הפסקת תגמולי ביטוח בשל שיפור במצב הבריאותי 

משה ברוכים חלה במחלת עצבים היקפית שמקורה בלתי ידוע.

המחלה הותירה את ידיו חסרות שימוש, פגעה בתפקוד רגליו וגרמה להפרעה בתחושת המנח. הנכות הכוללת מגיעה לכל הפחות ל - 90 אחוז נכות.

ברוכים היה מבוטח בחברת הביטוח מנולייף מנורה. זו שילמה לו תגמולי ביטוח במשך למעלה משנתיים.
התשלום בוצע תחת כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה מוחלט.

באחד הימים קיבל ברוכים מכתב לביתו ובו הודעה על הפסקת תשלום.

הפסקת התשלום - כך נרשם בהודעה - מבוססת על בדיקת התיק על ידי רופא מטעם מנולייף מנורה.

ברוכים פנה לבית המשפט המחוזי בירושלים, בתביעה להמשך התשלומים.

בכתב הגנתה הכחישה חברת הביטוח באופן כללי את סעיפי התביעה ובנוסף טענה להפרת חובת גילוי טרם עשיית הביטוח בכוונת מירמה.

ברוכים הועמד לבדיקת שני רופאים מטעם חברת הביטוח.

לאחר הבדיקה חזרה בה חברת מנולייף מנורה מסירובה להמשיך ולשלם את תגמולי הביטוח והצדדים הגיעו להסכמה אשר קיבלה תוקף של פסק דין בדבר המשך התשלומים בכפוף לשמירת זכותה של חברת הביטוח לבדוק את מצבו של ברוכים בעתיד.

זכות זו קיימת ממילא בתחום זה של תשלומים שוטפים ועתידיים למבוטח.

כעת נותרה להכרעה שאלה אחת ויחידה והיא האם חייבת חברת הביטוח לשלם לבא כוחו של ברוכים את שכרו עבור הגשת התביעה.

השופט דוד חשין קובע כי על פי העובדות שנתבררו במהלך הדיונים בפניו מצטיירת תמונה קשה של התנהגות מנולייף מנורה כלפי מבוטחה, "התנהגות העולה כדי חוסר תום לב ברור ואף התעמרות במי שהגורל התאכזר אליו דיו".

השופט מוסיף כי בתשובה לשאלון עליו ענתה חברת מנולייף מנורה בתצהיר תחת אזהרה טענה החברה כי בטרם שלחה את מכתב הפסקת התשלומים בדק את תיקו של ברוכים ד"ר עודד שראל מטעמה.

דא עקא שבעדותו בבית המשפט הכחיש ד"ר שראל כי בדק את התיק.

נותר אם כן - כלשונו של השופט - ספק אם רופא כלשהו מטעם המבטחת בדק את התיק בטרם החליטה זו באופן שרירותי וחד צדדי על הפסקת התשלומים.

השופט מוסיף ומציין כי אינו מבין כיצד ניתן להחליט על יכולתו ותפקודו של חולה כה קשה מבלי לראותו כלל ומבלי לטרוח להזמינו לבדיקה רפואית.

השופט אף דחה את טענת חברת הביטוח כי הסכמת הצדדים מהווה פשרה אשר אין לפסוק במסגרתה שכר טרחה ולכל היותר יש לפסוק שכר טרחה לפי תביעה לקצבה חודשית שאז שעור שכר הטרחה הינו 5 אחוזים מהתשלומים לארבע שנים בלבד.

לדעת השופט ההסכמה אליה הגיעו הצדדים היא "מעין פשרה" שכן יש בה קבלה כמעט מוחלטת של התביעה על ידי חברת הביטוח.

כמו כן אין מדובר בתביעה לקצבה חודשית שכן לא בפנייה לרשות העניקה קצבה על פי דין עסקינן, אלא בתביעה לאכיפת חוזה ביטוח לתשלומים עיתיים לאחר שהתובע מצידו שילם לנתבעת את מלוא הפרמיות ומילא את כל חיוביו על פי חוזה הביטוח.

השופט דחה גם הטענה כי יש לפסוק שכר טרחה רק על בסיס התשלומים שעד למועד הבדיקה הבאה של ברוכים על ידי רופא מטעם מנולייף מנורה.


"טענה זו לוקה בחוסר תום לב שכן אין בפני כל אינדיקציה לכך שמצבו של ברוכים צפוי להשתפר בעתיד ועקב כך יופסקו לו התשלומים".


השופט מוסיף כי יש לקחת בחשבון את התנהגותה הבלתי סבירה וחסרת תום הלב של חברת מנולייף - מנורה. זו האחרונה לא נמנעה אפילו מלהעלות טענה של כוונת מרמה כלפי מבוטחה, טענה שהיה בה כדי לפגוע בשמו הטוב של המבוטח ואשר לא נותר ממנה מאומה.

לפיכך חייב השופט את חברת מנולייף מנורה לשלם לברוכים גם את שכר הטרחה של עורך דינו על בסיס מלוא התשלומים העתידיים.

מסמך 195