תת תזונה בגיל המבוגר 

תת תזונה בגיל המבוגר   בעידן הגידול של אחוז האוכלוסיה המבוגרת באוכלוסיה, נשאלת לא אחת השאלה מדוע קשיש אחד מאריך ימים יותר מחברו?. תוצאות מחקרים, שניסו לאפיין קשישים ארוכי חיים הראו, שלסביבה בה חי האדם במהלך חייו השפעה ניכרת, הן על אורך חייו והן על איכות חייו מבחינת תפקוד נפשי, פיזי וקוגניטיבי. מבין ההשפעות הסביבתיות, לתזונה השפעה מכרעת. עד הגעה לזקנה, השמנה וצריכת מזון בעל ארך תזונתי ירוד מהוות בעיה מרכזית בשמירה על בריאות הציבור.   לעומת זאת בגיל המבוגר, גם בחברות שאינן יודעות מחסור אנו עדים לתופעה של הידרדרות תזונתית הנובעת מגורמים משולבים. הידרדרות תזונתית אינה נראית בשלביה הראשונים ולכן יש צורך לפתח שיטות איתור מוקדמות לתופעה זו ולכן להציע אופני טיפול, שיתמכו בשמירה על איכות חייו של הקשיש ויצמצמו בעלויות מערכות הבריאות. חוברת זו מרכזת מאמרים העוסקים בהיבטים השונים של תת-תזונה, היקף התופעה, השפעתה, דרכי איתור והצעות לפעולה. המחקר בתחום הגריאטרי תזונתי נמצא עדיין בחיתוליו וכך קיבוץ המידע הקיים יתן בסיס לפעולה לעובדים ולחוקרים בתחום.   מצבם התזונתי של הקשישים בארץ ובעולם אוכלוסיית הקשישים בני 65 שנה ומעלה מהווה כ-10% מהאוכלוסייה בישראל. פלח זה צורך יותר מ- 40% משירותי הבריאות בשל מצבם הבריאותי. זהו גורמים אשר ישפרו מצב זה ויאפשרו בריאות טובה לאורך שנים יפחית את עלויות מערכת הבריאות. בניגוד לגילאים הצעירים בהם עודף תזונה קשור בתחלואה הרי שבגיל המבוגר נראה שהגלגול מתהפך וחוסר תזונה מהווה גורם חשוב לתחלואה ובמקרים רבים גם לתמותה. הצריכה התזונתית ומצבם התזונתי של קשישים נבדקו במספר מחקרים שנערכו בעשרים השנים האחרונות 3 nhanes . מחקר הבריאות והתזונה האמריקאי השלישי, אשר נערך בארה"ב, (the national health and nutrition examination survey 3) וכלל לראשונה בסקרי התזונה והבריאות האמריקאיים גם את אוכלוסיית הקשישים הראה ירידה ליניארית וברורה בצריכה התזונתית עם העליה בגיל ממצא שדומים לו נראו גם במחקרים אחרים. עפ"י הנתונים הראשוניים של nhanes 3 נמצא מחסורניכר בצריכה של אנרגיה, ויטמינים מקבוצת b, ויטמינים a ו-c וסידן. המחסור נמצא יחסית ל- recommended diet allowances (rda). מחקרים נוספים שנערכו בארצות שונות כולל סקוטלנד ואנגליה, מחקר baltimore ומחקר new mexico בארה"ב, ומחקר נוסף שנערך בשבדיה הראו תהליכים דומים. בארץ במחקר שנערך באזור הנגב בקרב 378 קשישים החיים בקהילה נמצא כי הצריכה הקלורית במקביל לצריכת כל יתר מרכיבי התזונה האחרים היתה נמוכה באופן משמעותי מקבוצת בני 35-64 שנבדקה באותו אופן. הצריכה הקלורית היומית הממוצעת של בני 35-64 היתה 1772.3 קלוריות לעומת בני +65 צרכו 1498.9 קולוריות ביום. לאחר גיל 75 חלה ירידה נוספת בצריכה התזונתית הכוללת כמעט את כל מרכיבי התזונה, כאשר הצריכה הקלורית פחתה ל- 1377.4 קלוריות ביום. בשני מחקרים מצומצמים יותר שנערכו בקיבוצים ובבתי אבות של האוכלוסיה הבוגרת המבוססת נמצאו נתונים דומים המצביעים על ירידה משמעותית בצריכה התזונתית עם העלייה בגיל. בסקר שנערך ע"י מכבי שירותי בריאותי בקרב קשישים מאזור תל