ליקויי-קשב, בדיקות-קשב, אבחנות וטיפולים 

מאת: ד"ר נויה ספקטור, מאבחנת ומטפלת מומחית בלקויי-למידה, דוקטור לפסיכולוגיה חינוכית – חינוך מיוחד

יועצת בית הספר המליצה על "מבחן טובה". הסיבה: הילד נראה לה לא מרוכז. זה היה רושם שטחי וההפנייה היתה לבדיקה שאמורה לאפשר לרופא להחליט אם הילד מתאים לטיפול תרופתי המיועד ללקויי-קשב. היועצת לא חשבה על אבחנה מבדלת, לא חשבה על סיבות אחרות לקשיים של הילד, לא הדריכה את ההורים ולא הפעילה שיקול-דעת: היא חשבה על הטיפול התרופתי, מבלי שייחדה מחשבה לאפשרויות אחרות. אמנם, הטיפול התרופתי, כאשר הוא ניתן אחרי בדיקה ואבחון ראויים המספקים אבחנה מהימנה, יכול להיות יעיל ומועיל. אבל - הטיפול התרופתי אינו הפתרון החינוכי הדרוש, אינו הסיוע הלימודי הדרוש, ואינו מספק אבחנה ראוייה. יותר מכך, האבחנה הנסמכת על בדיקה כזו אינה מהימנה: יש ילדים ונבדקים רבים שמבדק מסוג זה אינו מזהה את ליקויי-הקשב שלהם, ויש ילדים בעלי ליקויי-למידה אחרים שבמבדק זה אינם מאותרים.

לכן, חשוב לדעת:

בדיקת טובה, (T.O.V.A= TEST OF VARIABLES OF ATTENTION: זו בדיקה שהוצעה ע"י פסיכיאטר (ד"ר גרינברג מאוניברסיטת מינסוטה, ארה"ב). הבדיקה נוצרה כדי לאתר ליקויי-קשב במקרים שאינם מלווים בפעלתנות-יתר ועל מנת להבחין בין בעלי פעלתנות-יתר ואחרים שהרשימו בפעילות-יתר אך לא התאימו להגדרה. הבדיקה מחייבת התייחסות לשאלון למורים ולשאלון להורים. מהות הבדיקה: בדיקה באמצעות מחשב שבמהלכה משווים בין תגובות הנבדק במבחן בעל שני חלקים: ללא תרופה ובהשפעת תרופה לטיפול בליקויי-קשב וריכוז. חשוב לציין כי הבדיקה אינה מאתרת ליקויי-קשב או ליקויי-למידה אחרים, ואינה מאתרת ליקויי-תיפקוד מתחומים שונים.

מבחנים אחרים מסוג זה מוכרים במונח: מבחני ONTINUOUS PERFORMANCE TESTS=CPT  : ראשי התיבות CONTINUOUS PERFOMENCE TEST, כלומר: מבחן של הביצוע המתמשך, או תהליך הביצוע.

DSM 4 הוא מעין מילון, המדריך הפסיכיאטרי שעל-פי ההתוויות הנמצאות בו נקבעת אבחנה פסיכיאטרית.

DSM 4, ובדיקות-מחשב מסוג TOVA ו-IVA הם ראיונות, מבדקים, שאלונים והערכות המבוססים על תצפיות, שאלונים ובדיקות-מחשב. אלה הן בדיקות מקובלות במרפאות קשב. הבודקים – פסיכיאטרים וקלינאים אחרים שאמנם מאמינים ביכלתם לאבחן נבדק בדרך זו. יועצות בתי ספר ומורות, נחפזות להפנות ילדים לבדיקות מסוג זה, משום שזוהי בדיקה מהירה, שטחית שיכולה להתוות פתרון מסויים, בדרך-כלל מהיר, באמצעות טיפול תרופתי. הבדיקה הזו יכולה להטעות, לגרור לטיפול שאינו הולם, וגם להחטיא את המטרה המוצהרת: לעזור לנבדק ולקדם אותו בהמשך.

