זכות החולה לגילוי נאות 

א. מבוא

מאז חקיקת חוק יסוד כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה, אנו עדים לעיסוק גובר והולך בזכות החולה שלא יבוצע בו טיפול רפואי, ללא הסכמתו המודעת. זכות זו מעוגנת כיום בסעיף 13 לחוק זכויות החולה [להלן:החוק] הקובע:

"(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.

(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע....."

הדגש בהוראת סעיף 13 לחוק הנו על המונח " מידע רפואי" הסעיף מגדיר באופן ממצה למדי מונח זה . על המטפל למסור לחולה את ההבחנה של מחלתו,התפתחותה הצפויה. הטיפול המוצע,טיפולים חילופים ,הסיכונים והסיכויים בכל חלופה ,תופעות לוואי לטיפול ועוד מידע רפואי מובהק, שיש בו כדי לסייע לחולה לקבל החלטה הנובעת מידיעה והבנה מלאה, ככול האפשר, של מצבו הרפואי והטיפולים המומלצים לו.

בהקשר זה יש להדגיש כי הרופא המטפל,על אף חובתו למסור למטופל את כל המידע הרפואי הרלוונטי, אינו מהווה דמות ניטרלית בטיפול. מסירת המידע כרוכה בהכרח במסירת המלצה טיפולית המועדפת על המטפל . ניסיון החיים מלמד כי המטופל,בהיעדר ידע ויכולת להעריך את ההמלצה רפואית ,נוטה מאד להסתמך על המלצת הרופא המטפל.

בין הרופא למטופל קיימת מערכת של יחסי אימון, הגורמת לכך שהמטופל משוכנע כי עצתו של הרופא המטפל ניתנת אך ורק מטעמים מקצועיים, והשיקול היחיד במתן ההמלצה הטיפולית הוא טובתו של המטופל. המטופל הרגיל אינו חושד כי למטפל עלולים להיות אינטרסים נוספים העלולים לערב שיקולים זרים בהליך הטיפולי.

ב. הגדרת הבעיה

מצב בעייתי בהליך טיפולי הוא מצב בו עלולים להיות לרופא המטפל שיקולים זרים , מלבד מתן הטיפול האופטימאלי לחולה. מדובר במצב בו הרופא עלול להימצא בניגוד אינטרסים בין טובת החולה לאינטרס שלו כרופא, ו/או של המוסד הרפואי בו הוא פועל.

אינטרסים אלו יכולים להיות אינטרסים כספיים ישירים [כגון טובת הנאה כספית מיוחדת אם יבחר החולה בטיפול המומלץ על ידי הרופא] ,אינטרסים כספיים עקיפים [תגמול על ידי המערכת בה מועסק הרופא-אם יניע חולים לקבל טיפול מסוים המסופק על ידי המוסד הרפואי בו מועסק החולה] . האינטרסים יכולים להיות אינטרסים מוסדיים [ לדוגמא:הנחיות מוסדיות להימנע מלהמליץ על טיפולים יקרים ,או טיפולים שאינם ניתנים על ידי המוסד]. כמו כן ייתכנו אינטרסים זמנים במהותם כמו מחסור זמני באמצעי טיפול ,כוח אדם,מקומות אשפוז וכיו"ב .

סוג אחר של אינטרסים המעורבים בהליך הטיפולי הם אינטרסים של ספקי תרופות ואביזרים רפואיים המיועדים לרכישה על ידי חולים. ידוע כי חברות וספקי תרופות ואביזרים רפואיים מעוניינים מאד כי רופאים ישתמשו או ימליצו על מוצריהן ופעילותן מהווה מקור לבעיות אתיות לא מעטות .

ולבסוף ומבלי להתיימר למצות ,יש לזכור כי קיימים גם אינטרסים מחקריים של הרופא, או המוסד המבצע ניסויים רפואיים ומעוניין שמטופליו ייטלו חלק בניסוי.מחקרים וניסויים משמעם בצד קידום הרפואה ,גם יוקרה פרסום ועקב כל גם תקציבים. קידומו של הרופא החוקר ,מושפע לא מעט מעבודות מחקריות שביצע והפרסום שניתן להן.

