מסכת המטפל: העברה נגדית ברכיבה טיפולית 

מסכת המטפל: העברה נגדית בטיפול

ביום ב' האחרון, קמתי נסערת בבוקר והתכוננתי למפגש הטיפולי עם אלין (שם בדוי). אלין מגיעה אליי כל יום למפגשים ברכיבה טיפולית. אלין הגיעה אליי אחרי שעברה תקופה קשה והיא התקשתה להתמודד עם תחושת הריקנות שנוצרה בעולמה ולא הצליחה לבנות את עצמה מחדש.
באותו יום ב' בבוקר, כשעה לפני המפגש,לא הרגשתי מוכנה לטיפול. ידעתי שעליי להיות פנויה רגשית על מנת לטפל במלוא המסירות, הרי ממילא המפגשים שלנו מאוד טעונים רגשית. הרגשתי שהתמיכה וההכוונה במהלך המפגשים דורשות ממני אנרגיה פנימית מאוד גדולה, בניגוד לרוב המפגשים עם מטופלים אחרים. עצרתי לרגע והחלטתי לברר מה שונה במקרה של אלין ועם אילו תחושות פנימיות אני מתמודדת בעולם הפנימי שלי.
לאחר התבוננות פנימית, הבנתי שמאבק ההישרדות של אלין הפגיש אותי עם מאבקים אישיים שהדחקתי במהלך השנים. התחלתי לעבור תהליך של עבודה פנימית ולבשתי מסכה....הרי הממוקד במטופל!
החיפוש אחר משמעות השפעת הטיפול עלינו כמטפלים הוגדר בספרות המקצועית: העברה נגדית.
תהליך ההעברה הנגדית הינו חוויה רגשית שגלומות בה כוחות בונים ביחסי מטפל מטופל וביחסים בין אישיים בכלל. העברה נגדית ( קאונטר טרנספרנס) מוגדרת בספרות כהעברה של המטפל, המייחס למטופל תכונות השייכות לדמויות או אירועים משמעותיים בחייו. לרוב, העברה זו נתפסת כתופעה הפוגעת בתהליך הטיפולי, ונטען כי על המטפל לבחון אותה באמצעות אנליזה עצמית או הדרכה או טיפול. בשנים האחרונות, ניכרת הכרה בהעברה נגדית בתהליך אינטגרלי של הטיפול שממנו המטפל יכול ללמוד על עצמו ועל המטופל.
בעבודה זו נערוך סקירה קצרה של המושג העברה נגדית והתפתחויותיו ונתמקד בהתייחסות לשתי הקצוות של ספקטרום הרגשות: השלילי והחיובי המתעוררים במטפל, תרומתם, כמו גם, הכשלתם, את התהליך הטיפולי.


1. התפתחות המושג והגדרתו
ההתייחסות הראשונה למושג העברה נגדית מצויה בכתביו של פרויד (1915). הוא תיאר העברה נגדית כמכשול בטיפול הפסיכואנליטי אשר נוצר כתוצאה מהשפעתו של המטופל על רגשותיו הלא מודעים של המטפל. פרויד ראה את המטפל כמוגבל על ידי הנוירוזות, התסביכים, הנקודות העיוורות וההתנגדויות שלו עצמו כאשר כל אלו שמים גבול ליכולתו להבין, ולהגיב לאדם אחר.
פרויד הכיר בכך שאילמלא המטפל יעבוד עם עצמו על מנת להתגבר על מחסומים אלו יעילות הטיפול תיפגע (Jacobs, 1999). על כן, בתחילה תגובת העברה נגדית נתפסה כהפרעה למטפל בהבנת המטופל, כאבן נגף בטיפול. היא שיקפה את ההתרחקות מן האידיאל האובייקטיבי ולכן חייבה מאמץ מצד המטפל, בעזרת הדרכה או טיפול שהוא עובר בעצמו, להשתחרר ממנה ולחזור לתלם. בהתאם לראייה זו מושג זה נותר חבוי וקיבל תשומת לב מועטה יחסית בתקופתו של פרויד, אך שב והפך מרכזי כאשר האקלים האנליטי השתנה.

