המשך תשלום פרמיות ביטוח במקרה של קבלת תגמולי ביטוח סיעודי 

החרדה כי לעת זקנה ניהפך לסיעודיים, מניעה יותר מארבעה מיליון מאתנו, לשלם מדי חודש בחודשו פרמיות עבור פוליסות ביטוח סיעודיות.

הפוליסות הסיעודיות נרכשות לרוב על ידי קופות החולים. אולם את הפרמיות משלמים חברי הקופה והן משולשלות לכיסם של תאגידי ביטוח מסחריים שכל עניינם בעשיית רווח.

קשיש שהפך סיעודי, זקוק לגמלת הסיעוד כאוויר לנשימה, כדי לסיים את חייו בכבוד. אולם כאשר הוא פונה לעזרת קופת החולים כדי לקבל את הגמלה, זו מפנה אותו אל תאגיד הביטוח. או אז מתברר לקשיש כי עליו להתמודד לבד עם סוללת עורכי דין ומומחים. הדרך לקבלת הגמלה כרוכה במשא ומתן ארוך ומייגע. לעיתים דרך בתי המשפט. גם בסוף הדרך, כאשר הקשיש כבר זוכה לגמלה המיוחלת, מחכה לו "טריק" שתאגידי הביטוח מצאו כדי לשלשל לכיסן נתח נכבד מגמלת הקשיש.

מהגמלה החודשית, תאגידי הביטוח מנכים פרמיות.

מדוע שהקשיש ימשיך לשלם פרמיות כאשר אין מחלוקת כי הוא כבר זכאי לגמלה? הדבר מנוגד לכל היגיון ביטוחי. הרי משלמים פרמיות רק עבור סיכונים שעדיין לא התממשו.

זאת גם לא הבינו בני הזוג רחל וראובן עשור.

בני הזוג עשור הוכרו על ידי חברת הביטוח דקלה כזכאים לגמלת סיעוד חודשית. אולם לאחר שהחלו לקבל את הגמלה, הסתבר להם כי דקלה מנכה מהגמלה פרמיות.

איזו עזות מצח, טענו נציגי דקלה בפני השופטת ישראלה קראי-גירון, מבית משפט השלום בקריות, שאליו פנו בני הזוג עשור. הקשישים האלה חושבים שהכול מגיע להם בחינם. מאיפה הם חושבים יבוא הכסף לשלם למומחים שלנו כדי שיבדקו מדי חודש אם הקשישים לא מחדשים בסתר את נעוריהם. כך הסבירה ריקי רודניק, ממונה על פניות הציבור בדקלה.

תשובה זו עוררה תמיהות אצל השופטת קראי-גירון. הרי פוליסת דקלה משלמת גמלת סיעוד רק לאחר שמומחי דקלה מגיעים למסקנה כי המצב בלתי הפיך. קשה להבין אפוא את הצורך לבדוק מידי חודש אם הקשיש עדיין סיעודי.

ציפיותיו הסבירות של מבוטח הרוכש ביטוח סיעודי, המשיכה השופטת וקבעה, הן לקבל בבוא העת סכום מקסימאלי לקיום צרכיו בעת קשה. "מבוטח כזה אינו מעלה על דעתו כי לכשיהפוך לסיעודי, ינוכה מגימלתו סכום כלשהו שאינו לצורך טיפול בצרכיו הסיעודיים".

בסופו של דיון, אם כן, הורתה השופטת ישראלה קראי גירון לחברת דקלה להשיב לבני הזוג עשור את סכומי הפרמיות שנגבו מהם שלא כדין.

חברת הביטוח דקלה לא ויתרה. היא ערערה לבית המשפט המחוזי בחיפה. שם דחו את ערעורה. "כאשר מדובר במבוטח שהפך להיות סיעודי לצמיתות ואשר אינו חשוף יותר לסיכון כי מקרה הביטוח יתממש", קבע בית המשפט בפשטות, "אין מקום להטיל על המבוטח את החובה להמשיך ולשלם פרמיות".

למה לא לנסות את מזלנו בבית המשפט העליון, חשבו מנהלי דקלה. אולם כדי לערער על פסק דין בגלגול שלישי, לאחר שכבר שתי ערכאות (השלום והמחוזי) דנו במחלוקת, יש צורך לקבל רשות ערעור מאחד משופטי בית המשפט העליון.

בקשת דקלה לתת לה רשות לערער, הובאה בפני השופט יורם דנציגר. לו היה ברצון דקלה לשכנע את בית המשפט כי לשון הפוליסה ברורה וחד משמעית וכי לא היה מקום לקבוע כי מבוטח בפוליסה נהנה מפטור מתשלום פרמיות לאחר קרות אירוע הביטוח, היה עליה להביא את הפוליסה בפני בית המשפט, קבע השופט. דקלה נמנעה מהצגת הפוליסה והימנעות זו מקימה חזקה, פסק השופט, כי הצגת הפוליסה הייתה מוכיחה את ההיפך.

בקשת דקלה למתן רשות לערער נדחתה, אם כן. בני הזוג עשור זכו להביא לעולם הלכה תקדימית המיטיבה עם קשישים במצבם. אלא שבינתיים, למרבה הצער, הלכו בני הזוג לעולמם ולא זכו ליהנות מניצחונם המשפטי ומעבר לכול המוסרי בבתי המשפט.

בשולי הדברים יש לציין כי על פי הנחיות המפקח על הביטוח, אסור לחברות הביטוח לנכות פרמיות מגמלת הסיעוד. אלא שהמפקח קבע משום מה כי הנחיותיו יחולו רק על "פוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי חדשות שימכרו (או יחודשו) החל מיום 1.7.04 ואילך".

בשוק קיימות פוליסות רבות מאוד שהוצאו קודם לתאריך זה. החידוש בפסק הדין הוא בקביעה, כי בכל הפוליסות, גם באלה שקדמו להנחיית המפקח, אסור לחברות הביטוח לנכות פרמיות מגמלת הסיעוד.

מסמך מספר 703