מצב של ניגוד אינטרסים בין רופא מטפל למטופל הנו נושא מובהק הראוי להיות מוסדר בחוק ובכללי אתיקה מיוחדים לעוסקים במקצוע הרפואה ואשר יש להתקינם מכוח חוק,חקיקה כזו אינה קיימת ולהלן נסקור בתמצית המצב החוקי בתחום זה .



ג. המצב החוקי ביחס לכללי האתיקה הרפואית

למרבה ההפתעה מקצוע הרפואה נעדר כללי אתיקה מחייבים מכוח חוק . הבסיס החוקי להגדרת הנדרש מהרופא בתחום זה הוא דל ועיקרו הוראות סעיף 41 לפקודת הרופאים וסעיף 45 לפקודת רופאי השיניים . מבנה ההוראות האמורות הוא אחיד, לשר הבריאות ישנה סמכות חוקית לנקוט באמצעי משמעת נגד רופאים ,אם השיגו רישיונם במצגי שווא,התנהגו בדרך שאינה הולמת רופא או גילו חוסר מקצועיות ורשלנות מקצועית. בשנת 1996 הוספה בחוק האפשרות להעמיד רופאים לדין אם הפרו הוראות חוק זכויות החולה .בפועל השר מגבש החלטתו לאחר העמדת הרופא לדין משמעתי ועל פי המלצת וועדת משמעת שדנה בעניינו של הרופא.

עד היום לא חוקקו כללי אתיקה מפורטים ומחייבים אשר יחולו מכוח החוק [להבדיל מכללים מכוח תקנון חוזי] על ציבור הרופאים, זאת בניגוד למקצוע עריכת הדין, בו קיימים כללים מפורטים החלים על עורכי הדין מכוח החוק, וקיימת פסיקה עשירה וכן הנחיות מפורטות של וועדות האתיקה הפועלות בלשכת עורכי הדין.

עיון בפסיקת בית המשפט העליון, הנוגעת להעמדת רופאים לדין משמעתי על פי הוראות פקודת הרופאים ופקודת רופאי השיניים, מלמדת כי רופאים מועמדים לדין משמעתי בנושאים המהווים גם עבירות חמורות ביותר בתחום הפלילי, או במקרים של רשלנות פושעת מבחינה מקצועית. הפסיקה כמעט ואינה עוסקת למעשה בעבירות משמעתיות מובהקות כגון איסור פרסום או שידול לקוחות או קבלת טובות הנאה אסורות, או מצבים של ניגוד אינטרסים בו עלול להימצא הרופא . יש לסייג את הדברים ולהבהיר כי פסיקות וועדות המשמעת המוקמות על ידי משרד הבריאות מכוח פקודת הרופאים /רופאי השיניים אינן מתפרסמות .

את החלל בתחום כללי האתיקה הרפואית מנסה למלא ההסתדרות הרפואית בישראל , אשר אישרה תקנון כללי אתיקה רפואית [להלן: כללי האתיקה הרפואית] החל על חבריה ותוקפו כתוקף כל תקנון שהנו למעשה חוזה בין חברי הארגון. מכוח תקנון זה פועל בית דין משמעתי המוסמך לגזור עונשים ,משמעתיים באופים, כגון,נזיפה ואף הוצאה מחברות בארגון אשר החברות בו אינה חובה המוטלת על הרופאים. אין מתקיים פרסום של פסקי הדין ואין מערכת הנחיות פרטנית העונה על שאלות ובעיות בתחום האתיקה. מאידך יש לציין כי בנושאים אתיים עקרוניים מתפרסמים ניירות עמדה מטעם ההסתדרות הרפואית, שאין להן תוקף מחייב . תקנון זה אינו תחליף ואינו יכול להיות תחליף לכללים אתיים מחייבים מכוח החוק.

יש לומר לשבחם של כללי האתיקה הרפואית, כי קיימת בהם התמודדות עקבית ואמיצה עם מצבים שונים בהם עלול להיות לרופא אינטרס נוסף מלבד האינטרס והחובה הטיפולית. העיקרון העליון המעוגן בכללים 1-3 הנו שעל הרופא לטפל ולסייע לחולה במיטב יכולתו המקצועית כשאין עליו מרות זולת מצפונו המקצועי . סעיף 2 לתקנון קובע מפורשות כי "טובתו של החולה הנתון לטיפולו של רופא תהיה בראש מעייניו וקודמת לכל עניין אחר"

מתוך נאמנות לעיקרון טובת החולה מתייחסים כללי האתיקה למצבים שונים בהם גלום פוטנציאל של ניגוד אינטרסים בין החולה למטפל. כך לדוגמא מסדירים הכללים את נושא התמיכה הכספית על ידי תעשיית התרופות [כלל 37 ] ושוב מודגש העיקרון שלעולם אסור לרופא לקדם את האינטרס של גוף זר על חשבון המחויבות לחולה והשיקול היחידי המותר הנו טובתו של החולה.