למרות שההתייחסות העיקרית של פרויד למושג התמקדה ביכולת של העברה נגדית לחבל בהבנת המטופל ולחסום את התקדמות התהליך הטיפולי, יש הסבורים כי ניתן למצוא בכתביו של פרויד גם שורשים לתפיסה המנוגדת של העברה נגדית שהתפתחה מאוחר יותר והתייחסה לכך שהעברה נגדית הינה בלתי נמנעת בטיפול ומהווה דרך להבנת הלא מודע של מהטופל (Jacobs, 1999). למעשה, פרויד הכיר בכך שאנליזה מערבת תקשורת בין הלא מודע של המטופל ללא מודע של מטפל ושתקשורת זו של מסרים בלתי מודעים הינה חלק בלתי נפרד מהתהליך האנליטי. ראייה זו סללה את הדרך להתבוננות בהעברה נגדית כתהליך שיכול לסייע באופן משמעותי לתהליך הטיפולי.
ואכן ההתפתחות המרכזית בתפיסת המושג התרחשה כאשר העברה נגדית החלה להיתפס כבעלת חשיבות מרובה עבור המטפל בהבנת המשמעות החבויה של החומר המובא על ידי המטופל. Heimann (1950), הייתה בין הראשונים לתאר באופן מפורש את הערך החיובי של העברה נגדית וכינתה זאת "ככלי לחקר הלא מודע של המטופל". היא תפסה את המושג כמכסה את כל הרגשות אותם חווה המטפל כלפי המטופל והסיקה כי העברה נגדית היא ברובה יצירה של המטופל המכילה את הלא מודע שלו ומהווה חלק מאישיותו. ההתעוררות הרגשית של המטפל מעידה על השפעה לא מודעת של המטופל על המטפל וניתן לראותה כהשלכה של המטופל. גישה זו היתה בעלת השפעה משמעותית על המשגת העברה נגדית כמכניזם של השלכה, בעיקר הזדהות השלכתית אשר יש הטוענים כי היא מצויה בלב חוויית העברה נגדית (Jacobs, 1999).
חוקרים החלו לחקור את טבעה המורכב של יחסי העברה-העברה נגדית וטענה כי יחסים אלו כוללים עירוב של אלמנטים נורמלים ופתולוגים הלקוחים מהמטופל והמטפל כאחד. היא הדגישה כי לא רק שרגשותיו של המטפל משקפים את רגשות המטופל אלא גם רגשות המטופל משקפים את רגשות המטפל, אשר לרוב הופך מודע לרגשות אמיתיים במטפל לפני שהמטפל הופך מודע להם. בהתאם, היא הציעה עמדה קיצונית יחסית וטענה כי על המטפל לחשוף את רגשות העברה הנגדית בפני המטופל (Jacobs, 1999).
רעיונותיהן המרכזיים של החוקרים משקפים את דעותיה של קליין (1921-1945), אשר הציעה כי קיומה המתמשך של העמדה הסכיזואידית-פרנואידית בקרב אינדיבידואלים בעלי פתולוגיה חמורה מוביל לשימוש נרחב במנגנון של הזדהות השלכתית. מגישתה עולה כי המטפל יחווה, באופן בלתי נמנע, את השפעתם של מנגנונים פרימיטיביים אלו, על כן, הבנתו את תגובת העברה הנגדית ושימושו בה נמצאת במרכז התהליך הטיפולי. מושג העברה נגדית כפי שעולה מגישתה של קליין נעוץ ברעיון כי החוויות הסובייקטיביות של המטפל הן בעיקר, אך לא רק, תוצר של הזדהות השלכתית (Jacobs, 1999).

תרומה ניכרת למושג ניתנה גם במאמרו של ויניקוט (1949), "שנאה בהעברה נגדית" (אשר יורחב בהמשך). ויניקוט הציע כי יש לראות העברה נגדית כמשאב מידע יעיל על השדה האינטר-סובייקטיבי וכן ככלי משמעותי בהבנת אספקטים באישיותו של המטופל. הוא תיאר שני סוגים עיקריים של העברה נגדית: האחד הוא תגובה פתולוגית מצידו של המטפל (קרוב לדעה המסורתית) והשני מכונה "העברה נגדית אובייקטיבית" ומתואר כתגובות האהבה והשנאה של המטפל לאישיות ולהתנהגות של המטופל. ויניקוט היה בין הראשונים להכיר בתרומה האפשרית של העברה נגדית שלילית.
Racker (1968), תיאר העברה נגדית כתופעה המצויה בכל, כאשר כל רגשותיו של המטפל כלפי המטופל נוצרות מתוך העברה נגדית בהתאמה להעברת המטופל. הוא הבחין בין שני סוגים של העברה נגדית: העברה נגדית ישירה אשר מתרחשת כתגובה להעברת המטופל והעברה נגדית עקיפה שהיא תגובה לכל דמות משמעותית מחוץ למסגרת הטיפולית (מדריכים, קולגות, קרובי משפחה של המטופל וכו'). הוא הציע כי העברה נגדית מורכבת משני תהליכים:
1. הזדהות הומו-לוגית/הרמונית (Concordant identification)- בסוג זה של העברה נגדית המטפל מזהה כל חלק מאישיותו עם החלק הפסיכולוגי התואם אצל המטופל. העברה נגדית זו מבוססת על התבוננות פנימה והשלכה (וזה פחות או יותר קרוב למושג האמפתיה).
2. הזדהות משלימה (Complementary identification)- הזדהות של האגו של המטפל עם האובייקטים המופנמים של המטופל. נוצרת על ידי התייחסות המטופל אל המטפל כאל אובייקט מופנם וכתוצאה מכך המטפל חש את עצמו ככזה. כלומר, הוא מזהה עצמו עם אובייקט זה.

