חידושים בקרדיולוגיה
פרופסור צ. ורד, מנהל המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי אסף הרופא
מקצוע הקרדיולוגיה שינה את פניו ללא הכר בשני העשורים האחרונים. למעשה בכל תחום בו נוגעת הקרדיולוגיה, החל מהבנת תהליכים בסיסיים ביותר, דרך שיטות אבחון מתקדמות ודרכי טיפול
חדשניים - בכולם חלה מהפכה של ממש.
אולם דומה שהשינוי הגדול ביותר חל בהבנת מחלת הלב השכיחה ביותר בעולם המערבי, המהווה גם את גורם התחלואה והתמותה המוביל בעולם - מחלת לב וכלי דם טרשתית. המחלה כידוע פוגעת בעורקים השונים בגופנו ובהם העורקים הכליליים, הם העורקים המספקים דם וחמצן הדרושים לפעילות הלב. אנחנו יודעים כיום שהתהליך הטרשתי מתחיל בגיל מוקדם מאד, למעשה עם הלידה ואולי אף לפני כן, אולם נותן את אותותיו הקליניים רק שנים רבות אחרי כן. אנחנו יודעים שזו מחלה הפוגעת בעורקים רבים, היא קשורה בתהליך דלקתי המתרחש בעורק ואנחנו מכירים את גורמי הסיכון המשפיעים לרעה על התפתחות המחלה, וטיפול מוקדם בהם עשוי להפחית באופן משמעותי ואף למנוע את התופעות הקליניות ההרסניות, בעיקר אוטם בשריר הלב ("התקף לב") או ארוע מוחי ("שיתוק"). האיגוד הקרדיולוגי בישראל שם לו למטרה בשנים האחרונות להגביר את מודעות האזרחים לנושא מרכזי זה.
במקביל להבנת התהליך הטרשתי, גורמי הסיכון ודרכי המניעה, חלה בשנים האחרונות התקדמות משמעותית בדרכי האבחון של מחלת הלב הטרשתית. בעבר האבחון של מחלת לב טרשתית נעשה באמצעות האקג, שכידוע מראה רק אם החולה כבר לקה בהתקף לב בעבר, או מראה שינויים בזמן ארוע כלילי חד, וגם זאת לא תמיד בדייקנות מספקת. צנתור לב נמצא בשמוש כבר מספר עשורים ובעשורים האחרונים חלה התקדמות עצומה בשיטות הטיפול בצנתור עם התפתחות הבלונים ובעיקר התומכונים ("סטנטים"), ולאחרונה אלה המשחררים תרופה המפחיתה באופן משמעותי את סתימתם מחדש.
אחת ההתפתחויות המשמעותיות ביותר של השנים האחרונות היא היכלת להדמות את העורקים הכליליים בדרך לא פולשנית - מבלי להיזדקק לצנתור שהוא כמובן שיטה הדורשת הכנסת צנתר לעורקים כולל עורקי הלב על מנת להדגים מציאות וחמרת המחלה. ניתן כמובן לבצע בדיקות מאמץ מגוונות ביניהן, מבחן מאמץ רגיל ("ארגומטריה") - שהינה בדיקה טובה להערכת כשר גופני ובמקרים רבים עשויה לגלות מחלת כלי דם באמצעות שינויי אקג המתרחשים בזמן הבדיקה. למרבה הצער מידת הדיוק של בדיקה זו אינה גבוהה, ולעתים קרובות המחלה אינה מאובחנת או שמופיעים שינויי אקג שבדיעבד מתברר שאינם מעידים על מחלת לב. קיימות בדיקות בעלות שעור דיוק גבוה יותר כגון מיפוי לב, המשלב מאמץ או מתן תרופות מיוחדות עם הדמיה גרעינית של הלב, או אקו במאמץ, המשלב מאמץ עם הדמיה אולטרסונית ("אקוקרדיוגרפיה"). שתיהן עולות באופן משמעותי במידת הדיוק שלהן על הדיוק של מבחן מאמץ אך בשתיהן קיימת המיגבלה שלא ניתן לראות בצורה ישירה ומדוייקת את העורקים הכליליים עצמם, והאינפורמציה לגבי קיום או אי קיום מחלה בהם היא עקיפה.