אביב נמצאה צריכה תזונתית נמוכה כמעט לכל מרכיבי המזון, כאשר צריכת סידן למשל היתה נמוכה ב-70% מהמומלץ לאוכלוסיה זו. חשוב לציין שבמקום זה מדובר באוכלוסיה במצב סוציואקונומי גבוה יחסית. במצבי צריכת מזון נמוכה לאורך זמן ובעיעיקר חלבון סידן וויטמין d נמצא תהליך מוגבר דל איבוד עצם. במחקר שנערך ע"י  bastow נמצא, כי 20% מהחולים שסבלו משבר במפרק הירך היו במצב של תת-תזונה עם שיעורי תמותה של 20% (לעומת 4% בקרב אלו המוזנים כהלכה). תת-תזונה תגרום להפרעות בויסות ההורמונלי ובתפקוד מערכת החיסון המתבטאת בחלקה בירידה ביחס ⁺ cd8+/cd4. כלומר עליה בתאים מדכאים לעומת עוזרים.   הגורמים העיקריים לתת-תזונה גורמי הסיכון להדרדרות תזונתית הינם רבים כאשר לחלקם "הצדקה" פתופיזיולוגית. מדובר בגורמי סיכון פזיולוגיים ופזיולוגיים כגון שינויים בחוש הטעם והריח, בעיות שיניים, מחלות ותרופות מרובות וירידה בתנועתיות, גורמי סיכון סוציודמוגרפיים ופסיכולוגיים כגון ירידה בהכנסות, דפרסיה ובלבול קוגניטיבי. גורמי סיכון אלו יובילו לאכילה מועטת או בלתי מאוזנת אשר אינה מכילה את כל אבות המזון הנדרש. הסיבות הישירות לאכילה המועטת אינן ברורות דיין, אולם מוצעים מספר מנגונונים אפשריים: בקרב קשישים מדווחת תחושה שובע מוקדמת לאחר אכילה כנראה עקב שינוי בהפרשות הורמונים או תגובה מוגברת לאלו המופרשים. לדוגמא לאחר אכילה מופרשת רמה גבוהה יותר של הורמון cck בקרב קשישים. ריקון הקיבה מואט ולכן מזון נוזלי ישפיע פחות על תחושת השובע. במחקר שערך morley הוא מצא כי צריכת מזון נוזלי כשעה לפני הארוחה לא השפיעה על הכמות שנאכלה ע"י הקשישים.   ויסות האנרגיה משתנה עם הגיל יתכן ןלקשישים אנרגתיים גבוהים מאלו המומלצים להם עקב רבוי התחלואה ומאמץ היתר הכרוך בתנועה.   המלצות בניגוד למחשבה הרווחת שטיפול תזונתי הוא טיפול יקר כשלעצמו ההערכה של ארגון רופאי המשפחה האמריקאי הינה שטיפול תזונתי אקטיבי יחסוך 1.3 מיליון בהוצאות מערכת הבריאות האמריקאית. הארגון התייחס להתערבויות תזונתיות לטיפול ומניעה של שברים, מחלות לב, מחלות ריאה, כליות והפרעות מטבוליות ואנדוקריניות. באופן כוללני ניתן לומר שיש לפתח וליישם שיטות הערכה תזונתית פשוטות ככל שניתן על מנת שיתאימו למערך קליני. עבור קשישים יש לפתח תכניות התערבות המשכיות שתיערבנה גורמים בקהילה שיענו לבעיות סוציאליות וסיעודיות של הקשיש במטרה לשמור על מצב תזונתי יציב ככל שניתן.   המלצות קונקרטיות: הערכה תזונתית ברמה של סקירה שתיערך לפני הכניסה לביקור רופא כלשהוא. הערכה זו תכלול שקילה עצמית והערכה תיאבון וכן שאלות קצרות על גורמי סיכון אחרים. יש לבצע הערכהזו לפחות פעם בשנה אולם רצוי שתתבצע 2-3 פעמים בשנה בהתאם לביקורי המטופל במרפאה. שינויי משקל והערכת תיאבון הם מדדים מנבאים להידרדרות תזונתית, כך שמעקב משקל ושאלה סובייקטיבית של הערכת התיאבון הוכחו במחקרים רביםכולל מחקר הנגב כמנבאים לצריכה ולמצב התזונתי. יש להמליץ לקשישים לשמור על משקל גוף יציב ולהשתמש בפעילותגופנית לשם חיזוק השרירים וירידה במשקל במידת הצורך. רצוי לכלול תוספים תזונתיים בעיקר נוזליים היות והשפעתם של אלו על תחושת השבע קטנה יותר. יש ליידע כל קשיש בהנחיות לתזונה נבונה לגיל המבוגר. ניתן לכתוב הנחיות אלו בשפות שונות וברמה עממית וזאת על מנת לשפר את רמת הידע ולהימנע ממידע כוזב. קשישים הנמצאים בסיכון להידרדרות תזונתית יש להפנות לדיאטנית להערכת תזונתית מקיפה ואיתור גורמי סיכון ובעיות תזונתיות שיטופלו במסגרת אישית.