Racker , הדגיש כי מחד העברה נגדית היא הסכנה הגדולה ביותר לעבודה הפסיכואנליטית ומאידך היא כלי חשוב להבנת המטופל במהלך הטיפול. הוא ערך הבחנה נוספת הנוגעת לתגובתו של המטפל להעברה נגדית. תגובת העברה נגדית בה המטפל חווה רגשות ועמדות ללא פעולה או התערבות מול תגובת העברה נגדית במצב בו רגשותיו של המטפל גברו על סבלנותו והוא פועל על פיהם ועורך התערבות (פרויד, 2003).



החוקרים תרמו לראייה "הטוטאלית" של העברה נגדית. הם מציעים את העמדה האוניברסלית הטוטאלית להעברה נגדית הרואה העברה נגדית כתגובה הכללית של המטפל למטופל, הוריו והסיטואציה הטיפולית. תגובת המטפל משקפת את מבנה האישיות שלו ותכונותיו בתגובה להתנהגות ספציפית כמו גם כללית של המטופל. הדבר כולל גם תגובות הנובעות מעמדות הנקבעות תרבותית, הזדהויות לא מעובדות וסוגיות העברה לא פתורות כלפי דמויות משמעותיות בחיי המטפל. ההגדרה המסורתית, הכוללת את התגובות הלא מודעות של המטפל אל העברת המטופל, הינה ספציפית ומקורה בקונפליקטים לא פתורים אשר משלימים את אלו של המטופל. הגדרה זו שונה מההגדרה הטוטאלית שהינה רחבה יותר. עם זאת, מאחר וההגדרה ה"טוטאלית" של העברה נגדית רחבה מאוד, יש הרואים בה כבעלת ערך מוגבל, כפי שהגדרת העברה כתגובה הכוללת של המטופל אל המטפל אינה תורמת הרבה להבנת תהליך ההעברה (פרויד,2003).

Giovacchini (1981), תרם בעיקר למושג העברה הנגדית סביב בעיות העברה נגדית בעבודה עם מתבגרים ומבוגרים בעלי הפרעה חמורה. למרות שהוא ציין כי העברה נגדית לא מזוהה יכולה להיות בעלת השפעות שליליות על הטיפול הוא ציין כי העברה נגדית קיימת בכל אינטראקציה אנליטית. הוא הבחין בין שני סוגים של העברה נגדית:
1. ההומוגנית (Homogeneous) אותה הוא רואה כתגובה צפויה לפסיכופתולוגיה של המטופל ועמדותיו ואשר תעורר פחות או יותר את אותה התגובה בכל המטפלים.
2. אידיו-סינקרטית (Idiosyncratic)- זוהי תגובה העולה מאיכויותיה הספציפיות של ההיסטוריה האישית של המטפל.

Marshall (1983), ערך הבחנה דומה אך הוסיף עוד ממד. הוא הציע לסווג תגובות העברה נגדית על פי שני ממדים עיקריים: הראשון מתייחס למקור ממנו נובעת תגובת העברה נגדית המטופל או המטפל. סוג אחד הן תגובות אשר עולות בעיקר כתגובה להתנהגות המטופל. זוהי תגובה אשר תתעורר אצל רוב המטפלים בסיטואציה הנתונה. תגובה זו קרובה בהגדרתה ל"העברה נגדית אובייקטיבית" שהציע ויניקוט. הסוג השני של תגובות עולה בעיקר מתוך תהליכים פנימיים של המטפל. תגובה זו קרובה יותר למונח "העברה נגדית סובייקטיבית". הממד השני מתייחס לרמת המודעות של המטפל לתגובה.
בצד אחד של הרצף אין כל הכרה בתגובה הרגשית אל המטופל (לא מודעת) ובצד השני של הרצף המטפל מודע לחלוטין לתגובה ויכול לקבוע מהיכן התעוררה.