בשנים האחרונות ממש החל בעולם וגם בישראל השמוש בטכנולוגיה חדשנית להדמיה ישירה ומדוייקת של העורקים הכליליים. שתי טכניקות מתחרות על היכלת הזו: האחת היא תהודה מגנטית ("MRI , נמר"), שבשלב הנוכחי לא מראה התקדמות משמעותית אף כי ניתן באמצעות הבדיקה לראות חלקים מעורקים באיכות טובה. הטכניקה השניה, שעשתה קפיצת דרך נחשונית ממש בשנתיים האחרונות היא בדיקתANGIO CT של העורקים הכליליים ("הצנתור הוירטואלי" - שם שאין להשתמש בו כיוון שהוא מטעה!). מדובר בבדיקת CT עם מכשור מתקדם, שכיום הסטנדרט הגבוה בו הוא מכשיר המסוגל לבצע 64 חתכים ("פרוסות") לשניה באיכות הדמיה ("רזולוציה") גבוהה, ויתכן שזו לא המילה האחרונה. מכשירים אלה מאפשרים במרבית הנבדקים כיום הדמיה מלאה של העורקים הכליליים על ענפיהם השונים ובמרבית המקרים מאפשרים הערכת קיום וחמרת מחלת לב טרשתית בתוכם.
הבדיקה כיום היא חדשה ועדין אינה מתאימה לכלל האוכלוסיה, אולם כבר היום יעילותה גבוהה מאד על מנת לשלול קיום מחלה בעורקים. במידה והבדיקה תקינה - קיימת הסתברות של כ - % 98 שאכן אין מחלה בעלת משמעות בעורקים הכליליים. הבדיקה יכלה להוות תחליף לצנתור במצבים אחרים כמו הדמיה של מעקפים בחולה שעבר נתוח מעקפים והשאלה היא האם המעקףים פתוחים, בחולים בהם הסיכון לבצע צנתור לב הוא מאד גבוה ועדיף תחילה להתרשם מהמצב בדרך לא פולשנית או בקרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם גורמי סיכון רבים ומחלת לב כלילית. בשלב הנוכחי הבדיקה מוגבלת בחולים עם הסתיידות נרחבת בעורקים, בחולים שכבר הושתל אצלם תומכוןים, אף כי גם בנושא זה קיימת התקדמות, וכן בחולים עם דופק מאד מהיר שקשה להאט אותו, ובמיוחד בחולים עם קצב לב מאד לא סדיר כגון פרפור פרוזדורים או הפרעות קצב אחרות. כמו כן לא מומלץ לבצע בדיקה זו בחולים בהם קיימת סבירות גבוהה שקיימת מחלה בעלת משמעות שתדרוש טיפול - במקרה כזה כדאי לבצע צנתור לב ישר וכמובן להמשיך מיד אחריו בצנתור טיפולי - בלון או השתלת תומכון.
הערך המוסף בבדיקת CT של הלב הוא באותו הזמן הדמיה מדויקת של כל האברים מסביב ללב כמו הראות, כלי הדם הגדולים ועוד.
מכל מקום, עדין מקומו של הקרדיולוג הוא מרכזי ביותר ומומלץ להיוועץ בו לפני החלטה על בחירת סוג הבדיקה המתאימה ביותר. במיוחד נכון הדבר במידה וקיימים סימפטומים כגון כאבים מיחושים בחזה, קוצר נשימה, עייפות גוברת או כל תופעה מעין זו שלא קיים הסבר מניח את הדעת עבורו. הקרדיולוג יבדוק ויתווה את הבדיקות המתאימות ביותר, בין אם מדובר בהערכה לא פולשנית "קונבנציונלית" (מבחן מאמץ, אקו לב במאמץ או מיפוי לב), בדיקת CT קרדיאלי או צנתור לב.
אם נסכם, מדובר בהחלט בפריצת דרך ביכולת האבחון הלא פולשנית בחולים עם מחלת לב טרשתית, במקומות עם נסיון רב האבחון הוא ברמה גבוהה מאד וכבר היום בחלק מהמקרים מהווה אלטרנטיבה לצנתור לב רגיל. יעילותה העיקרית היא בשלילת מחלה כלילית, אם כי ככל שהניסיון עם הבדיקה עולה כך גם היכולת לאבחון מדויק יותר של מחלה כלילית. מומלץ להתייעץ עם הקרדיולוג על מנת שיתאים את הבדיקה הראויה ביותר לכל אחד, כפוף לתלונותיו ומחלתו.