ברור מרוחם ומנוסחם של הכללים כי מגמתם הנה שלא להתיר כל מצב של ניגוד אינטרסים בין הרופא המטפל למטופל. כך הדבר גם כאשר הרופא מועסק על ידי מוסד כשכיר או על פי הסכם העסקה . כך קובע כלל 56 לכללי האתיקה הרפואית כי . "היות רופא שכיר או קשור בחוזה עם מוסד, לא משחרר אותו מחובותיו המקצועיות ובמיוחד לגבי הסודיות הרפואית ועצמאות החלטותיו. עליו לפעול בראש ובראשונה לטובת המטופלים שהוא מופקד על בריאותם וביטחונם במסגרת עבודתו ."

לכאורה על פי כללי האתיקה הרפואית מצב של ניגוד אינטרסים בין הרופא המטפל למטופל הנו מצב אסור ולכן אין בנמצא הדרכה לרופא הנמצא מרצונו ,או שלא מרצונו במצב כזה . ברור שזה אינו המצב. ברור גם שכללי האתיקה הרפואית כפי שהותקנו על ידי ההסתדרות הרפואית ומערכת השיפוט המשמעתי הנהוגה כיום, אינם ערוכים כלל להתמודד עם הפרת הכללים על ידי הרופאים ועל ידי מוסדות רפואיים.

ד. ניגוד אינטרסים תופעה קיימת ונפוצה

נראה לי כי התייחסות כללי האתיקה הרפואית , השוללת לחלוטין מצב של ניגוד אינטרסים, הנה פשטנית ומתעלמת משורה של בעיות אמיתיות. התייחסות מעין זו אינה מסייעת לרופא להתמודד עם דילמות אמיתיות בחיי היום יום וסופה שתזכה להתעלמות כללית. החיים מורכבים הרבה יותר מכללים נוקשים המתיימרים להסדירם . במציאות ,פעמים רבות ,הרופא המטפל אף אינו מעלה בדעתו כי הוא מצוי במצב של ניגוד אינטרסים ואין לו מהיכן לקבל הדרכה ביחס לשאלות הנוגעות לתחום האפור.

רופא מנתח המקבל שכר עבור ניתוח ולא עבור טיפול שמרני יהיה משוכנע יותר מרופא אחר כי ניתוח הוא הפתרון הנכון היחיד לחולה . רופא הנתון בסד מגבלות תקציביות של קופת החולים בה הוא מועסק יתקשה לבסוף שלא לקבל מגבלות אלו כמוצדקות ומשרתות את טובת החולה . רופא המשתכנע כי רצוי וכדאי לו אישית להשתמש בתרופה מסוימת יאמין בסופו של דבר שאכן התרופה הנה הטובה ביותר . בכך לא מנינו ולו חלק קטן מהמצבים בהם עשוי הרופא להימצא במצב של ניגוד אינטרסים.

יתר על כן ,אין לשכוח כי טיפול רפואי ,פעמים רבות אינו ניתן על ידי רופא אחד,כי אם על ידי מערכת רפואית ועל ידי צוות ובמיוחד כאשר החולה נמצא בבית חולים. שיקולים של יחסים קולגיאליים ,רצון להגן על כבוד המוסד הרפואי ונטייה טבעית למלא הנחיות של הבכירים בהיררכיה ,ממלאים תפקיד מרכזי בהליך הטיפולי ואין טעם להתעלם ממציאות זו.

יש להדגיש כי במציאות בה הטיפול הרפואי הנו ,פעמים רבות, כפוף להוראות נוהל ושיקולים תקציביים ,אין הרופא המטפל יכול תמיד לתת משקל מכריע למצפונו הרפואי האישי. אם הרופא משוכנע כי טובת החולה מחייבת בדיקה מסוימת ואילו המוסד בו הוא עובד סבור שאין הצדקה לקיום בדיקה כה יקרה,במקרים מסוג זה ,אזי הרופא המטפל נמצא במצב של ניגוד אינטרסים ואיני יודע כיצד כלל 56 שצוטט לעיל יכול לסייע לו בהחלטותיו.