שני ממדים אלו יוצרים ארבעה סוגים של תגובות העברה נגדית:
1. תגובת העברה נגדית לא מודעת הנובעת מן המטפל- סוג תגובה זו הינה התגובה המסורתית אשר נתפסה כמהווה מכשול בטיפול. זוהי תגובה טרנספריאלית אמיתית אל המטופל. הפתרון לסוג תגובה זה טמון באנליזה נוספת של המטפל או בהדרכה. הבעיתיות הקיימת בתגובה זו שהיא מטבעה אינה מודעת על כן המטפל אינו מודע למצב. על מנת להתמודד עם תגובה זו על המטפל להיות ער לסימנים מסויימים בהתנהגותו או הרגשתו כמו רגשי אשמה, נטייה לסיפוק בקשות המטופל, אמירות או פעולות אימפולסיביות וכיוצא באלו.
2. תגובת העברה נגדית מודעת הנובעת מן המטפל- סוג זה הינו פחות בעייתי בתהליך הטיפולי מאחר והתגובה מודעת. עם זאת, סוג זה של תגובת העברה נגדית עשוי להיות קשה לפתרון מאחר והמטפל יודע עליה אך אינו יכול להתגבר עליה. על כן, במקרים אלו יש להעזר בהדרכה.
3. תגובת העברה נגדית לא מודעת הנובעת מן המטופל- סוג זה של תגובה מקבעת ומערפלת את התהליך הטיפולי. לרוב, לכאורה נראה כי קיימת התקדמות בטיפול אך למעשה אין תנועה משמעותית מאחר והמטופל הוא זה ששולט בטיפול. במידה והמטפל עירני למידי ניתן לפתור את המצב כאשר הוא מזהה את התגובה ואז יכולה להתאפשר התקדמות טיפולית. הדרכה מכל סוג עשויה לסייע לפתרון התגובה, כאשר היא מתפתחת להיות תגובה מסוג רביעי ברגע שהמטפל נעשה מודע לה.
4. תגובת העברה נגדית מודעת הנובעת מן המטופל- סוג זה מתייחס לרגשות ומחשבות שמעלה המטופל במטפל שהמטפל לחלוטין מודע להן. במצב זה על מהטפל להיטיב להבין את המרחב הבין אישי ולהתערב בהתאם. מרשל רואה בסוג זה של העברה נגדית בלתי נמנע וחיוני להצלחת התהליך הטיפולי.

ההגדרה הרווחת כיום על ידי רוב המטפלים קרובה להגדרתם של Epstein & Feiner (1983), הרואים בהעברה נגדית את תרומתו של המטפל למצב הטיפולי. זהו מאורע בין אישי בלתי נמנע, נורמלי וטבעי המערב את המטפל היות והוא משתתף בתהליך הטיפולי. התייחסות זו להעברה נגדית צמחה מתיאורטיקנים אשר נתנו דגש לתהליך הבין- אישי בניגוד לגישה המסורתית אשר התמקדה בתהליך התוך-אישי (ברמן,1986).


לסיכום, העברה נגדית הפכה מתופעה אשר פוגעת ומחבלת בטיפול לתופעה שהינה חלק אינטגרלי מן התהליך הטיפולי כאמצעי מרכזי המסייע למטפל להבין את המטופל. ניתן לראות מהפך זה בהתייחסות למושג כנשען בחלקו על צמיחתן של גישות אינטר-סובייקטיביות הרואות את התהליך הטיפולי כמפגש בין -אישי (ברמן, 1986).









2. רגשות שליליים בהעברה נגדית

למרות שהעברה נגדית הפכה לאמצעי מרכזי המסייע לתהליך הטיפולי, רגשות שליליים בכלל ושנאה בפרט, נותרו רגשות אשר לא קל לייחסם למטפל. בהתאם, ניתנה התייחסות מצומצמת בספרות המוקדמת לשנאה של המטפל בתהליך הטיפולי. בנוסף, נראה כי שנאה גולמית של מטופל נתפסת כהרסנית יותר מאהבה אינפנטילית מאחר ויש החושבים כי קל יותר לעמוד בדרישותיו של המטופל לאהבה וסיפוק מיני מאשר להתמודד עם שנאתו.
עם זאת, העברה נגדית עוינת/שלילית עלולה להתקיים בכל אנליזה, והיא הופכת מרכזית במקרים בהם שנאה הינה דומיננטית בתהליך העברה כלפי המטפל ו/או כאשר היא נוכחת בחייו המציאותיים של המטופל.

כפי שצויין, ויניקוט (1949) היה בין הראשונים להכיר בתרומתה של העברה נגדית שלילית לתהליך הטיפולי. במאמרו הוא הציע כי כפי שמטפל חש אהבה למטופליו כך הוא גם שונא או מפחד מהם וככל שהמטפל יטיב להבין זאת, כך השנאה והפחד ישפיעו פחות על האופן בו הוא עובד עם מטופליו. וינקוט ייחס חשיבות רבה למודעות ולהבנה של רגשות קשים אלו על מנת שאלו יקדמו את התהליך הטיפולי ולא יחבלו בו.
נראה כי היכולת להתייחס לרגשות שליליים בהעברה נגדית התאפשרה בחלקה בשל הרחבת ספקטרום האוכלוסיה המטופלת לאחר מלחמת העולם השניה אשר הביאה מטפלים גם במגע עם מטופלים במגוון מצבים נפשיים שאינם בהכרח נוירוטים (Jacobs, 1999). מטופלים אלו ביטאו בצורה בוטה יותר רגשות ארוטיים ותוקפניים כלפי אלו המטפלים בהם. בהתאם, במאמרו ויניקוט (1949), מתייחס בעיקר לעבודה עם מטופלים פסיכוטיים אשר מטבעה מכבידה רגשית על המטפל ועלולה לעורר שנאה הרבה יותר מאנליזה של מטופלים נוירוטים. הוא טוען כי על אלו העובדים עם מטופלים פסיכוטיים או אלו בעלי פתולוגיה קשה להיות מאוד מודעים לתגובות העברה נגדית ולהבין את התגובות האובייקטיביות שלהם למטופליהם, תגובות אשר כוללות שנאה. ואכן במהרה התברר כי העברה נגדית הינה כלי טיפולי חשוב בעיקר עם מטופלים מעין אלו.




