התעמרות של חברות הביטוח - אובדן כושר עבודה
גב' פ. כמו הרבה אנשים רבים טובים ואחרים במדינת ישראל, חשבה לעצמה כי רצוי שתהיה לה פוליסת ביטוח אישית אשר תכסה את נזקיה, אם חס וחלילה ביום מן הימים תפצע ותגרם לה נכות או שייגרם לה נזק כלשהו בגינה שמצא במצב של אובדן כושר עבודה.
גב' פ. חשבה לעצמה כי "אומנם אני צעירה יחסית ובריאה ככל אדם אחר, אבל טוב אעשה אם אבטח עצמי מהלא נודע ".
גב' פ. פנתה לסוכן וחברת הביטוח - מילאה את כל המסמכים שנמסרו לה על ידי חברת הביטוח ומסרה את כל הנתונים הרלבנטיים באשר למצבה הרפואי.
חברת הביטוח לא היססה וצירפה את פ. כלקוחה והנפיקה לה פוליסת ביטוח המעניקה, בין היתר, פיצוי חודשי בגובה המשכורת במידה ותמצא במצב של אובדן כושר עבודה , כאשר גב' ת.פ. מצידה החלה לשלם לחברת הביטוח פרמיות חודשיות גבוהות.
עתה נראה כי כל הצדדים מרוצים. לגב' פ. יש "שקט נפשי" ובטחון כלכלי כי תקבל משכורת גם במידה ותמצא במצב של אובדן כושר עבודה וחברת הביטוח ביצעה עסקה כלכלית נוספת שהעשירה את כיסה.
שנים רבות לאחר כניסת הפוליסה לתוקף החלה המבוטחת לסבול ממחלת ניוון שרירים חמורה אשר הביאה אותה למצב של אובדן כושר עבודה.
גב' פ. פנתה לחברת הביטוח בתביעה לקבל את המגיע לה עפ"י הפוליסה, כאשר לתביעתה צירפה את כל החומר הרפואי בעניינה. חברת הביטוח, לא מיהרה, מטבע הדברים, לשלם לת.פ. את הפיצוי המגיע לה ובחרה להפנות את המבוטחת למומחה תעסוקתי מטעמה בכדי לבחון באם היא נמצאת במצב של אובדן כושר עבודה . .
פ. נבדקה ע"ח המומחה של חברת הביטוח אשר קבע באופן ברור ומפורש כי המבוטחת נמצאת במצב של אובדן כושר עבודה מלא ומוחלט. המומחה הוסיף וקבע כי סביר להניח כי בשל אופייה של המחלה ממנה היא סובלת מצבה הרפואי יחמיר ככל שהשנים יחלפו.
פ. אשר צריכה להתמודד עם העובדה כי הפכה נכה וכי החלה לסבול ממחלה קשה ללא מרפא אשר תהפוך את חייה לגיהינום, הייתה לפחות מסופקת מקיומו של הביטוח " מזל שדאגתי לבטח עצמי בביטוח נגד אובדן כושר עבודה, נכון המחלה קשה ואני אתמודד עימה, אבל לפחות אני לא אצטרך לחשוש מהעובדה כי לא אוכל להשתכר ולדאוג לפרנסתי במצבי זה".
משביקשה פ. להתחיל לקבל לידיה את הפיצוי החודשי היא קיבלה לתדהמה הרבה מכתב מחברת הביטוח "מצטערים, אנו נאלצים לדחות את תביעתך, מאחר ולא גילית לנו את מצבך הרפואי המלא לפני הצטרפותך לביטוח, אנו רואים בכך כוונת מרמה מצידך. לתשומת ליבך אנו מבטלים את הפוליסה לאלתר"
פ. ההמומה עמדה מול שוקת שבורה, היא לא הבינה איך חברת הביטוח יכולה לדחות את תביעתה כאשר היא מסרה לה את כל הנתונים אודות מצבה הרפואי ולמרות שאפשרה לחברת הביטוח לבדוק את אמיתות הצהרתה.
פ. אשר לא שיקרה לחברת הביטוח ואף ולא הייתה לה כל כוונה לעשות כן, לא הבינה איך בהינף קולמוס, ביטלה חברת הביטוח את הפוליסה שלה וזאת לאחר שנים בהם הפרישה מצידה את כל הפרמיות.
הדבר שהכעיס את פ. יותר מכל היא העובדה כי גם אם לצורך העניין היא שכחה לציין בתצהיר הבריאות מחלה כלשהי, הרי שהמחלה ממנה היא סובלת היום הינה "מחלה חדשה" שלא הייתה קיימת קודם ולכן אין קשר ולא יכול להיות קשר בין מחלת ניוון השרירים שהתפרצה אצלה לבין לדחיית תביעתה.
נראה היה כי התנערות חברת הביטוח הינה סתמית וחסרת כל צדק - והיא צודקת.
המקרה של ת.פ. אינו "מיוחד ונדיר", מדובר בהתנהלות "רגילה" של חברות הביטוח, אשר כעניין שבשגרה דוחות תביעות של מבוטחים תוך העלאת טענות מקוממות, סתמיות וחסרות כל צדק ולו בכדי שלא יצטרכו לשלם למבוטח דבר.
ומה עם הפרמיות הגבוהות ששילמה פ. לחברת הביטוח כל השנים, אז זהו, כפי אומרים הגששים "הלך הכסף...".
במסגרת פוליסת הביטוח והחוזה עם חברות הביטוח, יכול אדם לרכוש כיסוי במקרה בו הוא הולך לעולמו, במקרה ואירוע מסוים גורם לו להפוך לחסר יכולת תעסוקתית או כפי שמכונה הדבר בפוליסה במצב של " אובדן כושר עבודה ", ובמקרה ואירוע מסוים גורם לו לנכות קבועה וצמיתה.