קשישים אלו כוללים קשישים שהתאלמנו, עבורו טראומה אישית כלשהיא, מצב תזונתי ירוד, בודדים וחולים. הכנת תכניות התערבות תזונתית ברמה קהילתית לשם העלאת המודעות של האוכלוסיה המבוגרת ובני משפחותיהם לחשיבות התזונה בגיל זה וכן לשוני בגורמי הסיכון לתחלואה ותמותה המשתנים עם הגיל. פיתוח ויישום של תכניות חינוכיות בתחום התזונה לגיל המבוגר לעובדי מערכת הבריאות כולל רופאים, אחיות, עובדים סוציאליים וסקטורים פארארפואיים אחרים. יש להעביר את המסר שתזונה היא חלק מכל טיפול שיקומי בקשיש. תת-תזונה (malnutrition)  הינו מצב תזונתי המוגדר כתזונה לקויה. הגדרה זו מדגישה את הסטייה ממצב תזונתי המוגדר כתזונה תקינה. לצורך  אבחנה בין שני מצבים אילו חשיבות רבה לבחירת קריטריונים לנקודות חיתוך. בחירת נקודות אילו הינה בעייתית בסקירת מחקרים בנושא זה. יחד עם זאת תפיסה חדשה מגדירה תת תזונה בדגש על תיפקוד הרקמות ולא רק על המסה שלהם. ומזהה חלונות הזדמנות במשך גדילה, התפתחות ומחלה שמאפשרים התפתחות שינויים תזונתיים במשך ימים עד שנים. תפיסה זה מגדירה תת תזונה כמצב תזונתי שבו חוסר או עודף ברכיבי אנרגיה, חלבון או אחרים גורמים לאפקט הפוגע משמעותית ברקמות ובתפקודם, וכתוצאה מכך יהיה בעל השכלות קליניות על תיפקוד הגוף כולו. הגדרה כזאת יכולה להכיל שני מצבים הן undernutrition והן overnutrition. חשוב לציין שכאשר אנו עוסקים ב- undernutrition במדינותמפותחות הגורם העיקרי הינו מחלה או גורמים הקשורים בהתפתחות המחלה. מצב זה מוגדר בספרות כ- disease related malnutrition (drm). במצב כזה צריכת האנרגיה ורכיבי המזון אינה מספקת את הדרישות התזונתיות והאנרגתיות של החולה, וכתוצאה מכך תהיה השפעה על הגוף האדם (גודל, צורה, הרכב) ועל תפקודה (פיזי, נפשי, התנהגותי). התערבות תזונתית יכולה ברוב המקרים לגרום להפיכות שינוים אלו. תת תזונה בעולם המערבי הינה תופעה שאינו נוטים להתייחס אליה כבעיה מינורית ביחס למצב של over nutrition. למרות עליה במודעות ל-drm תופעה זו איננה זניחה ויש לה ההשלכות בריאותיות וכלכליות משמעותיות שעדיין לא הוכרו. שלב חשוב וחיוני בהעלאת המודעות לבעיה היה פרסום משנת 1992 שנושאו: “a positive approach to nutrition as treatment” פרסום זה סיפק הוכחות לכך שמחלה קשורה במקרים רבים בתת תזונה ושלטיפול תזונתי מתאים יש יתרונות קליניים. סקירה זו הינה אסופת מחקרים, מטה אנליזות והמלצות בנושא של תת תזונה בקהילה כפי שהוצגה בכנס espen בשנת 1999 ובמאמרים נוספים מהשנים האחרונות. סקורה זו מנסה חענות על מספר שאלות חשובות בנושא drm בקהילה. שאלה חשובה הינה האם אכן קיים מצב של drm בקהילה ומה שכיחותו? כדי לענות על שאלה זו על החוקרים להתמודד עם מספר בעיות:   1) במדדים שונים בספרות כדי לקבוע מצב של תת תזונה. 