כפי שהוזכר ויניקוט הציע כי קיימת תגובת העברה נגדית אובייקטיבית שהינה בעלת חשיבות מרכזית בתהליך הטיפולי. הוא סיווג את תופעת העברה הנגדית באופן הבא:
1. אבנורמליות ברגשות העברה נגדית- מערכות יחסים והזדהויות אשר הינם מודחקים אצל המטפל. לגבי סוג זה של רגשות העברה נגדית ויניקוט מציין כי יש צורך באנליזה נוספת אצל המטפל מאחר ומרכיב זה עלול להקשות על התהליך הטיפולי.
2. ההזדהויות והנטיות הנובעות מהניסיון האישי וההתפתחות האישית של המטפל- אלו המרכיבים המספקים את המסגרת החיובית של העבודה האנליטית והופכות את עבודת המטפל לשונה באיכותה מעבודתם של מטפלים אחרים.
3. העברה נגדית אובייקטיבית (מובחנת משתי האחרות)- האהבה והשנאה של המטפל בתגובה לאישיות ולהתנהגות של המטופל המבוססת על תצפית/ראיה אובייקטיבית.

ויניקוט הציע כי מה שהמטופלים יכולים להעריך אצל המטפל הם רק מה שהם עצמם מסוגלים להרגיש. כך למשל, המטופל האובססיבי יחשוב כי המטפל עושה את עבודתו באופן אובססיבי וחסר תועלת. אם באנליזה עלולים להיות מיוחסים למטפל רגשות קשים עליו להיות מסוגל להיות מוכנס לעמדה זו ומעל הכל הוא חייב לא להכחיש שנאה אשר קיימת בו. שנאה שהינה מוצדקת במסגרת הנוכחית עליה להיות מובנת ולהישמר זמינה לאינטרפרטציה. משימה מרכזית של מטפל בכל חולה היא לשמור על אובייקטיביות ביחס לכל מה שהמטופל מביא וחלק מכך הם רגשות של שנאה. על כן, המטפל צריך להיות בעל יכולת לשנוא את המטופל באופן אובייקטיבי.
ויניקוט ניסה לערוך הבחנה בין תגובות העברה נגדית טיפוסיות של מטפלים אשר מבוססות על קונפליקטים לא פתורים שהודחקו לבין מה שהוא מכנה תגובות העברה נגדית אובייקטיביות. הוא התייחס להעברה נגדית אובייקטיבית פחות כתגובה של המטפל לתהליך העברה של המטופל כלפיו אלא יותר כתגובת המטפל לאישיותו והתנהגותו של המטופל. יש הרואים בהתייחסות זו הסטת המוקד מתהליך ההעברה של המטופל למטפל אל המציאות. ויניקוט האמין כי שישנו בסיס אובייקטיבי לשנאתו של המטפל את המטופל והעובדה שהמטופל מעורר שנאה זו עשוי לקדם את התהליך הטיפולי(Jacobs, 1999).

הוגים רבים הדגישו את חשיבותה של המודעות לתגובות העברה נגדית של המטפל על מנת שתגובות אלו יעזרו לקדם את התהליך הטיפולי ולא יחבלו בו. נראה כי רכיב המודעות הופך מהותי בעיקר בתגובות שליליות כשנאה מאחר ושנאה נתפסת כמנוגדת לאידיאלים ולערכים של התהליך הטיפולי ועל כן, ההגנות כנגד הכרה בשנאה עשויות להיות חזקות במיוחד (Blum, 1996). וינקוט מדגיש כי על המטפל לא להכחיש שנאה אשר קיימת בו. בטיפול באדם עם סימפטומים נוירוטים לרוב למטפל אין בעיה עם ניהול השנאה שלו מאחר וקל יותר להותירה חבויה אך באנליזה עם מטופלים בעלי פתולוגיה חמורה עולות עוצמות חזקות יותר וקשה יותר להתמודד עם רגשות השנאה. הוא טען כי ישנן סיבות שונות לעובדה ששנאה בטיפול נותרת לא מבוטאת ולעיתים אף אינה מורגשת. המטפל חש כי אין זה ראוי לשנוא את המטופל וחש אשמה על כך. בהתאם, הוא מחפש דרכים קונסטרוקטיביות להתמודד עם השנאה שלא כחלק מן הטיפול ולא מול המטופל. למרות זאת, המטפל צריך להיות מוכן לעמוד מול רגשות קשים מבלי שהמטופל ידע על כך ועל מנת לעשות זאת עליו להיות מודע לפחד ולשנאה שלו. כלומר, על מנת לשמור על השנאה באופן שיתרום למטופל על המטפל להיות לגמרי מודע לה. באנליזות מסויימות המטופל מחפש אחר שנאתו של המטפל ואז יש צורך בשנאה אובייקטיבית. אם המטופל מחפש אחר שנאה אובייקטיבית או מוצדקת עליו למצוא אותה, אחרת הוא לא יוכל להרגיש כי הוא יכול למצוא אהבה אובייקטיבית.

