב וסכרת, עבר זיו בחודש יולי 1995 צנתור שבוצע בישראל. כחודשיים לאחר מכן, רצה לצאת לחופשה בחו"ל וביקש לצורך כך לרכוש פוליסה לביטוח רפואי שהוצעה על ידי הקופה בשיתוף עם חברת הפניקס (פוליסה מסוג "דרכונית מכבי").

לצורך הוצאת הפוליסה, התבקש זיו לחתום על הצהרה לפיה:-

"לא ידוע לי על סיבה וצורך באשפוז, בדיקה רפואית או טיפול שלי בעת שהותי בחו"ל".

בפוליסה הוגדר "מקרה הביטוח" כ"תאונה שארעה למבוטח או מחלה שחלה בה במשך תקופת הביטוח, למעט מחלה שבשלה היה המבוטח בטיפול או בהשגחה בעת צאתו לחו"ל או במשך 6 החודשים שקדמו לצאתו".

כן צוין בפוליסה כי:- "המבטח לא ישלם בגין תביעות הנובעות או הקשורות ב... מחלה או מום שממנה סבל המבוטח קודם צאתו לחו"ל אולם החמרה של מצב בריאותו של המבוטח כתוצאה ממחלה או מום כזה מכוסה במסגרת פוליסה זו". "החמרה" הוגדרה בפוליסה כ"שינוי פתאומי ובלתי צפוי של מחלה קיימת שהטיפול בה היה הכרחי בחו"ל כטיפול חירום".

בעת שהותו בחו"ל, נזקק זיו לצינתור נוסף, אשר בוצע שם. הפניקס סירבה לכסות את הוצאותיו הרפואיות של גיל בחו"ל במסגרת הפוליסה, בטענה כי הטיפול לו נזקק זיו בחו"ל נובע ממחלתו בגינה היה מטופל בתקופת ששת החודשים שקדמו לצאתו לחו"ל.

לטענת הפניקס היה על זיו לגלות לה על מחלת הלב והסכרת וכן על הצנתור שעבר כחודשיים לפני הוצאת הפוליסה. משלא עשה כן, והסתיר ממנה את מצב בריאותו, פטורה המבטחת מכל חבות שהיא על פי הפוליסה.

השופט שמואל ברלינר דחה את טענת הפניקס וקבע כי מאחר והמבטחת לא שאלה את זיו כל שאלה לענין מחלות קודמות או טיפולים רפואיים קודמים, והסתפקה אך ורק בהצהרה כי לא ידוע לו על סיבה וצורך באשפוז, בדיקה רפואית או טיפול בעת שהותו בחו"ל, הרי שרק אם היה מוכח כי זיו פעל בכוונת מרמה, יכולה היתה הפניקס להיות מופטרת מחבות. לפיכך, מאחר ולא הוכחה כוונת מרמה, חוייבה הפניקס לשאת בכל ההוצאות הרפואיות שנגרמו לזיו בעת שהותו בחו"ל.

חובת הגילוי בתשובות לשאלות שבכתב

לאור צמצומה של חובת הגילוי היזומה, נותרה למעשה לזכות חברת הביטוח חובת הגילוי בתשובות לשאלות שבכתב הקבועה בסעיפים 6(א) ו6-(ב) לחוק חוזה הביטוח.

ואולם, למקרא סעיפים אלה, נגלה שגם חובת גילוי זו אינה קלה כלל ועיקר לחברת הביטוח. חובת גילוי זו אינה מוטלת מאליה (באופן אוטומטי) על המבוטח. כדי להפיח בה חיים, על חברת הביטוח להוכיח קיומם של מספר תנאים מצטברים:-

חשיבות התנאים הדרושים להקמת חובת הגילוי

ממבנה סעיפים 6(א) ו6-(ב) לחוק חוזה הביטוח עולה כי רק קיומם הדווקני של ארבעת התנאים המצטברים שפורטו לעיל מחייב את המבוטח לענות תשובות "מלאות וכנות".

יתירה מזו, סעיף 39(ב) לחוק קובע מפורשות כי הוראות סעיף 6 הינן קוגנטיות (כופות). לא ניתן להתנות עליהן אלא לטובת המבוטח או המוטב.

