חברות הביטוח וסל הבריאות החדש 

בימים אלה הוכרעה בבית המשפט העליון סוגיה משפטית עקרונית שהיתה שנויה במחלוקת מאז חקיקתו של חוק הבריאות הממלכתי החדש.

דוד ועפרה אלחדד נפצעו קשות בתאונת דרכים. הם הגישו תביעה לפיצויים כנגד מבטחת רכבם, חברת הביטוח סהר.

במסגרת התביעה התעוררה השאלה אם אלחדד זכאים לפיצויים עבור הוצאות בגין טיפולים רפואיים אותם הם זכאים לקבל במסגרת קופת החולים.

בסוגיה הנדונה, קובע השופט תאודור אור שדן בעניין, ניתנו תשובות שונות על ידי שופטים מחוזיים שונים. לפיכך "הגיעה השעה שבית המשפט העליון יאמר דברו בשאלה זו אשר יש לה השלכה על מרביתן של התביעות בגין נזקי גוף המוגשות במדינת ישראל".

לפני חקיקת חוק הבריאות הממלכתי - מבהיר השופט - היה ביטוח הבריאות ביטוח וולונטרי. על פי תקנון הקופות לא היו זכאים החברים לטיפול חינם במקרה פגיעה או מחלה שנגרמו עקב תאונה.

לחברת הביטוח לא הייתה לפיכך כל זכות לנכות מהפיצויים ששולמו על ידה לנפגע את שווים של הטיפולים הרפואיים שקיבל ויקבל הניזוק מקופת החולים בה היה חבר.

חוק הבריאות החדש, מהיר השופט אור, משנה את המצב המשפטי הקיים.

כעת, כל נפגע בתאונה, תושב הארץ, זכאי לטיפול רפואי חינם מקופת החולים בה הוא חבר. לפיכך למעשה לא נגרם לנפגע כל נזק בגין הצורך בטיפול זה.

לכן יש לנכות מסכום הפיצויים להם זכאי הנפגע גם את הוצאות הטיפולים הרפואיים אותם זכאי אותו נפגע לקבל מקופת החולים בה הוא חבר.

הנטל להוכיח שאת הטיפולים והאביזרים הרפואיים הדרושים לו יוכל הניזוק לקבל מקופת החולים מוטל על חברת הביטוח. חברת הביטוח חייבת להוכיח - אם רצונה בכך - שלא נגרמה לנפגע הוצאה בגין צרכיו הרפואיים, או שהיא חברת הביטוח צפויה לתביעת שיפוי מקופת החולים אשר חייבת לספק לניזוק צרכים אלה.

חשוב להזכיר, מבהיר השופט אור, כי דברים אלה נכונים למקרה שאת הטיפול הרפואי אכן יוכל הנפגע לקבל במסגרת קופת החולים בה הוא חבר.

טיפולים אשר אין הנפגע זכאי לקבלם מקופת החולים, או שהוא יוכל לקבלם ממנה רק כנגד תשלום, יהיה המזיק חייב לכסותם.

פתרון דומה יחול במקרה שרמת הטיפול בקופת חולים אינה מניחה את הדעת. במקרה כזה תהיה חברת הביטוח חייבת לממן טיפול פרטי.

אכן יהיו מצבים שהלכה זו תעורר בהם קשיים מעשיים. לפיכך ממליץ השופט אור כי קופת החולים תצורף כצד לדיון במקרים בהם יתעוררו הקשיים.

בסופו של הדיון פונה השופט אור אל חברות הביטוח בקריאה נרגשת:


"המצב שנוצר עם חקיקת חוק הבריאות מצדיק הסדר כולל בין קופות החולים לבין חברות הביטוח. חברות הביטוח עומדות בדרך כלל מאחורי המזיקים, הנתבעים בתביעות על נזקי גוף. הן שבדרך כלל נושאות בחיוב לשפות את קופות החולים בגין הוצאותיהן על טיפולים במבוטחיהן אשר עומדת להם תביעת נזיקין כלפי המזיקים המבוטחים על ידי חברות הביטוח.

הסדר כולל כאמור-מבלי שאכנס לפרטיו-ימנע את הצורך בהתדיינויות רבות מיותרות בתביעתו של כל נפגע, על כל ההוצאות הרבות הכרוכות בכך, הן לחברות הביטוח והן לקופות החולים. הסדר כזה מתבקש ויפה שעה אחת קודם".


מסמך 279