במאמרו ויניקוט מביא דוגמא מטיפול שלו בילד שהתגורר בביתו אשר עורר בו רגשות שנאה קשים. הוא מתאר כי פעמים רבות רצה להכות את הנער אך מעולם לא עשה זאת. הסיבה לכך שהצליח שלא להכותו היתה כי הוא היה מאוד מודע לשנאתו. בעיתות משבר הוא היה מוציא אותו מחוץ לבית ללא כעס או אשמה וכשעשה זאת היה אומר לו "מה שעשית גרם לי לשנוא אותך". להערכתו מילים אלו היו חיוניות עבור התפתחותו של הילד אך גם חיוניות עבורו מאחר ואיפשרו לו לסבול את המצב ולהתמודד עם הטיפול בילד.
מקרה זה של ויניקוט ממחיש תהליך של שנאה בהעברה נגדית אשר הוא האמין כי הינה אובייקטיבית ובאופן זה תורמת לתהליך הטיפולי. עם זאת, היו שמתחו ביקורת על רעיון וראו בהמחשה זו ככוללת הכחשה של זעם ו- Acting outמצידו של המטפל (Blum, 1996). חלק מהביקורת מתייחסת לכך שיש קושי להעריך האם הילד אכן עורר את רגשות השנאה בויניקוט בתהליך של הזדהות השלכתית או שמא רגשות השנאה של ויניקוט עוררו את שנאתו של הילד.

נראה כי בעוד ישנה לגיטימציה לרעיון של ויניקוט בנוגע לרגשות השנאה של המטפל כחלק מהעברה נגדית עולה ביקורת על מה שעשוי להתפס כ- Acting out של רגשות אלו.

אחת השאלות שעולה בנוגע להעברה נגדית בכלל ולתחושות שנאה ביתר שאת היא האם יש לשתף את המטופל בתחושות אלו? כפי שצויין עד היום נושא חשיפת תחושות העברה הנגדית נותר שנוי במחלוקת ולא נהיר דיו. ויניקוט האמין כי אנליזה היא אינה מושלמת אם המטפל אינו יכול לומר למטופל אפילו לקראת סיום מה הוא עשה עבורו בזמן שהוא היה "חולה". לדידו, עד שאינטרפרטציה זו נעשית המטופל נמצא בעמדה של תינוק שאינו יכול להבין מה הוא חייב לאימו. הוא הקביל במידה מסוימת בין עמדתה של האם לתינוק לגבי רגשות השנאה שלה לתינוקה לבין עמדתו של המטפל החש רגשות שנאה כלפי המטופל. האם צריכה להיות מסוגלת לשנוא את תינוקה מבלי לעשות שום דבר בקשר לכך, מבלי לבטא זאת. יכולתה המדהימה של האם היא היכולת לשנוא מאוד את התינוק מבלי לנקום בו על כך. להערכתו התינוק זקוק לשנאה על מנת להיות מסוגל לשנוא וכך גם המטופל הפסיכוטי אינו יכול לסבול את שנאתו שלו את המטפל אילולא המטפל יכול לשנוא אותו. על כן, הוא הציע כי עצם הידיעה של המטופל על "השנאה האוביקטיבית" של המטפל ומדוע ואיך עורר אותה תקדם את התהליך הטיפולי (Blum, 1996). עם זאת, ויניקוט מדגיש כי יש לחשוף בפני המטופל רק מה שצריך כפי שעולה מצרכיו של המטופל.

מרשל (1983), מציין כי קלינאים מסוימים כגון Tauber (1954) ו- Little (1951), מאמינים כי חשיפת רגשות וחלומות בהעברה נגדית הינו תהליך תרפויטי עבור המטופל והמטפל. עם זאת, רוב הכותבים מגלים זהירות רבה בנושא ורומזים כי אין לחלוק בתגובת העברה נגדית עם המטופל. פרויד (1913), בהתייחסו לנושא זה ציין כי מה שנאמר למטופל לעולם אסור שיהיה רגש ספונטני אלא תמיד רגש שהוקצה במודע לכך וכן תמיד לעשות זאת על פי הצורך אך לעולם לא מתוך הלא המודע. במילים אחרות, יש תמיד להיות מודע לרגשות העברה נגדית ולהתעלות מעליהן כאשר יש לחשוף רק מידע אשר יהיה יעיל ויתרום למטופל.