במלים אחרות, לפי סעיף 39(ב), רשאית חברת הביטוח לוותר על חובת הגילוי. היא רשאית להקל עם המבוטח בדרישות המוטלות עליו לאחר שהיא מצדה מקיימת אחר כל התנאים להקמתה של חובת הגילוי. ואולם, חברת הביטוח אינה רשאית להקל על עצמה בקיום דרישות מצטברות אלה.

יחד עם זאת, למרות שמדובר בדרישות חמורות, אותן מטיל החוק על חברות הביטוח, הרי שבמספר לא מבוטל של מקרים, תצליח המבטחת להוכיח את עמדתה כי יש לשלול ממבוטח שהפר את חובת הגילוי את זכאותו לתגמולי הביטוח, ואדגים:-

מבוטח שהסתיר שיעול ממאיר

אלכסנדר רוזנברג נפטר ממחלה ממארת בריאות. חצי שנה לפני מותו תקף אותו שיעול מציק. הוא הופנה לביצוע צילומי רנטגן בחזה ומשם לבדיקות .T.C. ביום קבלת התוצאות נשלח רוזנברג לאשפוז בבית החולים וולפסון.

בגלל שביתה בבית החולים לא יצא האשפוז אל הפועל באותו היום. משנדחה האשפוז והתפנה יומו, שם רוזנברג את פעמיו מבית החולים אל סוכן ביטוח של חברת הסנה ורכש אצלו פוליסת ביטוח חיים. בהצעת הביטוח הצהיר רוזנברג כי לא אושפז ולא היה אף פעם בטיפול בבית חולים. הוא הוסיף ורשם כי לאחרונה נבדק על ידי רופא "עקב התקררות".

עם מותו של רוזנברג, פנו יורשיו לחברת הסנה בדרישה לממש את פוליסת הביטוח. הסנה סירבה בטענה כי הפוליסה הוצאה על יסוד הצהרות כוזבות ועל כן היא פטורה מתשלום.

העניין הובא להכרעת בית המשפט המחוזי בתל-אביב, (בע"א 122/90 הסנה חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוח רוזנברג אלכסנדר) שקבע כי הוראת אשפוז כמוה כאשפוז.

השופטת מרים פורת הצביעה על העובדה שבעת מתן התשובה, החזיק כבר המבוטח בידיו הוראה לאשפוז. לכן, תשובתו לפיה לא אושפז אינה ממלאת אחר חובת הגילוי. זו אינה רק תשובה מתחמקת, הוסיפה השופטת, אלא תשובה בלתי נכונה. הוא הדין בתשובת המבוטח המנוח בדבר בדיקתו עקב התקררות, ובלשון השופטת פורת:-

"גם מי שאינו מומחה וגם הדיוט יודע להעריך כי הוראה לבדיקת סריקה לאחר צילום רנטגן אינו הליך מקובל בשיעול. והוראת אשפוז בו ביום עם קבלת תוצאות הסריקה, אינו הליך של טיפול שגרתי בשיעול".

בית המשפט הצדיק לפיכך את עמדתה של המבטחת - חברת הסנה - ושיחרר אותה מתשלום תגמולי הביטוח ליורשים.

מבוטח שהסתיר יתר לחץ דם

יצחק לרנר עבר התקף לב. עם יציאתו מבית החולים דרש לרנר לממש את פוליסת הביטוח למקרי חירום רפואיים שבבעלותו, אלא שחברת הביטוח שמשון דחתה את תביעתו בטענה של הפרת חובת הגילוי.

לרנר לא הכחיש כי אכן סבל ממחלות שונות, וביניהן יתר לחץ דם - מחלות אותן לא גילה לשמשון בעת עשיית הביטוח. אולם, לגירסתו האחריות לכך רובצת על סוכן הביטוח. זה - כך לגירסת לרנר - לא דקדק במילוי הצהרת הבריאות ולא הבהיר לו את חשיבותה והשפעתה של הצהרה זו.