אבחון ליקויי קשב ואבחנה מהימנה ומקצועית מחייבת לדעת יותר, לעשות יותר ולהתמחות בתחום הזה, וזהו לא תחום שאפשר להסתפק לגביו בבדיקת רופא ומחשב. ההבדל בין IVA, TOVA, שאלונים ובדיקות מחשב אחרות אינו משמעותי. הבדיקות הללו  עוסקות בסימפטומים ובתרופה ולא במכלול התיפקוד של הנבדק וביכולת שלו. לעתים קרובות הנבדק וההורים לא מקבלים את הדרוש מבחינת האבחנה או מבחינת ההנחיות החינוכיות, הלימודיות והטיפוליות בהמשך.

אבחנה פסיכולוגית או פסיכיאטרית שאינה מסתמכת על אבחנה חינוכית עלולה להחטיא ולעוות ממצאים כאשר הנבדקים הם לקויי-למידה, או כאשר נדרשת אבחנה מבדלת בין ליקויים שונים הדורשים התמחות בחינוך המיוחד. לפני שנים היה רופא קובע אם ילד סובל מפיגור שכלי, ובעבר גם ייחסו אוטיזם לבעיות נפשיות-משפחתיות. היום ליקויי קשב מקובלים כאבחנה רפואית, אבל רופא שאינו מסתמך על ממצאי אבחון לקויי-למידה יכול להחטיא את המטרה ולשבש את ההתנהלות כאשר הוא מסתפק בטיפול תרופתי או אינו מסתמך אל ממצאי אבחון מהימן.

תהליך האבחון:

1.אבחון הוא תהליך שבמהלכו נאספים נתונים, באמצעות ראיונות ושיחות אך עיקרו מבחנים מיוחדים ("כלים מקצועיים") האמורים לאתר ולהגדיר את מקור הקשיים. האבחון אמור לספק נתונים על-פי נורמות, שעל-פיהן ניתן להעריך את מצבו האישי של הנבדק ביחס לבני-גילו;

2.לפני אבחון חשוב לדעת אם האבחון מתאים לנבדק ומספק את התשובות והפתרונות לשאלות שהועלו לגבי הנבדק: במקרה של ילד מתקשה, חשוב לדעת אם יש צורך באבחון רפואי, אבחון פסיכולוגי, אבחון לקויי-למידה, אבחון רפוי בעיסוק, אבחון רפוי בדיבור (קלינאית-תקשורת), אבחון פיזיותרפיה וכד';

3.חשוב להכיר את הרקע של הנבדק: לפגוש את ההורים, לקבל נתונים על ההתפתחות, על הגדילה, על ההתמודדות במשפחה ובמסגרות חברתיות ולימודיות;

4.חשוב לדעת מה סדר העדיפויות בפנייה לאבחון, כאשר נדרשים בעלי מקצוע שונים לגיבוש האבחנה. למשל, אם ילד מרשים כסובל מהפרעות קשב, לא מומלץ להסיק מכך כי מדובר בליקויי קשב יחודיים ולפנות תחילה לבירור רפואי, משום שיש ליקויי-למידה ומצבים שונים אחרים שמשפיעים על איכות הקשב, ואת זאת ניתן לאבחן באמצעות אבחנה מבדלת בתהליך אבחון לקויי-למידה. מכל מקום חשוב להתחיל את תהליך הבירור באבחון ליקויי-למידה, כדי לבצע אבחנה מבדלת בין ליקויי-קשב וליקויי למידה אחרים המשפיעים על הקשב.  כך גם יוכל הרופא להסתמך על נתוני האבחון ולשקול את ההתייחסות בהמשך על-פי הנתונים שהובאו באבחון. אם ילד סובל מבעייה רגשית ומרשים כמתקשה בלימודים בעקבותיה, חשוב לדעת באילו כלים פסיכולוגיים ניתן לאבחן את היכולת שלו ואת מצבו הרגשי. גם לשם כך חשוב לערוך אבחון לקויי-למידה, כדי לדעת להתאים או להסתייג מכלי האבחון הפסיכולוגיים במקרה הפרטי.