3. העברה נגדית חיובית

בעוד ישנו קושי להתייחס לרגשות שליליים בהעברה נגדית, לכאורה נראה כי נוח יותר להתייחס לרגשות אהבה, קרבה והזדהות בהעברה נגדית בשל היותם קרובים יותר במהותם לתפיסת הרעיון הטיפולי. עם זאת, יתכן כי מאחר ודמות המטפל נתפסת לרוב כדמות אמפטית, קרובה וחמה ישנה פחות התייחסות לרגשות אלו ולתרומתם ועל אחת כמה וכמה לפגיעתם האפשרית בתהליך הטיפולי, כאשר הספרות עוסקת בעיקר בהעברה נגדית שהינה במהותה ארוטית. עבודה זו לא תעסוק בפן הארוטי הקיים לעיתים בהעברה נגדית ומורכבותו אלא תנסה להתייחס באופן כללי להעברה נגדית חיובית ובאופן ספציפי לרגשות של הזדהות בהעברה נגדית בעיקר דרך מאמרה של אשל (2002), "מחשבות על הכלה, הזדהות והאפשרות להיות".
פרידמן (1988), מציין כי בתיאוריה תמיד היה מקום עבור רגשות האהבה של המטפל כלפי במטופל. עם זאת, נראה כי ישנה נטייה בספרות לקחת כמובן מאליו את העמדה החיובית, הדואגת והאכפתית של המטפל כלפי המטופל וישנו עיסוק מועט ביותר בהעברה הנגדית החיובית. בעוד הספרות נזהרת מלדבר על ריפוי באמצעות אהבה יש אולי צורך להיזהר גם מלהציע ריפוי ללא אהבה. (פרויד,2003).

חוקרים מציינים כי פרויד התייחס לכך שהיחסים החיוביים בין המטפל למטופל או במילים אחרות העברה והעברה נגדית חיובית היא שמאפשרת למטפל להשפיע על המטופל. הוא מציע כי הסיבה להתייחסות המועטה להעברה נגדית חיובית נבעה מכך שרגשותיו החיוביים של המטפל כלפי המטופל היוו מלכתחילה בעיה עבור הסטטוס המדעי של הפסיכואנליזה. עם זאת, הוא טוען כי הרגשות החיוביים עימם צריך המטפל להתמודד בהעברה הנגדית מאפשרים את התהליך האנליטי והינם חלק הכרחי מהקשר האנליטי.
העברה נגדית חיובית יכולה לכלול בתוכה גם את היכולת להזדהות עם המטופל ומתוך כך להיטיב להבינו. ההיבט של הזדהות בתהליך העברה נגדית עולה במאמרה של אשל.

אשל (2002), מתחילה את דיונה מרעיון ההכלה ומתייחסת לתיאורו של ביון אשר לדידה פרץ את משמעותו הפתולוגית של המושג הזדהות השלכתית של קליין. הוא הכניס למושג זה מימד תקשורתי המתייחס לכך שנפשו של המטפל, בדומה לנפשה של האם ביחס לתינוק, תכיל ותעבד את החלקים הבלתי נסבלים של המטופל שהועברו לתוכו באמצעות הזדהות השלכתית וכך יוכל המטופל לקחתם חזרה פנימה, לאחר שעברו מודיפיקציה על ידי נפשו של המטפל, מתוך תהליך של הזדהות הפנמתית. כלומר, המטופל משליך חלקים מאיימים אל המטפל ונשאלת השאלה מה נפש המטפל תעשה עימם. כישלון של המטפל בהכלה הופך לכישלון של המטופל, כאשר הצלחת ההכלה מאפשרת לו צמיחה והתפתחות נפשית.

במאמרה אשל מתייחסת לאופן בו היא מבינה את תהליך ההכלה של ביון כפי שהוא מתרחש במטפל, תהליך שבהתקיימותו מתרחשים המעבר וההתמרה המשמעותיים מהזדהות השלכתית ליכולת המטופל להפנים מחדש את החלקים שעברו מודיפיקציה בתוך נפש המטפל. היא מתארת את תהליך ההכלה כתהליך שכולל הזדהות השלכתית, אך הולך מעבר לכך, כאשר היא נותנת דגש לחוויה. היא מציעה כי בלב תהליך ההכלה בין ההזדהות ההשלכתית בראשיתו לבין ההזדהות ההפנמתית של המטופל אחר כך וכדי להגיע אליה צריך להתקיים אצל המטפל כשלב קריטי ברצף ההזדהויות מצב הזדהות מתממש עם החלקים והרגשות המאיימים והמסולקים של המטופל, מצב הזדהותי חווייתי-רגשי ממשי. זהו תהליך רגשי של המטפל עצמו המתרחש מתוך כך שהמטפל נותן עצמו להחדרות עולמו הפנימי של המטופל עד לטשטוש גבולות בין עולמו הפנימי של המטפל ושל המטופל. על מנת שהמטופל יוכל להשליך ולמסור ממנו את החלקים הבלתי נסבלים מעוררי האימה ולהשאירם לנוח אצל המטפל עד שיעובדו ואחר כך להפנימם מוכרח להיות מישהו שנותן עצמו להיות זה שייקח אותם לתוכו. זה תהליך שיכול לקרות רק בחיבור עם נפשו של האחר, איתו ודרכו, כאזור התנסות עיבוד והתמרה. וכך חווית ההכלה בטיפול מתהווה בתוך ומתוך מצב התחברות של המטפל והמטופל ברמה עמוקה של מגע בו יש זרימה דו-כיוונית לאורך ציר ההזדהויות.