לבסוף- קיומה של רפואה פרטית מסחרית המעודדת צריכה של שירותים רפואיים כגון ניתוחים פלסטיים ,ניתוחים וטיפולים אחרים שאינם חיוניים, וכן היזקקות יתר לבדיקות רפואיות ,הנה מקור לא אכזב ליצירת מצבים רבים של ניגודי אינטרסים.

ה. זכות החולה לקבל כל המידע הרלוונטי

צעד חשוב לפיתרון בעיית מצבי ניגוד אינטרסים בהם עלול הרופא המטפל למצוא את עצמו הוא ההכרה בהם וההבנה כי בכל מצב בו עלול להתקיים ניגוד אינטרסים , מן הראוי שהרופא יביא לידיעת החולה את כל העובדות הרלוונטיות . אין ספק כי מחויבותו המקצועית העליונה של רופא הנה למטופל ,אך במקום שרופא ,למשל, סבור שבמסגרת המערכת בה הוא מתפקד הוא אינו יכול להציע למטופל את הטיפול האופטימאלי, מן הראוי שהרופא ידווח על כך למטופל ויגלה את אוזנו בדבר האפשרויות האחרות העומדות בפניו.

כך גם ניתן וצריך לדרוש מן הרופאים גילוי מלא של כל טובת הנאה מיוחדת שהם או המוסד בו הם עובדים , מפיקים מכך שהמטופל יבחר בטיפול רפואי מסוים. במקרים אלו ובמיוחד כאשר המטופל מופנה לטיפול משמעותי כמו ניתוח ,יש לקבוע חובת הפניית המטופל לקבלת חוות דעת אלטרנטיבית על ידי רופא שאינו הרופא המטפל ואשר אינו מצוי במצב של ניגוד אינטרסים אפשרי.

עיגון זכות החולה לקבלת מידע רלוונטי בדבר כל טובת הנאה, או אינטרס שאינו אינטרס רפואי הנוגע לטיפול בו חייב להיעשות בחקיקה ועל ידי תיקון הוראות חוק זכויות החולה . בהקשר זה ניתן להציע תיקון סעיף 13 לחוק זכויות החולה באופו שלמונח "מידע רפואי " ייווסף כל מידע נחוץ וכן תיווסף הוראה הקובעת כי על הרופא לגלות למטופל קיומה של כל טובת הנאה שיש למטפל או למוסד בו מטופל החולה .

להלן הנוסח המתוקן המוצע לסעיף 13 האמור .

13. הסכמה מדעת לטיפול רפואי
(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.

(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי וכן כל מידע נחוץ נוסף , הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע;

לעניין זה, "מידע רפואי", לרבות ?
(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע:
(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;
(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;
(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.

"מידע נחוץ" לרבות
(1) טובת הנאה כלכלית או אחרת שיש למטפל בקשר לטיפול המוצע
(2) טובת הנאה, או אינטרס כספי שיש למוסד המטפל או כל גורם אחר בקשר לטיפול המוצע
(3) היה הטיפול המוצע חדשני ו/או מחקרי- האינטרס של המטפל או המוסד בקיום המחקר
(4) קיומם של טיפולים אלטרנטיביים שאינם מוצעים בשל מגבלות תקציביות או אחרות .

(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות. כן יבהיר המטפל למטופל כי זכותו לקבל חוות דעת נוספת בקשר לטיפול המוצע .

ו. סיכום

דרך ארוכה עברה הרפואה בישראל. אוטונומית הרצון של החולה הפכה לערך עליון הנובע מזכויות היסוד המעוגנות בחוק יסוד כבוד האדם וחירותו. כיבוד חירותו של החולה מטיל נטל כבד על הרופאים לספק לחולה כל מידע רלוונטי הנוגע לטיפול המוצע לו ולאו דווקא מידע רפואי. מאידך אין הנטל רובץ על הרופאים לבדם ,החולה עצמו נדרש להיות אקטיבי הרבה יותר ביחס למחלתו ולגלות מודעות צרכנית ביחס לשירות הרפואי. החולה הנו לקוח של המערכת הרפואית וזכאי שיתייחסו אליו ככזה .