2) חוסר בנתונים משווים לגבי שכיחות תת תזונה במצבים ומחלות שונות המשתמשים בקריטריונים      זהים. 3) חוסר אינפורמציה לגבי תיאור אותם המצבים. 4) היארעות המצב משתנה על פי המוסד (בית, בית אבות...) סוג המחלה והשלבים הקליניים שלה.     מכאן שתפקיד המחקר הראשוני הינו קביעת הקריטריונים להערכת ה- drm והכלתם בבסיס הנתונים לביצוע האנליזות.                                 drm סיבות להתפתחות מחקרים רבים מציינים את חוסר המודעות וההכרה בגודל הבעיה   ·        חוסר ידע והכשרה של הצוות הרפואי והסיעודי ·        חוסר עניין או הכרה בחשיבות ההזנה בדיווח הרפואי ·        הגבלה במספר דיאטנים או זמינות לשירותים אילו בקהילה ·        חוסר מדיניות לגבי מקורות מימון ·        חוסר ארגון של שירותיהתזונה  מבחינת כמות כוח האדם,שיתוף בין הצוות בבית החולים ובעיקר הקשר שבינו לקהילה.                                                                 הטיפול התזונתי המומלץ חייב להיות קל,נגיש להשגחה ומתוקנן כדי להיות אפקטיבי לטיפול בכןל האוכלוסיות בסיכון לתת תזונה.   מקורות     ref:                                                                                                     1)mcwhrite jp, et al.incidence and recognition of malnutrition in hospital. bmj 1999:308                                                      2)martyn cn,et al. effect of nutrition status on use of health care resources by patient with chronic disease living in the community.clin nutr 1998:17                 3)stephen ad.et al. food provision, wastage and intake in elderly hospital patient. proc nutr soc:1997:56……….     מצבם התזונתי של הקשישים בארץ ובעולם ד"ר שחר אבנר-מומחה לרפואה גריאטרית,בי"ח הרצפלד   משקלו הממוצע של האדם,גברים ונשים כאחת, עולה במהלך כל ימי חייו עד לעשור השישי. מאז יורד והולך המשקל הממוצע תוך שילוב של איבוד מסת שריר ואי-עליית מסת שומן. תהליך זה, המגיע לשיאו בסרקופניה קשה בעשור העשירי נתפס בד"כ כפיזיולוגי. ואולם, קיימות עדויות מצטברות והולחות לאופי הפתולוגי של ירידת מסת-גוף בקשישים ולתרומתה לנכות,תחלואה ותמותה.     אין ספק כי תת-משקל ואיבוד משקל מופיעים בשכיחות גבוהה בקרב קשישים חולים וכאלה שמצב בריאותם מעורער. כך נמצא במחקר שבדק איבוד משקל מכוון כי ההשלחות הפרוגנוסטיות של איבוד זה תלויות במצב הבריאות הבסיסי.במחקר זה נשים שסבלו ממחלות תלויות השמנה זכו להארכת חיים לאחר הרזייה מכוונת, בעוד השאר "ניזוקו". במחקר בקשישים עצמאיים בטנסי נמצא מתאם בין מצב בריאות ירוד לצריכה נמוחה של ויטמינים c ו a .  במחקרים נרחבים  משנות ה 2000 נעשה מאמץ "לנפות" את האפקט של חולי כמשתנה מבלבל (confounder) על הפרוגנוזה של קשישים מאבדי-משקל. במחקרם של woo וחב' נעשתה התאמה סטטיסטית הן לאבחנות רפואיות מדווחות ולתרופות נלקחות והן למצב בריאות סובייקטיבי במחקר לא נמצא שוני מוהבק באדן משקל בחולים עם חולי בגיוסם. חקשר בין משקל כניסה נמוך ותמותה נותר מוהבק גם בחולים ללא בגיוסם. משקל כניסה נמוך היוה חזאי להופעת מחלה חדשה. במאמרה של newman וחב' מאוקטובר 2001 בוצעה הפרדה בין מספר קטגוריות של מצב בריאות. נוטרו מחלות לב, יתר לחץ-דם,סכרת, מחלות דרכי-עיכול ודלקת מיפרקים. כמו- כך נוטר מספר התרופות שניטלו בגיוס, אישפוזים במהלך המעקב ואבחנה חדשה של מחלת לב או סרטן במהלכו. נמצא כי במהלך המעקב היה קשר מובהק לאיבוד משקל. באופן מפתיע לא נמצא קשר מובהק בין איבוד משקל להופעת סרטן ,יתכן עכב מיעוט יחסי של מקרים בקטגוריהזו.