5.אבחון שנעשה כהלכה מספק ממצאים כנתונים בסיסיים, הגדרה, אבחנה מקצועית, חיזוי (פרוגנוזה), הסבר והשלכות של הנתונים על חיי יומיום, והמלצות הכוללות תכנית התמודדות להמשך הדרך, וגם הפניות להשלמת האבחנה, כגון: הפנייה לנוירולוג, הפנייה לפסיכולוג, הפנייה לפסיכיאטר, הפנייה למרפאים פארא-רפואיים, המלצות על חוגים מתאימים במידת הצורך.

6.מעקב הוא מרכיב חיוני ודרוש בסיכום כל אבחון: אבחון צריך לספק המלצות למעקב, לבדיקה חוזרת, להנחיות בעתיד. חשוב לקיים קשר עם המאבחן, לצורך התייעצות, הנחייה, ריכוז נתונים חדשים שנאספים והתאמת דרכי עבודה וטיפול.

טיפול, מעקב, ליווי:

שאלות שחשוב לשאול בראשית הטיפול:

1.הגדרת-מצב, אבחנה: חשוב לקבל מן המטפל (מורה, פסיכולוג, מדריך) הגדרת-מצב ומטרות בטיפול;

2.הערכה וחוות דעת כתובה: מומלץ שכל מי שמחווה דעה, ממליץ, בודק או מלווה את המטופל – ימסור את חוות דעתו בכתב;

3.מהות-הטיפול, משך-הטיפול: כדאי וחשוב להגדיר את מהות הטיפול, תקופת-הזמן לפעילות, לקבוע מועדים לדיווח ולהסבר על מהלך הטיפול, הישגים ואופן הטיפול בשאלות שמתעוררות;

4.ההשלכות של הטיפול בחיי יומיום: חשוב לדעת אם הטיפול ישפיע על המתרחש בחיי יומיום ואם יש צורך בהתייחסות של הסביבה או ואם נדרשת היערכות ביחס לטיפול (למשל, חשוב לדעת כיצד להתייחס לעבודה בחוגים, להכנת השעורים בבית, בבית הספר ולתאם בין המתייחסים);

5.תקשורת: חשוב לקבוע אפיקי תקשורת ואופן התקשרות ודיווח שוטף בין הסובבים-המטפלים או המעורבים בדרך אחרת;

6.התייחסות כלשהי מגורמים אחרים בסביבת המטופל. לדוגמא: יש מטפלים שידרשו בלעדיות, עצירת קידום בתחומים אחרים או במערכות אחרות, או התייחסות מסויימת לתחומים ייחודיים בתקופת-הטיפול (לדוגמא: ייתכן ומורה טיפולית תבקש לא לקדם כתיבה, ייתכן ומרפאה בעיסוק תדגיש צורך בהכנה לכתיבה).

הבחנה בין אבחנה רפואית לבין אבחנה חינוכית או פסיכולוגית חשובה ומשמעותית לקידום ולבחירת מסגרת, ואין לערב בין התחומים: תחום אבחון לקויי-הלמידה הוא תחום הדורש הכשרה והתמחות ייחודית, בינתחומית. לימודי אבחון וטיפול בלקויי-למידה אינם נלמדים במסגרת הכשרת רופאים, פסיכולוגים חינוכיים ובעלי-מקצועות רפואיים ופארא-רפואיים אחרים. מאבחן לקויי-למידה אינו פסיכולוג, אינו מורה, אינו רופא ואינו בעל מקצוע פארא-רפואי כגון קלינאי-תקשורת או מרפא בעיסוק. מאבחן לקויי-למידה הוא מאבחן ומרכז מקרה, מדריך להורים, הוא אמור להיות בעל נסיון בהוראה מיוחדת, ולהנחות צוותים טיפוליים, רפואיים וחינוכיים בעבודת האבחון והטיפול בלקויי-למידה.