פרופסור צ. ורד, מנהל המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי אסף הרופא
מקצוע הקרדיולוגיה שינה את פניו ללא הכר בשני העשורים האחרונים. למעשה בכל תחום בו נוגעת הקרדיולוגיה, החל מהבנת תהליכים בסיסיים ביותר, דרך שיטות אבחון מתקדמות ודרכי טיפול
חדשניים - בכולם חלה מהפכה של ממש.
אולם דומה שהשינוי הגדול ביותר חל בהבנת מחלת הלב השכיחה ביותר בעולם המערבי, המהווה גם את גורם התחלואה והתמותה המוביל בעולם - מחלת לב וכלי דם טרשתית. המחלה כידוע פוגעת בעורקים השונים בגופנו ובהם העורקים הכליליים, הם העורקים המספקים דם וחמצן הדרושים לפעילות הלב. אנחנו יודעים כיום שהתהליך הטרשתי מתחיל בגיל מוקדם מאד, למעשה עם הלידה ואולי אף לפני כן, אולם נותן את אותותיו הקליניים רק שנים רבות אחרי כן. אנחנו יודעים שזו מחלה הפוגעת בעורקים רבים, היא קשורה בתהליך דלקתי המתרחש בעורק ואנחנו מכירים את גורמי הסיכון המשפיעים לרעה על התפתחות המחלה, וטיפול מוקדם בהם עשוי להפחית באופן משמעותי ואף למנוע את התופעות הקליניות ההרסניות, בעיקר אוטם בשריר הלב ("התקף לב") או ארוע מוחי ("שיתוק"). האיגוד הקרדיולוגי בישראל שם לו למטרה בשנים האחרונות להגביר את מודעות האזרחים לנושא מרכזי זה.
במקביל להבנת התהליך הטרשתי, גורמי הסיכון ודרכי המניעה, חלה בשנים האחרונות התקדמות משמעותית בדרכי האבחון של מחלת הלב הטרשתית. בעבר האבחון של מחלת לב טרשתית נעשה באמצעות האקג, שכידוע מראה רק אם החולה כבר לקה בהתקף לב בעבר, או מראה שינויים בזמן ארוע כלילי חד, וגם זאת לא תמיד בדייקנות מספקת. צנתור לב נמצא בשמוש כבר מספר עשורים ובעשורים האחרונים חלה התקדמות עצומה בשיטות הטיפול בצנתור עם התפתחות הבלונים ובעיקר התומכונים ("סטנטים"), ולאחרונה אלה המשחררים תרופה המפחיתה באופן משמעותי את סתימתם מחדש.
אחת ההתפתחויות המשמעותיות ביותר של השנים האחרונות היא היכלת להדמות את העורקים הכליליים בדרך לא פולשנית - מבלי להיזדקק לצנתור שהוא כמובן שיטה הדורשת הכנסת צנתר לעורקים כולל עורקי הלב על מנת להדגים מציאות וחמרת המחלה. ניתן כמובן לבצע בדיקות מאמץ מגוונות ביניהן, מבחן מאמץ רגיל ("ארגומטריה") - שהינה בדיקה טובה להערכת כשר גופני ובמקרים רבים עשויה לגלות מחלת כלי דם באמצעות שינויי אקג המתרחשים בזמן הבדיקה. למרבה הצער מידת הדיוק של בדיקה זו אינה גבוהה, ולעתים קרובות המחלה אינה מאובחנת או שמופיעים שינויי אקג שבדיעבד מתברר שאינם מעידים על מחלת לב. קיימות בדיקות בעלות שעור דיוק גבוה יותר כגון מיפוי לב, המשלב מאמץ או מתן תרופות מיוחדות עם הדמיה גרעינית של הלב, או אקו במאמץ, המשלב מאמץ עם הדמיה אולטרסונית ("אקוקרדיוגרפיה"). שתיהן עולות באופן משמעותי במידת הדיוק שלהן על הדיוק של מבחן מאמץ אך בשתיהן קיימת המיגבלה שלא ניתן לראות בצורה ישירה ומדוייקת את העורקים הכליליים עצמם, והאינפורמציה לגבי קיום או אי קיום מחלה בהם היא עקיפה.