באשר לקשר בין איבוד משקל ותמותה, זה נמצא מובהק גם בתיקון לכל מדדי הבריאת . כלומר, איבוד מישקל השפיע על תמותה באופן עצמי ובלתי- תלוי בנוכחות מחלה מאובחנת. כדי לנפות עוד יותר את השפעת חולי בוצע ניתוח נוסף  שלא כלל את אלה שאושפזו במהלך תקופות המעקב או שאובחנה בהם מחלת לב או סרטן. גם כאן נמצא יחס מובהק ביותר בין איבוד משקל לתמותה  עם hr=2.22;95% c.i. 1.65-1.47. ניתן לסכם ולומר כי תת-משקל וירידת משקל הינם גורמי סיכון עצמאיים לתמותה בקשיש. עוד ניתן לציין כי תופעות אלה שכיחות יותר ואלימות יותר ככל שעולה הגיל ויורד מצב בריאותו של הקשיש. קיימת עדות מדעית מוצקה להשלכתם של אלה על פרוגנוזה ויש לפתח וליישם התערבות מניעתית יעילה בקשישים בסיכון.         התזונה המומלצת בתקופת הגיל השלישי   הגיל השלישי מוגדר באופן שרירותי, כאן ועל פי טבלת הקצובה המומלצת, כקבוצת הגיל שמעל 70, השרירותיות נובעת מכך שלמעשה אין קו מבדיל ברור בין קבוצת המבוגרים לבין קבוצת בני הגיל השלישי, ועל כן אין בררה אלא לחתןך בנקודת גיל מסוימת, התואמת את המקובל על רוב העוסקים בנושא כנקודת מעבר ממוצעת בין המבוגר לקשיש בחברה המערבית. בפועל, קצב השינויים המאפיינים את בני הגיל השלישי שונה מאדם לאדם, וכךוכך גם הגיל המדויק שבו הם מתרחשים. מצב בריאותו , הגופנית והנפשית, של האדם בתקופת גיל זו משקף את חוויותיו והתנסויותיו במהלך כל שלבי חייו, ואין הוא תואם בהכרח את גילו הפיזיולוגי. יש המגיעים לגיל 70 בריאים, ללא כל סימן של מחלה כרונית, ומתפקדים במלוא אונם מהבחינה הגופנית, הנפשית והחברתית, ויש כאלהשכבר בגיל 60 – ואף לפני זה -  נחשבים חולים ומוגבלים. יש אפוא לראות את הגיל השלישי כחלק בלתי נפרד מרצף החיים הכללי, ואת השינויים הגופניים, השכליים והרוחניים המתחוללים בו – כתוצאה של תהליכים ארוכים, שראשיתם בינקות ובילדות והמשכם בבגרות המתמשכת, ולא כשינויים פתאומיים המתחוללים בנקודת זמן אחת.   אוכלוסיית העולם כולו הולכת וגדלה, ובעקבות הארכת תוחלת החיים הולך וגדל אף שיעור הקשישים שבה. במיוחד נכון הדבר לגבי ארצות המערב, ובכלל זה ישראל. אך על אף הגידול במספרם של בני הגיל השלישי, אין העולם ערוך להתמודד עם צורכיהם ועם קשייהם הייחודיים, מאחר שקבוצת אוכלוסייה זו מהווה מרכיב חדש יחסית בחברה האנושית.   חשיבות התזונה   מחקרים מלמדים, כי איכות התזונה במהלך שנות החיים היא מהגורמים החשובים המשפיעים על תהליכי ההזדקנות ועל איכות החיים לא רק בגיל המבוגר אלא גם בגיל השלישי. בגיל זה קיימים יחסי גומלין הדוקים בין הבריאות לבין התזונה, אולי אף יותר מאשר בכל גיל אחר: תזונה תובה עשויה לשמור על הבריאות בגיל הקשיש ואילו הבריאות מאפשרת תזונה טובה, וחוזר חלילה. לפיכך חשוב להכיר את הגורמים המשפיעים על איכות התזונה בגיל השלישי, ולא פחות חשובה להבין כיצד משפיעה התזונה על הבריאות בגיל זה.   