העובדות:
1. עניינה של תביעה זו, היא כי קופת החולים תממן לאיתי (להלן: "איתי או "התובע") ניתוח נוסף של השתלת שתל קוכליארי נוסף (להלן: "השתל") באוזנו השמאלית. הקופה סירבה לממן את הניתוח להשתלת השתל השני ורק לאחר שהוגשה בקשה לסעד זמני מטעם הוריו, אישרה ועדת החריגים מימון 50% מעלות ניתוח השתל והשתל עצמו. איתי מבקש בתביעתו כי הקופה תישא בעלות התקנת השתל השני במלואו, ולא כפי שאישרה וועדת החריגים. הקופה טוענת כי על פי הקבוע בסל התרופות איתי אינו זכאי להשתלת השתל השני במימון הקופה ומבקשת לדחות תביעתו.
החלטה:
2. חוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן: "החוק") קובע, כי קופות החולים הן הגופים שעליהם הטיל לספק את השירותים לכלל תושבי המדינה וכן קבע מהם השירותים להם יהיו רשאים מבוטחים קופות החולים. תכלית החוק היא לספק את שירותי הבריאות הטובים ביותר שניתן לספק למבוטחים (שירותי המדינה) כל זאת במסגרת המשאבים המוקצים לסל הבריאות על פי עקרונות של דרך חלוקתו שיוויון ועזרה הדדית.
3. אין הגבלה פורמלית פוזיטיבית בחוק עצמו באשר לכמות השתלים שיש להשתיל למבוטח אחד. אילו סבר המחוקק כי יש להעניק למבוטחים שתל אחד, לא היה נוקט המחוקק בלשון רבים במספר מקומות בהוראותיו. לא זו בלבד, אלא שהמחוקק השתמש באופן פוזיטיבי במספר מקומות במונח שתלים ועל כן לא ברורה פרשנות הקופה כי המדובר בשתל אחד.
4. בנוסף, הכלל הידוע כי מדובר בחוק מתחום הביטחון הסוציאלי ועל כן אף אם קיים ספק באשר לפרשנות הראויה, הרי שהספק יפעל לטובת המבוטח.
5. ועדת החריגים קבעה באופן מפורש כי נסיבות המקרה של איתי הן חריגות ומצדיקות העתרות לבקשת הוריו למימון ניתוח השתל השני. עולה מהחלטת הועדה כי מדובר בילד המתאפיין בנסיבות מיוחדות וכי יתכן והשתלת השתל הנוסף תתרום לסיוע בתחום זה, מעבר לנושא השמיעה. כן קבעה הועדה כי אכן מדובר בילד המציג בעיה חריגה בתוך קבוצת הילדים הסובלים מחרשות דן צדדית. משקבעה כך הועדה, הרי שחובה היה עליה לממן את השתל השני במימון מלא ולא במחצית כפי שאישרה להורי התובע. דווקא החלטה על מימון חלקי יש בה משום אפליה אסורה שכן על הועדה היה לבחון את חריגותו של המקרה של איתי לאור חוות הדעת שהיו בפניה והיא עשתה כן ומשקבעה כי המקרה של איתי חריג על מנת לאשר שתל שני , היה עליה לאשר מימונו באופן מלא ולא חלקי מבלי לבחון את מצבם הכלכלי של הוריו.
1. עניינה של תביעה זו, היא כי קופת החולים תממן לאיתי (להלן: "איתי או "התובע") ניתוח נוסף של השתלת שתל קוכליארי נוסף (להלן: "השתל") באוזנו השמאלית. הקופה סירבה לממן את הניתוח להשתלת השתל השני ורק לאחר שהוגשה בקשה לסעד זמני מטעם הוריו, אישרה ועדת החריגים מימון 50% מעלות ניתוח השתל והשתל עצמו. איתי מבקש בתביעתו כי הקופה תישא בעלות התקנת השתל השני במלואו, ולא כפי שאישרה וועדת החריגים. הקופה טוענת כי על פי הקבוע בסל התרופות איתי אינו זכאי להשתלת השתל השני במימון הקופה ומבקשת לדחות תביעתו.
החלטה:
2. חוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן: "החוק") קובע, כי קופות החולים הן הגופים שעליהם הטיל לספק את השירותים לכלל תושבי המדינה וכן קבע מהם השירותים להם יהיו רשאים מבוטחים קופות החולים. תכלית החוק היא לספק את שירותי הבריאות הטובים ביותר שניתן לספק למבוטחים (שירותי המדינה) כל זאת במסגרת המשאבים המוקצים לסל הבריאות על פי עקרונות של דרך חלוקתו שיוויון ועזרה הדדית.
3. אין הגבלה פורמלית פוזיטיבית בחוק עצמו באשר לכמות השתלים שיש להשתיל למבוטח אחד. אילו סבר המחוקק כי יש להעניק למבוטחים שתל אחד, לא היה נוקט המחוקק בלשון רבים במספר מקומות בהוראותיו. לא זו בלבד, אלא שהמחוקק השתמש באופן פוזיטיבי במספר מקומות במונח שתלים ועל כן לא ברורה פרשנות הקופה כי המדובר בשתל אחד.
4. בנוסף, הכלל הידוע כי מדובר בחוק מתחום הביטחון הסוציאלי ועל כן אף אם קיים ספק באשר לפרשנות הראויה, הרי שהספק יפעל לטובת המבוטח.
5. ועדת החריגים קבעה באופן מפורש כי נסיבות המקרה של איתי הן חריגות ומצדיקות העתרות לבקשת הוריו למימון ניתוח השתל השני. עולה מהחלטת הועדה כי מדובר בילד המתאפיין בנסיבות מיוחדות וכי יתכן והשתלת השתל הנוסף תתרום לסיוע בתחום זה, מעבר לנושא השמיעה. כן קבעה הועדה כי אכן מדובר בילד המציג בעיה חריגה בתוך קבוצת הילדים הסובלים מחרשות דן צדדית. משקבעה כך הועדה, הרי שחובה היה עליה לממן את השתל השני במימון מלא ולא במחצית כפי שאישרה להורי התובע. דווקא החלטה על מימון חלקי יש בה משום אפליה אסורה שכן על הועדה היה לבחון את חריגותו של המקרה של איתי לאור חוות הדעת שהיו בפניה והיא עשתה כן ומשקבעה כי המקרה של איתי חריג על מנת לאשר שתל שני , היה עליה לאשר מימונו באופן מלא ולא חלקי מבלי לבחון את מצבם הכלכלי של הוריו.
את פסק הדין המלא תוכלו למצוא בתקדין, המאגר המשפטי הטוב ביותר בישראל, הכולל במנוי אחד מעל ל-500,000 מסמכי פסיקה וחקיקה וכחצי מיליון כתבות עיתון גלובס !!!
http://www.takdin.co.il
http://www.takdin.co.il
