ביטול תגמולי אובדן כושר עבודה 

שני בני דודים, עמרם ושמשון מזרחי, עסקו בהפעלת ציוד מכני כבד.

באחד הימים נפגע עמרם בגבו, אושפז בבית החולים ועבר ניתוח. זמן קצר לאחר מכן לקה שמשון באוטם שריר הלב. השנים החלו לקבל תגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח יהודה.

התשלומים נעשו על פי פוליסה לביטוח אבדן כושר עבודה. הזכאות על פי פוליסות אלה מותנית בקיום שני תנאים. הראשון, אבדן 75 אחוז מהכושר לעבוד במקצוע בו עסק המבוטח סמוך למחלה או לתאונה והשני אבדן היכולת לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, השכלתו והכשרתו.

כעבור זמן הפסיקה יהודה את תשלום תגמולי הביטוח בטענה שהמבוטחים יכולים להתחיל לעסוק בעסוק סביר אחר. השניים פנו לערכאות והענין הגיע לדיון בפני בית המשפט המחוזי בתל אביב.

הרופאים שמונו מטעם בית המשפט קבעו כי מזרחי אמנם אבדו את הכושר לעסוק בהפעלת ציוד מכני כבד אך לא את כושרם לעבוד בעבודות קלות שאין בצידן מאמץ פיזי, כמו ייצור, שמירה, נקיון וסדרנות. עבודות אלה אינן מחייבות השכלה.

השאלה שהועמדה במלוא חריפותה בפני השופטים היתה האם עבודות אלה הן בבחינת עסוקים סבירים אחרים השוללים ממזרחי את הזכאות לתגמולי ביטוח.

נטל השכנוע בנקודה זו מוטל על כתפי המבוטחים ולא על חברת הבטוח, קובע סגן הנשיא השופט יוסף חג' - יחיא.

סבירותו של העסוק האחר נבחנת במשקפים סוביקטיביות - אוביקטיביות. משקפים סוביקטיביות משום שמדובר בתכונות ובסגולות אישיות. משקפים אוביקטיביות משום שמדובר בכל זאת בעסוק שהמבוטחים יצטרכו להתאים לו את עצמם.

קיים יחס הפוך בין המאמץ וההשקעה של המבוטח ברכישת מקצועו הקודם ובין היקף העיסוקים שייחשבו סבירים לאחר התאונה או המחלה.

ככל שהמקצוע המקורי מחייב השכלה או מיומנות מקצועית מיוחדים כך מגוון העסוקים שיחשבו סבירים יהא קטן יותר. ככל שהמקצוע הקודם היה פשוט יותר כך מגוון העיסוקים שיחשבו סבירים יהא גדול יותר.

בעניננו מדובר בשני אנשים רגילים שאינם בעלי השכלה אשר עבדו לפרנסתם בעבודה גופנית קשה. לכן מגוון העסוקים העומד בפניהם הינו גדול ורחב.

השופט גם לא רואה את הפגיעה הנפשית שתהיה למזרחי אם הם יעסקו בעבודות שהוצעו להם. הרי אין מדובר באנשים בעלי מעמד ובעלי משרה.

המבוטחים כבר עסקו בעבר כרועים, חולבים ונהגים. לכן העיסוק בעבודות דומות אינו יכול לפגוע בהם נפשית.

השופט דחה גם את הטענה כי העסוק הסביר האחר צריך להיות בעל זיקה ישירה לעסוק הקודם. הפוליסה באה להגן על המבוטח במקרים קיצוניים כאשר זה איבד את כושר עבודתו בצורה מוחלטת.

חברת ביטוח היא עסק כלכלי ולא יעלה על הדעת שהיא תפצה מבוטחים המסוגלים לשלוח את ידם בעיסוקים אחרים אך מעדיפים להמתין בחוסר מעש לתשלומי הבטוח.

השופטים ישי לויט ואפרים שלו הצטרפו לדעתו של השופט חג' יחיא. השופט לויט הוסיף כי במסגרת הזכאות על פי הפוליסה אין זה רלבנטי שסיכויי המבוטח למצוא עבודה בעסוקו הסביר החדש הם אפסיים.

מסמך 77