הגורמים המשפיעים על המצב התזונתי   אצל רוב בני הגיל השלישי מתרחשים שינויים גופניים, נפשיים, שכליים, חברתיים וכלכליים ניכרים, המשפיעים כמכלול על מצבם התזונתי. עם זאת ראוי לציין, שלא כל בני הגיל השלישי חווים את מכלול השינויים האלה, שכן יש הנשארים בריאים ופעילים עד הגיעם לגיל מופלג.   תהליך ההזדקנות הביולוגי אינו מתרחש, כאמור, בבת אחת ובגיל מסויים, אלא הוא תוצאה של רצף אירועים מצטברים שהגוף חווה במהלך החיים. קצב התרחשותו שונה מאדם לאדם, ואפילו מתקופה לתקופה אצל אותו האדם.   הביטוי הבולט ביותר לשינויים הביולוגיים החלים בגוף האדם עם השנים הוא הקושי בשמירת ההומיאוסטאזיס, דהיינו, הקושי בוויסות התהליכים ובשמירתם בתחום התקין, כמו למשל איזון לחץ הדם לאחר מאמץ, הבראה ממחלה או החזרת רמת הגלוקוז בדם לרמתו התקינה לאחר ארוחה. עם השינויים הגופניים המאפיינים את תהליך ההזדקנות הביולוגי נמית ירידה איטית ומתמדת במספר תאי הגוף ובפעילותם, הנמשכת למעשה לאורך כל החיים הבוגרים, והגורמת לירידה איטית גם בתפקודם של איברי הגוף ומערכות הגוף כגון הכליות, הריאות, הלב, הכבד ומערכת העצבים, חלה ירידה בכמות החלבונים בגוף, ובמקביל פוחתת מסת השרירים ועולה מסת השומןף וכל אלה מפחיתים בהדרגה את צורכי האנרגיה הבסיסיים. הירידה בצורכי האנרגיה הבסיסיים, בצירוף הקטנת הפעילות הגופנית המאפיינת את מרבית בני הגיל השלישי, גורמות להפחתה בצורכי האנרגיה הכללייים של הגוף, וזו מצדה גורמת להפחתה בצריכת המזון הכללית. כך עלול להיווצר חסר ברכיבי תזונה ספציפיים כגון חלבונים, ויטמינים ומינרלים.   מתחוללים שינויים גם במערכת העיכול ובאיברים הנלווים אליה (כבד, לבלב וכיס המרה). חלה ירידה איטית בהפרשה של החומצה בקיבה ושל אנזימי העיכול, ביכולת הספיגה ובתנועתיות המעי. תמורות אלה מורגשות אך במעט בתנאי חיים רגילים, והן מתגלות בעיקר במצבי עקה, עומס ומחלה. אבדן השיניים הטבעיות והשימוש בשיניים תותבות, המאפיינים חלק מבני הגיל השלישי, יוצרים קשיים בלעיסת סוגי מזון מסוימים. כמו כן מתרחשת ירידה בחושי הראייה, הריח והטעם, וזו מלווה לעתים בירידה בתיאבון. שינויים ניכרים ביותר חלים גם במערכת החיסון, והגוף עמיד פחות לחדירתם של מיקרואורגניזמים. תופעה זו עלולה להגביר את שכיחותן של מחלות מסוימות וגם את חריפותן. כל השינויים הגופניים הללו משפיעים במישרין ובעקיפין על התיאבון, על צריכת המזון ועל כושר ספיגתו במעי. עם זאת, יצוין שוב שהירידה בתפקודים הגופניים אינה אחידה ברמתה בקרב כל בני הגיל השלישי, ואצל רבים היא מתגלית בעיקר במצבי עקה או עומס ולאו דווקא בחיי היום-יום השגרתיים.   מקובל ליחס את כל השינויים הגפניים שנמנו לעיל לתהליך ההזדקנות הביולוגי הנורמלי, אך חוקרים רבים סבורים, ששינויים אלה אינם כרוח המציאות בגיל בשלישי. לדעתם,השפעות סיבוביות, שאפשר למנען או להפחיתן באמצעים שעדיין אנים ידועים במלואם שונים בעולם במטרה למנוע או להקטין חלק ניכר מהתופעות שמייחסים כיום להזדקנות,ובכך לשפר את איכות החיים בתקופת גיל זו.