השופטת יהודית שיצר מבית משפט השלום בבת-ים (ת.א. 77268/95 לרנר נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ) קבעה כי היבט חשוב ומשמעותי של חובת האמון המוטלת על המבוטח והסוכן, הוא חובתם לוודא כי כל התנאים המוקדמים לחבות המבטח ידועים למבוטח. לזה האחרון, בהיותו הדיוט בעסקי ביטוח יש ציפיה לגיטימית שהסוכן, בעל המקצוע, ידע להדריכו ולייצגו. היות ולסוכן הביטוח ולמבטח המומחיות בדבר המידע הנדרש למבטח על מנת להחליט אם להתקשר עם המבוטח הפוטנציאלי בחוזה הביטוח, הרי שעל המבטח לשאת בסיכון של אי הצגת שאלה למבוטח או הצגתה באור בלתי מדוייק.

אלא, שבמקרה הנדון, קיבלה השופטת כאמינה את עדות הסוכן לפיה הקריא ללרנר את כל השאלות המצויות בהצהרת הבריאות והבהיר לו את משמעות חתימתו עליה.

מתוך החומר הרפואי עלה כי לרנר נבדק אצל רופא עשרה ימים בלבד לפני עשיית הביטוח וכי הרופא איתר אצלו לחץ דם גבוה והמליץ על טיפול תרופתי. לרנר לא ייחס משמעות לטיפול בלחץ הדם ולכן, אין לומר עליו - פסקה השופטת - כי זמם בכוונת מרמה להסתיר משמשון את דבר היותו סובל מיתר לחץ דם.

יחד עם זאת, קבעה השופטת כי יתר לחץ דם היא תופעה רפואית משמעותית ובעלת השלכות וכי כל אדם סביר ובר דעת, גם אם אין לו מומחיות בתחום הביטוח, מבין ויודע כי לחץ דם תקין הוא גורם חשוב לבריאות. במיוחד כאשר אדם מבטח עצמו בביטוח מיוחד למחלות קשות.

אין לשכוח גם כי את הבדיקה עבר לרנר עשרה ימים בלבד לפני עשיית הביטוח. לכן, לא ניתן היה לקבוע כי פעל בתום לב מוחלט. בענין זה קבעה השופטת:-

"על כן איני רואה מה עוד צריך היה לעשות כדי להביא את המבוטח לגלות את ממצאי בדיקת לחץ הדם שעבר עשרה ימים קודם לכן, או לפחות ליידע את סוכן הביטוח ולהתייעץ עמו בעניין".

השופטת קיבלה גם את עדותם של אנשי שמשון לפיה לא שמשון ולא מבטח סביר אחר היו מקבלים את לרנר לביטוח. גישה זו של המבטחת אכן סבירה ומקובלת, הבהירה השופטת. חברת ביטוח המתנהלת על בסיס עסקי ועל חישובים אקטואריים על פי שיקול סיכונים לא תקבל לביטוח בגין מחלות קשות אדם הנמצא בסיכון גבוה כמו לרנר. בכל מקרה, ביטוח כזה בודאי לא מתבצע בפוליסה סטנדרטית וכנגד פרמיות שגרתיות כפי ששילם לרנר.

לפיכך, בסופו של דיון, פטרה השופטת שיצר את שמשון מלשלם ללרנר את תגמולי הביטוח.

מבוטח שהסתיר מחלה תורשתית נדירה

שמאי ביטוח ימי, סילביו במאיור, חלה במחלה תורשתית שהכתה קשות בבני משפחה קרובים אחרים שלו. במאיור פנה לחברת הביטוח שמשון בדרישה למימוש פוליסת ביטוח לאובדן כושר עבודה מוחלט.

בין הצדדים התעוררו חילוקי דעות בשאלה אם במאיור עמד בחובת הגילוי כלפי שמשון כאשר באחת משתי הצעות הביטוח שהוגשו לשמשון נמנע במאיור מלגלות את העובדה שאביו נפטר כתוצאה מהמחלה ואחותו היחידה אף היא חלתה במחלה זו.

