אובדן כושר עבודה לפי מבחן סובייקטיבי 

האירוע

אוטם שריר הלב בו לקה פסח וולושין שינה את אורח חייו. הוא חדל לעבוד כנהג משאית כבדה, ופנה לעבודות נקיון, תחזוקה וצילום מסמכים במשרד. וולושין לא הצליח להחזיק מעמד באף אחת מהן. לבסוף מצא את מקומו במכירת כרטיסי פיס בהיקף מצומצם של חמש שעות ביום כמצוות רופאיו.

באמתחתו של וולושין היתה פוליסת "שלב" בחברת הביטוח הסנה, אך פנייתו לחברה לקבלת תגמולי ביטוח נדחתה בטענה שמצבו אינו עונה על הקריטריונים לזכאות על פי הפוליסה. וולושין העביר לפיכך את תביעתו להכרעת בית המשפט המחוזי בתל אביב.

שני תנאים מצטברים


הזכות לתגמולי ביטוח בפוליסות "שלב" קמה בהתמלא שני תנאים מצטברים. התנאי הראשון פשוט וברור - על המבוטח להוכיח כי כושרו להמשיך בעיסוקו האחרון נשלל החלטית. במקרה זה לא היה ספק כי וולושין אינו מסוגל להמשיך בעבודת הנהיגה על משאית כבדה, הכוללת גם פעולות נלוות בלתי אפשריות מבחינתו, כמו החלפת גלגל, סידור מטען וסגירת דפנות הרכב.

התנאי השני לעומת זאת, הינו מעורפל יותר והגבולות בו לעיתים דקים לאבחנה . במסגרת תנאי זה על המבוטח להוכיח שאין באפשרותו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, השכלתו והכשרתו.

בחינת כושרו של המבוטח לפי התחום בו הוכשר


השופט אורי שטרוזמן, שבפניו הובא הענין, קובע כי אין צורך שהמבוטח יצא לגמרי ממעגל העבודה כנכה מאה אחוז על מנת שיזכה בתגמולים. יש לבחון את המקרה תוך שימת לב לכושרו של המבוטח לעבוד בתחום שהוכשר לכך.

השכלתו של וולושין היתה ארבע שנות לימוד בחו"ל, הכשרתו בנהיגת רכב וטרקטור ונסיונו רב השנים היה בנהיגת משאיות כבדות בכבישי הארץ. בהתחשב באלו, עבודות נקיון, צילום, מכירת כרטיסי פיס אינן סבירות עבור וולושין. העיסוק הסביר היחיד האפשרי עבורו הוא נהיגת רכב או טרקטור והשאלה היא אם הוא מסוגל עדיין לעבודה זו.

העדפת המבחן הרפואי הסובייקטיבי


בפני השופט הובאו חוות דעתם של שני מנהלים של מכוני לב, פרופ' קפלינסקי מבית החולים שיבא מצד אחד וד"ר אהרונסון מקופת חולים לאומית מצד שני.

השופט קבע כי למעשה שני הרופאים אינם מייחסים לחולי לב כשירות רבה לעבודה, אך הראשון נוקט במבחן אוביקטיבי ורואה הכרח לעודד את כולם לשוב בהקדם לעבודה מלאה. השני נוקט במבחן סוביקטיבי המודד כל אחד לפי יכולתו האישית, הפיזית והנפשית.

השופט שטרוזמן מעדיף את המבחן הסוביקטיבי של ד"ר אהרונסון. "נפשו של אדם, אישיותו, היא ללא ספק מרכיב חשוב בקביעת כושר עבודתו אחרי התקף לב. אם אין בכוחו הנפשי של החולה לשוב לעבודה מלאה בגלל התקף לב שעבר עליו והטיל עליו את מוראו לעתיד ורופא מומחה הכיר בכך - דינו של החולה כדין מי שאיננו כשיר באופן מוחלט לעבודה מלאה".

מסקנתו של השופט שטרוזמן היתה לפיכך שוולושין אינו מסוגל לנהוג ברכב או בטרקטור ולכן הוא זכאי לתגמולי ביטוח במסגרת פוליסת שלב.

מסמך 17