דוגמה להשפעה שיש לגורמים מסוימים בגיל הצעיר על תהליכי ההזדקנות היא הקשר שבין  התזונה בגיל הצעיר לבין חוזק מערכת השלד בגיל המבוגר. ככל שמסת השלד- הנבנית עד גיל 25 והמושפעת, בין השאר, מצריכת סידן וויטמין d בקרב גילאים אלה- גדולה יותר, כן פוחת הסיכון למחלת האוטיאופורוזיס בגיל המבוגר. פרטים נוספים תהליך ההזדקנות ראה במסגרת בהמשך.   במחולת כרוניות כמו סכרת, מחלות לב וכלי דם וכן אוסטיאופורוזיס, ורווחת בקרב חלק מבני הגיל השלישי, משפיעות אף הן על התאבון ועל המצב התזונתי של הקשישים. השימוש המרבה בתרופת- ממאפינייניה של קבוצת גיל זו- משפיע אף הוא על התזונה: תרופות כגון דיגוקסין(digoxin)  מקטינות את התאבון, אחרות, כגון אינסולין ותרופות מסוימות נוגדות דיכאון, מגבירות את התאבון וגורמות להשמנה, ויש תרופות העלולות לגרום חסר במינרלים או בוויטמינים מסוימים.   שינויים במצב הנפשי, החברתי והכלכלי נמנים אף הם עם מאפנייני הגיל השלישי. השינוי במצב הכלכלי מתבטא בהפחתת ההכנסה בעקבות הפרישה מהעבודה או בעקבות הגדלת ההוצאות הרפואיות. הפגיעה במצב הכלכלי, הירידה במצב הבריאותי, והתחושה שנחיצותם לחברה הולכת ופוחתת, עלולים לעתים להקשות על בני הגיל השלישי להתמודד עם חיי היום-יום. גם האבדנים הכרוכים במותם של בני אדם קרובים בני אותה קבוצת גיל, המעבר למעונות חדשים, ולעתים הבידוד החברתי, הם שינויים שכיחים שעל בני הגיל השלישי להתמודד עמם. שינויים אלה עלולים להשפיע גם על מגוון פעילויות הקשורות למזון: על היכולת הכספית לצרוך מזון מגוון ובכמות מספקת, על היכולת לערוך קניות, על כושר הבישול והכנת המזון, על הצד החברתי של האכילה וגם על התיאבון.   תת-תזונה ובריאות אם ההשמנה היא מהמאפיינים של האוכלוסייה המבוגרת בעולם המערבי, הרי בקרב בני ה-70 ומעלה היא שכיחה הרבה פחות, אפילו בין הקשישים הבריאים. לעומת זאת, עקב כל הגורמים שנמנו לעיל, תת-משקל הוא תופעה נפוצה הרבה יותר, בעיקר בקרב הקשישים שבריאותם רופפת. תת-משקל בגיל זה נגרם בדרך כלל עקב תת-תזונה, דהיינו, מחסור באנרגיה, בחלבונים, במינרלים ובוויטמינים, הנובע בעיקר מצריכה מעטה של מזון. שכיחות תת-תזונה אצל קשישים עצמאיים מגיעה לכ-30%, ובבתי אבות היא עלולה להגיע אף ל-60%. ממחקרים עולה, שקיים מתאם חיובי בין תת-משקל לבין הידרדרות של המצב הגופני והנפשי אצל בני הגיל השלישי. יתרה מזו, מאחר שקיימת ירידה בכושרו ההומיאוסטטי של הגוף, קיים קושי רב לחזור למשקל התקין לאחר איבוד משקל עקב מחלה או סיבה אחרת כלשהי.   המחסורים התזונתיים ותת-המשקל עלולים להשפיע באופן ישיר על תפקודיו של הקשיש ולגרום להידרדרות בבריאותו: חולשת שרירים, דלדול מסת העצם וירידה בתפקוד החושים השונים עלולים לגרום לנפילות ולשברים בעצמות, ירידה בכושר התפקוד של מערכת החיסון עלולה לגרום לשכיחות גבוהה של מחלות זיהומיות ושל גידולים ממאירים, ירידה ביכולת הקוגניטיבית עלולה אף היא לפגוע בתפקוד הכללי. מכל האמור לעיל עולה באופן חד-משמעי, שתזונה טובה ככל האפשר היא אחד הגורמים המרכזיים העשויים לסייע בהשגת איכות חיים טובה ובניעת הידרדרות בבריאותו של הק     iv. רשימה בבליאוגרפית:    .1בראל, ר' (1995). בעיות הזנה אצל