חילוקי הדעות הועברו בתחילה להכרעת שופטת בית משפט השלום בהרצליה, מיכל שריר. השופטת שריר בחנה ביסודיות את הסבריו של במאיור בנקודה זו. הרופאים מסרו לבמאיור - הדגישה השופטת - כי קיים סיכון של 50 אחוז כי יחלה במחלה התורשתית. מאחר ואחותו כבר חלתה במחלה התורשתית, רשאי היה במאיור - כך לגירסת השופטת - להסיר דאגה מלבו שהרי אחותו מיצתה כבר את הסיכון. לפיכך, ולשיטת השופטת שריר, במאיור נותר רק עם הסיכוי שלא לחלות במחלה התורשתית ולכן לא גילה לחברת הביטוח את החשש למחלה שמבחינתו הוסר שעה שאחותו חלתה בה.

חברת שמשון סירבה להשלים עם תורת ההסתברות החדשה פרי יצירתה של השופטת שריר, והגישה ערעור לבית המשפט המחוזי בתל-אביב.

השופט דוד בר-אופיר קבע בענין זה כי העלמת המידע הקשור במחלה התורשתית, העמידה את שמשון בפני חוסר מודעות לסיכונים הממשיים שהיא נוטלת על עצמה. כדי לפטור את חברת הביטוח מתשלום במקרה כזה, אין הכרח כי להעלמת המידע תתלווה כוונת מרמה מצד המבוטח. די בכך שמבטח סביר לא היה נוטל על עצמו את הסיכון הביטוחי.

לשיטתו של השופט, התשובה לשאלה כיצד היה נוהג "מבטח סביר" במקרה שכזה ניתנת על ידי בית המשפט. השופט היושב בדין קובע על פי אמות מידה אובייקטיביות שהוא מעצב, את מידת נכונותו של המבטח לכרות את החוזה. אמות מידה אלה אינן בהכרח אמות המידה של חברות הביטוח, אם כי אפשר שהתנהגותו של מבטח מסוים וכן חוות דעת של חתמים רפואיים ישמשו הדרכה לצורך קביעת הסבירות.

במקרה זה, קבע השופט, מבטח סביר לא היה מתקשר בפוליסת ביטוח לאובדן כושר עבודה גם בתמורה לפרמיה גבוהה, אם היה יודע על המחלה התורשתית אשר כבר פגעה בבני משפחה קרובים. במיוחד כאשר קיימים סיכויים גבוהים כי גם במאיור יחלה בה. על אחת כמה וכמה כאשר בעת ההתקשרות היה כבר במאיור במעקבים ובבדיקות לאיתור מוקדם של המחלה.

במאיור, נשאל שאלות מפורשות לענין מצבם הבריאותי של בני משפחתו. לאור הוראת סעיף 6(א) לחוק, קבעה ערכאת הערעור כי המבוטח הפר את חובת הגילוי, באשר התשובות שהשיב היו בלתי מלאות ובלתי כנות, ופטר את שמשון מכל חבות.

ניתוח החריג שבפוליסות הבריאות

על רקע הוראות החוק והפסיקה נשאלת השאלה אם אכן רשאית חברת הביטוח לקבוע בפוליסה (במיוחד כאשר לפי סעיף 2 לחוק חוזה הביטוח הפוליסה מהווה מסמך המאוחר למעשה של כריתת חוזה הביטוח) הוראות לפיהן הכסוי הביטוחי לא יחול על "תביעה הנובעת ו/או הקשורה במישרין או בעקיפין" למחלה שהיתה ידועה" למבוטח או לבני משפחתו או לרופאיו לפני מועד תחילת הביטוח".

לדעתי התשובה לכך היא בשלילה. למעשה בפסקת החריג פוטרת עצמה חברת הביטוח מקיומם של התנאים המקדמיים הנדרשים ממנה כדי להטיל על המבוטח את חובת הגילוי.

למה הדבר דומה?

לחברת ביטוח שתצרף את טופס הצהרת הבריאות לפוליסה (מבלי להציגה למבוטח בטרם כריתת החוזה) ותוסיף לפוליסה פסקה לפיה אם ידוע למבוטח על דבר קיומה של אחת מהמחלות הרשומות בהצהרת הבריאות אין תוקף לחוזה הביטוח. ברור שלפסקה כזו אין תוקף. היא עוקפת את ארבעת הדרישות המקדמיות המוטלות על חברת הביטוח הקבועות בסעיפים 6(א) ו6-(ב) לחוק.