אשל מדברת על הקושי שבתהליך הזדהות רגשי זה. היא מתארת כי התמסרותו של המטפל למצבי התחברות והזדהות חווייתיים-רגשיים עמוקים וממשיים עם המטופל, יכולה להיות מפחידה. בנוסף, עלול להיווצר קושי בהזדהות זו כאשר הזדהות המטפל אינה עם המטופל אלא עם עולם האובייקטים של המטופל או עם עצמו מול המטופל. להערכתה אף שהמטפל יכול ללמוד מהזדהויותיו עם האובייקטים של המטופל, ההכלה באופן עמוק יותר כרוכה בהתחברות המטפל לחוויית המטופל, לנקודת מבטו.

4. סיכום

לסיכום, העברה נגדית נתפסה בתחילה כתופעה אשר פוגעת ומחבלת בטיפול, אך במרוצת הזמן נתפסה יותר כתופעה שהינה חלק אינטגרלי מן התהליך הטיפולי ומהווה אמצעי מרכזי המסייע למטפל להבין את המטופל. מול הראייה "הטוטאלית" של העברה נגדית המתייחסת לתגובה הכללית של המטפל אל המטופל כותבים אחרים מציעים אפשרויות סיווג שונות כאשר ההבחנה העיקרית היא מהיכן נובעת התגובה: האם היא תוצר של אישיות והתנהגות המטופל ותעורר במטפלים שונים את אותה התגובה? או האם הינה תוצר של אישיות המטפל והינה ייחודית לו?
נראה כי הבחנה גסה זו קרובה להבחנה שבין התפיסה המסורתית של העברה נגדית, המתייחסת לתגובה הנובעת מתסביכים ונוירוזות של המטפל ועלולה לחבל בטיפול מידה והמטפל אינו מודע לה למול התפיסה העכשווית יותר של העברה נגדית, המתייחסת לתגובה המתעוררת במטפל אל המטופל, כאובייקטיבית יותר, בלתי נמנעת וכאשר מודעים לה יכולה לתרום רבות לתהליך הטיפולי.
ממגוון ההגדרות ומונחים עולה כי קיים בהעברה נגדית מרכיב מאוד אישי המתייחס לאישיות המטפל והתנסויותיו השונות מחד ונראה כי מרכיב זה בהיותו בלתי מודע ולא פתור עלול לחבל בטיפול. אך מאידך נראה כי המרכיב הרגשי האישי של המטפל חיוני ליכולת להזדהות ולהרגיש באמת את אשר עובר המטופל וכך לסייע לו. יתכן כי ניתן לראות את החלק האובייקטיבי והחלק הסובייקטיבי כמשלימים זה את זה. רק לאחר שהמטפל יכול לגעת באופן רגשי ועמוק בחוויות אשר מעורר בו המטופל הוא יכול לתת לו את אותו רגש לו הוא זקוק באופן אובייקטיבי ונכון עבורו.
למרות היכולת לחבל בטיפול נראה אחרי הכל כי העברה נגדית מחזירה את המטפל אל התבוננות פנימה בעצמו ושימוש בעצמו ככלי טיפולי המאפשר למטופל צמיחה והתפתחות.











מקורות


1. אשל, ע. (2002). מחשבות על הכלה, הזדהות והאפשרות להיות. "שיחות" כרך ט"ז, חוב' מס' 2 עמ' 137-147.

2. ברמן, ע. (1987). העברה נגדית כתהליך בין-אישי כולל. שיחות. 1: (1) 6-15.

3. וויניקוט, ד.ו. (1997). הילד, משפחתו וסביבתו, מהדורה שישית. ת"א: ספריית הפועלים.

4. פרויד, ז. (2003). הטיפול הפסיכואנליטי. הוצאת עם עובד.

5. Jacobs, T. J., (1999). Countertransference past and present: a review of the concept. Int. J. Psychoanal. 80, 575-594.

6. Marshall, R. J.(1983). Countertransference with children end adolescents. 407-444.