חולים עם דמנציה מתקדמת. האחות בישראל, 151, 19-16. הירשמן, ש', אפטר, א' ורדבן, מ' (1996). אנורקסיה נרבוזה המתחילה בעת חדלון-הווסת. הרפואה, 131, 12-10. רפאל, ק' (1997). טיפול במגסטרול אצטט בקשישים עם תת-תזונה. כנס החברה לרפואה גריאטרית, זכרון-יעקב. שטיינברג, א' (1994). נוטה למות. בתוך: אנציקלופדיה הלכתית רפואית (כרך רביעי, עמ' 405). ירושלים: הוצאת המכון ע"ש ד"ר פלק שליזינגר ז"ל לחקר הרפואה על פי התורה ליד המרכז הרפואי שערי צדק. 2. ahronheim. j.c. (1996). nutrition and hydration in the terminal patient. clinics in geriatric medicine, 12, 379-397.   3. allaz, a.f., bernstein, m., rouget, p., archinard, m. & morabia, a. (1998). body weight preoccupation in middle-aged and ageing women: a general population survey. international journal of eating disorders, 23, 287-294.   4. beck, d., casper, r. & andersen; a. (1996). truly late onset of eating disorders: a study of 11 cases averaging 60 years of age at presentation. international journal of eating disorders,20,389-395 5. c. starr & r. taggart, biology – the unity and diversity of life. copyright wadsworth publishing co, belmont, ca, 1994, 6th ed. 6. flodin l, svensson c, cederholm t: body mass index as a predictor of 1 year mortality in geriatric patients. clin nutr 2000 apr; 19:121-5. 7. heitmann bl, erikson h, ellsinger bm et al. mortality associated with body fat, fat-free mass and bmi among 60-year-old swedish men and a 22 year follow-up. the study of men born in 1913. int j obes relat metab disord 2000; 8. manual of clinical dietetics (4th ed.), the american dietetic association, 1992. 9. martyn cn,et al. effect of nutrition status on use of health care resources by patient with chronic disease living in the community.clin nutr 1998:17        10. mcwhrite jp, et al.incidence and recognition of malnutrition in hospital. bmj 1999:308                                                      11. newman ab, yanez d, harris t, et al: weight change in old age and its association with mortality. jags 2001; 49: 1309-18. 12. recommended dietary allowances (10th ed.),  national research council, national academy press, washington d.c., 1989. 13. stephen ad.et al. food provision, wastage and intake in elderly hospital patient. proc nutr soc:1997:56………. 14. williams, s.r. nutrition and diet therapy (7th ed.)’ times mirror / mosby, college publishing, st. louis – toronto – boston – los altos, 1994. 15. woo j, ho sc, sham a: longitudinal changes in body mass index and body composition over 3 years and relationship to health outcomes in hong kong chinese age 70 and older. jags 2001; 49:737-46 24:33-7. 16. zeman, f.j. clinical nutrition and dietetics (2nd ed), macmillan publishing company, new york, 1991.