ניתן להסתכל על העניין גם מכוון שונה - נניח שחברת הביטוח הייתה מציגה בפני המבוטח לאחר כריתת חוזה הביטוח שאלה בנוסח זה:-

"האם ידוע לך, או לבני משפחתך, או לרופאיך, מצב בריאות, תופעה, מחלה או תוצאות מחלה או תאונה או מום שמהן סבלת לפני מועד תחילת הביטוח ושמהן עלולה לנבוע במישרין או בעקיפין תביעה לתגמולי ביטוח?"

ברור ששאלה כזו היתה נפסלת, לא רק משום שהיא הוצגה למבוטח לאחר כריתת החוזה, אלא גם משום שמדובר ב"שאלה גורפת הכורכת ענינים שונים, ללא אבחנה ביניהם" בניגוד להוראת סעיף 6(ב) לחוק.

פסקת החריג המופיעה בפוליסת הבריאות היא למעשה הצגה בדרך אחרת של אותה שאלה גורפת.

לא זו אף זו - כיצד ניתן לבוא חשבון עם המבוטח ביחס לעובדות שבידיעת בני משפחתו או רופאיו. גם דרישה כזו חורגת, לדעתי מהוראות החוק.

לדעתי, פסקת החריג תוכל להיות תקפה רק בשלושה מצבים:-

אכן, בתי המשפט נמנעים מלקבוע במפורש כי המבוטח הפר את חובת הגילוי היזומה. קביעה שכזאת ניתנת רק במקרים נדירים, בהם ברור כי הפרת חובת הגילוי נעשתה בכוונת מרמה.

מנגד, נפסק כי גם במקרה בו לא הוכיחה חברת הביטוח כי המבוטח הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו מכוח החוק, יש ליתן לחריג תוקף ולפטור את חברת הביטוח מתשלום תגמולי ביטוח בגין החמרה של מצב בריאות, וזאת בהסתמך על החריג שהיה קבוע בפוליסה.

ומקרה שהיה כך היה:-

יהודית לבקוביץ עברה אירוע מוחי בעת שהותה בטיול בבלגיה. בתום אשפוז ממושך פנתה לבקוביץ אל חברת הביטוח אריה בדרישה כי זו תכסה את הוצאותיה הרפואיות. הדרישה הוגשה במסגרת פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל.

חברת אריה דחתה את הדרישה. לטענתה, הפרה לבקוביץ את חובת הגילוי כלפיה כאשר הסתירה תופעות רפואיות של יתר לחץ דם, סכרת וסיבוך גיל מהן סבלה בעבר. מכל מקום, הוסיפה אריה וטענה כי האירוע המוחי מהווה "החמרה של מצב בריאותו של המבוטח" וכי החמרה שכזאת מוחרגת באופן מפורש מהכיסוי הביטוחי.

המחלוקת בין הצדדים הועברה להכרעת השופטת שרה גדות בבית משפט השלום בתל-אביב (ת.א. 51716/93 לבקוביץ נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ).

מתוך עדויות המומחים הרפואיים מטעם שני הצדדים, עלה כי לבקוביץ סבלה בעבר ממחלות כרוניות. לפיכך, פסקה השופטת גדות כי הצהרת לבקוביץ בהצעת הביטוח כי לא ידוע לה על מחלות כרוניות כלשהן בעבר ובהווה אינה אמת ותשובתה אינה תשובה "מלאה וכנה" כדרישת סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח.

אולם, כדי לזכות בפטור מתשלום תגמולי הביטוח, הבהירה השופטת, חייבת אריה לשכנע שהתשובה שאינה "מלאה וכנה" ניתנה בכוונת מרמה. לחילופין, עליה לשכנע כי שום מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה הביטוח לו ידע את העובדות לאמתן. נטל השכנוע בעניין זה נופל על חברת אריה והיא לא עמדה בו, קבעה השופטת.

בעלה של לבקוביץ אשר חתם בשמה על הצהרת הבריאות, עשה כן מבלי לקרוא אותה ובנסיבות אלה לא ניתן לטעון כי היתה כוונת מרמה. באותו אופן, לא הביאה אריה כל ראיה לכך שמבטח סביר לא היה מבטח את לבקוביץ. משום כך, פסקה השופטת, לא הוכיחה אריה את העובדות שרק בהן יש כדי לשמש בסיס לפטור מתשלום תגמולי הביטוח, במסגרת חובת הגילוי.