בשנים האחרונות ממש החל בעולם וגם בישראל השמוש בטכנולוגיה חדשנית להדמיה ישירה ומדוייקת של העורקים הכליליים. שתי טכניקות מתחרות על היכלת הזו: האחת היא תהודה מגנטית ("MRI , נמר"), שבשלב הנוכחי לא מראה התקדמות משמעותית אף כי ניתן באמצעות הבדיקה לראות חלקים מעורקים באיכות טובה. הטכניקה השניה, שעשתה קפיצת דרך נחשונית ממש בשנתיים האחרונות היא בדיקתANGIO CT של העורקים הכליליים ("הצנתור הוירטואלי" - שם שאין להשתמש בו כיוון שהוא מטעה!). מדובר בבדיקת CT עם מכשור מתקדם, שכיום הסטנדרט הגבוה בו הוא מכשיר המסוגל לבצע 64 חתכים ("פרוסות") לשניה באיכות הדמיה ("רזולוציה") גבוהה, ויתכן שזו לא המילה האחרונה. מכשירים אלה מאפשרים במרבית הנבדקים כיום הדמיה מלאה של העורקים הכליליים על ענפיהם השונים ובמרבית המקרים מאפשרים הערכת קיום וחמרת מחלת לב טרשתית בתוכם.
הבדיקה כיום היא חדשה ועדין אינה מתאימה לכלל האוכלוסיה, אולם כבר היום יעילותה גבוהה מאד על מנת לשלול קיום מחלה בעורקים. במידה והבדיקה תקינה - קיימת הסתברות של כ - % 98 שאכן אין מחלה בעלת משמעות בעורקים הכליליים. הבדיקה יכלה להוות תחליף לצנתור במצבים אחרים כמו הדמיה של מעקפים בחולה שעבר נתוח מעקפים והשאלה היא האם המעקףים פתוחים, בחולים בהם הסיכון לבצע צנתור לב הוא מאד גבוה ועדיף תחילה להתרשם מהמצב בדרך לא פולשנית או בקרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם גורמי סיכון רבים ומחלת לב כלילית. בשלב הנוכחי הבדיקה מוגבלת בחולים עם הסתיידות נרחבת בעורקים, בחולים שכבר הושתל אצלם תומכוןים, אף כי גם בנושא זה קיימת התקדמות, וכן בחולים עם דופק מאד מהיר שקשה להאט אותו, ובמיוחד בחולים עם קצב לב מאד לא סדיר כגון פרפור פרוזדורים או הפרעות קצב אחרות. כמו כן לא מומלץ לבצע בדיקה זו בחולים בהם קיימת סבירות גבוהה שקיימת מחלה בעלת משמעות שתדרוש טיפול - במקרה כזה כדאי לבצע צנתור לב ישר וכמובן להמשיך מיד אחריו בצנתור טיפולי - בלון או השתלת תומכון.
הערך המוסף בבדיקת CT של הלב הוא באותו הזמן הדמיה מדויקת של כל האברים מסביב ללב כמו הראות, כלי הדם הגדולים ועוד.
מכל מקום, עדין מקומו של הקרדיולוג הוא מרכזי ביותר ומומלץ להיוועץ בו לפני החלטה על בחירת סוג הבדיקה המתאימה ביותר. במיוחד נכון הדבר במידה וקיימים סימפטומים כגון כאבים מיחושים בחזה, קוצר נשימה, עייפות גוברת או כל תופעה מעין זו שלא קיים הסבר מניח את הדעת עבורו. הקרדיולוג יבדוק ויתווה את הבדיקות המתאימות ביותר, בין אם מדובר בהערכה לא פולשנית "קונבנציונלית" (מבחן מאמץ, אקו לב במאמץ או מיפוי לב), בדיקת CT קרדיאלי או צנתור לב.
אם נסכם, מדובר בהחלט בפריצת דרך ביכולת האבחון הלא פולשנית בחולים עם מחלת לב טרשתית, במקומות עם נסיון רב האבחון הוא ברמה גבוהה מאד וכבר היום בחלק מהמקרים מהווה אלטרנטיבה לצנתור לב רגיל. יעילותה העיקרית היא בשלילת מחלה כלילית, אם כי ככל שהניסיון עם הבדיקה עולה כך גם היכולת לאבחון מדויק יותר של מחלה כלילית. מומלץ להתייעץ עם הקרדיולוג על מנת שיתאים את הבדיקה הראויה ביותר לכל אחד, כפוף לתלונותיו ומחלתו.
למידע נרחב בנושא http://www.mcra-simulation.info
