כיסוי ביטוח נסיעות להוצאות הטסה 

האירוע

ביום האחרון לשהותה בספרד, במסגרת טיול מאורגן, איבדה רבקה כהן את הכרתה. היא אושפזה בבית-חולים במלגה.

מצב בריאותה התדרדר ועורר דאגה. בהתיעצות שערכו רופאים מספרד ומישראל הוחלט כי סכנת חיים מרחפת עליה. אם יש סיכוי כלשהו להצילה, הרי רק בית חולים ישראלי יכול לעזור לה.

העברת החולה מבית החולים לשדה התעופה במלגה נעשתה במסוק-אמבולנס ועלה כ 2,000 $. משם הועברה כהן במטוס-אמבולנס מיוחד המצוייד במכשירים רפואיים מתאימים אל בית החולים שיבא בתל-השומר. עלות העברה זו הגיעה לכדי 32,000 $.

הטיפול הרפואי בישראל גם הוא לא הועיל. תקוות הרופאים נכזבה ורבקה כהן הלכה לעולמה.

המחלוקת

לפני יציאתה לחו"ל רכשה המנוחה אצל חברת ביטוח הפניקס, פוליסת ביטוח מסוג "דרכונית", המיועדת לנוסעים לחו"ל. הפניקס סירבה לשלם את ההוצאות הרפואיות והמחלוקת בעניין שכירת מסוק-האמבולנס ומטוס-האמבולנס הגיעה לבית המשפט העליון.

לטענת יוסף כהן, בעלה של המנוחה, הוצאות השכרת המסוק והמטוס הן בגדר הוצאות רפואיות אשר לא הוגבלו בפוליסה בתקרה כלשהי והן כוללות כל טיפול הניתן לצורך רפואי.

אין פוליסה בלתי מוגבלת בסכום

השופט לוין דחה פירוש זה וקבע כי הוא מרחיק לכת.

אין לפרש פוליסת ביטוח כאילו היא טומנת בחובה התחיבות בלתי מוגבלת לכל סכום שהוא ללא תקרת שיא.

עיון בפוליסה בכללותה מלמד כי היא מבחינה בין דרגות סיכון שהפניקס נטלה על עצמה.

הדרגה הראשונה היא לארוע המחייב אשפוז. כאן ההוצאות יכולות להרקיע שחקים ולכן תקרת הביטוח הוגבלה לממוצע יומי של 750 $ עבור אשפוז רגיל ועוד 10,000 $ אם ניתן טיפול מיוחד בעת האשפוז.

הדרגה השניה היא לכסוי הוצאות רפואיות שנושא בהן המבוטח שלא במסגרת אשפוז. במקרה זה אמנם לא נרשם בפוליסה גבול עליון. אולם לדעת לוין, עיון מעמיק בסוג ההוצאות, מלמד כי הכוונה היא להוצאות רפואיות של טיפולים שגרתיים, כגון ביקור אצל רופא, בדיקות מעבדתיות ותרופות, שמטבעם אינם מסתכמים בסכומים ניכרים.

במקרה של רבקה כהן, קובע השופט לוין, מדובר בתהליך אשפוז מתמשך. תחילתו - אשפוז בבית החולים במלגה, סיומו - אשפוז בישראל. בתווך - אשפוז אגב הטסת המנוחה מבית חולים לבית חולים, מלווה טיפול רפואי נמרץ במסוק - אמבולנס ובמטוס-אמבולנס.

ביום בו יצאה המנוחה מכתלי בית החולים במלגה הגיעה אל שערי בית החולים בישראל. לכן חייבת הפניקס בתשלום 750 $ עבור יום אשפוז באויר אחד בלבד ועוד 10,000 $ שהם המקסימום המשולם על פי הפוליסה עבור טיפול מיוחד ביום אשפוז כזה.

מסמך 51