השאלה שנותרה לפיכך לדיון היתה - האם האירוע המוחי מהווה החמרה של המחלות הכרוניות מהן סבלה לבקוביץ בעבר, או שמא מדובר באירוע המנותק מכל מחלה קודמת.

הפוליסה שהוצאה כללה חריג בזו הלשון:-

"המבטח לא ישלם בגין תביעות הנובעות או הקשורות ב:... מחלה או מום שממנה סבל המבוטח קודם צאתו לחו"ל ו/או החמרה של מצב בריאותו של המבוטח כתוצאה ממחלה או מום שכזה".

השופטת גדות קבעה בענין זה כי לשון החריג לפוליסה המוציאה מכלל הכיסוי החמרה של מצב בריאות, הינה רחבה. היא לא מתייחסת רק להחמרת "מחלה", אלא מוציאה מפורשות מגדר הכיסוי הביטוחי החמרה של "מצב בריאות" כתוצאה ממחלה או מום מהם סבל המבוטח קודם צאתו לחו"ל.

בענין ההוא הוכח כי גורמי הסיכון מהם סבלה לבקוביץ לפני נסיעתה לחו"ל, הם שהחמירו את מצב בריאותה והם שגרמו לאירוע המוחי. שכן, לפי עדות המומחה הרפואי מטעם לבקוביץ, גורמי הסיכון גרמו לטרשת עורקים וזו גרמה לשבץ. לפי השקפת המומחה הרפואי מטעם חברת אריה, כל הגורמים יחד הם שהיוו את הסיבה להופעת השבץ.

כך או כך, קבעה השופטת גדות, "מצב הבריאות" של לבקוביץ הוחמר כתוצאה מהמחלות הכרוניות מהן סבלה. כתוצאה מכך, הופטרה אריה מחבות.

לעניות דעתי, פסק דינו של בית משפט השלום בפרשת לבקוביץ, לא היה עומד במבחן הערעור. לדעתי, עיון בפסקת החריג, הן זו שנדונה שם והן זו הנדונה כאן, לאור הוראות החוק ומגמת הפסיקה, מעורר ספקות רבים לגבי תוקפה. לדעתי, מהווה החריג התנאה פסולה על הוראות חובת הגילוי שבחוק הביטוח.

הדרך בה חייב המבטח לדחות את תביעת המבוטח

כאשר חברת הביטוח מחליטה לדחות תביעה שהוגשה על ידי המבוטח, ונראה לה כי יש בידה להוכיח בפני בית המשפט כי המבוטח הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו מכוח סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, עליה לשגר למבוטח מכתב דחייה.

למבוטח נתונה הזכות לקבל פירוט מלא של הנימוקים לדחיית התביעה, ובכתב.

המפקחת על הביטוח הוציאה הנחיה בנקודה זו ואף הדגישה שחברת הביטוח אינה רשאית להסתמך על נימוק דחיה שונה מזה שנמסר למבוטח בעת דחיית תביעתו (ראה: הנחיית המפקחת על הביטוח מיום 16.11.98 לענין "חובת המבטחת להודיע למבוטח את עמדתה בנוגע לתביעתו").

בהנחיה זו, המחייבת את חברות הביטוח מכוח חוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א1981-, קובעת המפקחת על הביטוח, בין היתר, כי:-

"כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחיה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".

המפקחת על הביטוח מבהירה כי:-"ללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו".

חשיבות הדבר היא במיוחד לאור סעיף 23(א) לחוק חוזה הביטוח הקובע כי:-

"משנמסרו למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על המבטח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו".

בירור חבותו של המבטח הינו אם כן חיוב שהחוק מטיל על המבטח. לפיכך, אם המבטח לא מודיע למבוטח מה עלה בבירור החבות הרי שניתן לראות בכך הודאה כי התביעה שהגיש המבוטח מוסכמת עליו. אחרת חייב המבטח לפי הדין להכבד ולהודיע למבוטח במה תביעתו אינה מקובלת עליו.

המפקחת על הביטוח אף קובעת כי החובה להודיע למבוטח את עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לתביעתו היא "על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענות המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה".

הדרכים הפתוחות בפני המבוטח למימוש זכותו

כאשר לא עלה בידי המבוטח לשכנע את חברת הביטוח בצדקת תביעתו, עדיין קיימות בפניו שלוש אפשרויות למימוש זכויותיו על פי הפוליסה:-

התיישנות מקוצרת

חשוב לזכור בהקשר זה כי בתחום הביטוח קיימת תקופת התיישנות קצרה של שלוש שנים, בלבד.

דהיינו, אם המבוטח מגיש את תביעתו לבית המשפט לאחר שחלפו שלוש שנים מהיום בו אירע "מקרה הביטוח" (הפיכתו לסיעודי, למשל), התביעה מתיישנת, ולמרות שלמבוטח יש זכות לקבל תגמולי ביטוח הוא מאבד את זכותו רק משום הגשת תביעתו באיחור.

יש גם להדגיש כי בית המשפט העליון קבע כי הגשת התביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות . במילים אחרות, אם מוגשת תביעה לחברת הביטוח בתוך שלוש שנים, יש להקפיד ולהגיש את התביעה גם לבית המשפט בתוך אותן שלוש שנים שכן בית המשפט לא מקבל את הטענה כי המבוטח סבר שכל זמן שחברת הביטוח בודקת את תביעתו אין התיישנות.

עם התקרב מועד סיום שלוש השנים, יש למהר ולהגיש את התביעה בכל אופן שהוא לבית המשפט או לבקש מחברת הביטוח הסכמה בכתב להארכת תקופת ההתיישנות. נוסח מכתב זה יש להקפיד ולהביא לעורך דין על מנת שיבדוק אם באמת חברת הביטוח נתנה את הסכמתה להאריך את התביעה כדת וכדין.

מינוי אפוטרופוס

במצב שבו המבוטח נמצא במצב סיעודי ו/או שמצב בריאותו אינו מאפשר לו לדאוג לענייניו, קיימת אפשרות של פניה לבית המשפט למנות לו אפוטרופוס.

בחוק קיים גם מושג של "אפוטרופוס למעשה", דהיינו מי שבאופן שוטף דואג לענייני מי שנמצא במצב סיעודי, וגם אדם כזה יכול להגיש תביעה ולבקש במסגרת התביעה לייצג את המבוטח לאותה תביעה.

במצב בו מצוי המבוטח במצב סיעודי ו/או שמצב בריאותו אינו מאפשר לו לכלכל את ענייניו, עלולה להתעורר השאלה, למי תשלם חברת הביטוח את תגמולי הביטוח?

על פי הפוליסה ועל פי החוק תגמולי הביטוח חייבים להשתלם למבוטח ישירות או באמצעות בא כוח. קיימת גם אפשרות למנות מוטב אשר הוא יקבל את הכסף וידאג למבוטח. רצוי למנות מראש מוטב בפוליסה שכן אם המבוטח לא יהיה מסוגל מבחינה פיזית או נפשית למנות מיופה כוח אזי מינוי מוטב מראש יחסוך את הצורך בפניה לבית המשפט לשם מינוי אפוטרופוס.

לכן, כדי לחסוך בהליכים משפטיים ובהוצאות משפטיות, וכדי למנוע עיכוב בתשלומי התביעה - רצוי מראש למנות מוטב.

בהתאם להוראות החוק, אפשר לשנות את זהות המוטב מעת לעת, הכל לפי רצונו של המבוטח.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
מרבית פסקי הדין שנסקרו בהרצאה זו, וכן תמצית מפסקי דין נוספים, עומדים לעיונכם במדור תיק ביטוח.

מסמך 70

משרד עו"ד חיים קליר מתמחה בייצוג והופעה בבתי המשפט, במשפטי ביטוח ונזיקין. לפרטים נוספים ראה באתר המשרד http://www.kalir.co.il
המשרד ממוקם בבית שרבט, רחוב קויפמן 4 ת.ד. 50092 תל אביב 61500.
טלפון: 03-5176626, פקס: 03-5177078.
סלולארי: 054-4400005
למשרד סניפים במודיעין: 08-9714884
ובחיפה: 04-8524531