מהו אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה בא להגן על המבוטח מפני מקרה בו אם כתוצאה ממחלה או תאונה, יאבד המבוטח את כושר עבודתו בשיעור העולה על 75% ולא יוכל לעסוק בעיסוק כלשהו או בכל עיסוק סביר, או בעיסוקו טרם האירוע. במקרה כזה, יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח.
עד מתי יקבל המבוטח תגמול חודשי מחברת הביטוח?
המבוטח יקבל תגמול חודשי במקרה של אובדן כושר עבודה, עד לקרות אחד האירועים הבאים:
1. החלמתו של המבוטח או חזרתו לעבודתו (עפ"י הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה).
2. מות המבוטח.
3. תום תקופת הביטוח.
4. תום שנת הביטוח בה ימלאו למבוטח 65 שנה או 67 בהתאם לחוק גיל פרישה- התשס"ד 2004.
יש פוליסות המעניקות גם פיצוי חלקי אם המבוטח איבד רק חלק מכושר עבודתו.
הגדרות בביטוח אובדן כושר עבודה.
להגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה משמעות חשובה למבוטח. לפיכך, יש לבחון בעת רכישת הפוליסה מתי אדם ייחשב כזכאי לתגמול וכן האם ההגדרה תואמת את מאפייני מקצועו.
מקובל לחלק את ההגדרות בפוליסות ל- 3 סוגים:
אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יכול היה המבוטח לעסוק בכל עבודה שהיא. זוהי ההגדרה הבסיסית ביותר הכוללת כיסוי מצומצם למבוטח ביחס להגדרות האחרות.
אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יכול היה המבוטח לעסוק בכל עיסוק סביר, התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו.
אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יכול היה המבוטח לעסוק בעיסוק שבו עסק ב - 5 השנים האחרונות (או העיסוק האחרון בו עסק): כיסוי זה מתייחס לעבודתו הספציפית של המבוטח ונמכר למקצועות מסוימים בלבד.
מה משמעות "שחרור מתשלום פרמיות" במסגרת אובדן כושר עבודה ?
שחרור באובדן כושר עבודה משמעו, שחרור המבוטח מחובתו לשלם פרמיה לפוליסה. במקרה של אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח "נכנסת לנעליו" ומשלמת במקומו את הפרמיה לפוליסה, בין אם זו פוליסה לביטוח מנהלים (השלמת ההפרשות לצורך צבירת חיסכון פנסיוני) או ביטוח פרט.
מהי "תקופת המתנה" ?
תקופת המתנה הינה התקופה בה המבוטח נדרש להמתין מרגע שהנו באובדן כושר עבודה ועד למועד שבו יתחיל להיות זכאי לקבלת התגמול החודשי. תקופת ההמתנה הנה בדרך כלל עד שלושה חודשים.
גב' פ. כמו הרבה אנשים רבים טובים ואחרים במדינת ישראל, חשבה לעצמה כי רצוי שתהיה לה פוליסת ביטוח אישית אשר תכסה את נזקיה, אם חס וחלילה ביום מן הימים תפצע ותגרם לה נכות או שייגרם לה נזק כלשהו בגינה שמצא במצב של אובדן כושר עבודה.
גב' פ. חשבה לעצמה כי "אומנם אני צעירה יחסית ובריאה ככל אדם אחר, אבל טוב אעשה אם אבטח עצמי מהלא נודע ".
גב' פ. פנתה לסוכן וחברת הביטוח - מילאה את כל המסמכים שנמסרו לה על ידי חברת הביטוח ומסרה את כל הנתונים הרלבנטיים באשר למצבה הרפואי.
חברת הביטוח לא היססה וצירפה את פ. כלקוחה והנפיקה לה פוליסת ביטוח המעניקה, בין היתר, פיצוי חודשי בגובה המשכורת במידה ותמצא במצב של אובדן כושר עבודה , כאשר גב' ת.פ. מצידה החלה לשלם לחברת הביטוח פרמיות חודשיות גבוהות.
עתה נראה כי כל הצדדים מרוצים. לגב' פ. יש "שקט נפשי" ובטחון כלכלי כי תקבל משכורת גם במידה ותמצא במצב של אובדן כושר עבודה וחברת הביטוח ביצעה עסקה כלכלית נוספת שהעשירה את כיסה.
שנים רבות לאחר כניסת הפוליסה לתוקף החלה המבוטחת לסבול ממחלת ניוון שרירים חמורה אשר הביאה אותה למצב של אובדן כושר עבודה.
גב' פ. פנתה לחברת הביטוח בתביעה לקבל את המגיע לה עפ"י הפוליסה, כאשר לתביעתה צירפה את כל החומר הרפואי בעניינה. חברת הביטוח, לא מיהרה, מטבע הדברים, לשלם לת.פ. את הפיצוי המגיע לה ובחרה להפנות את המבוטחת למומחה תעסוקתי מטעמה בכדי לבחון באם היא נמצאת במצב של אובדן כושר עבודה . .
פ. נבדקה ע"ח המומחה של חברת הביטוח אשר קבע באופן ברור ומפורש כי המבוטחת נמצאת במצב של אובדן כושר עבודה מלא ומוחלט. המומחה הוסיף וקבע כי סביר להניח כי בשל אופייה של המחלה ממנה היא סובלת מצבה הרפואי יחמיר ככל שהשנים יחלפו.
פ. אשר צריכה להתמודד עם העובדה כי הפכה נכה וכי החלה לסבול ממחלה קשה ללא מרפא אשר תהפוך את חייה לגיהינום, הייתה לפחות מסופקת מקיומו של הביטוח " מזל שדאגתי לבטח עצמי בביטוח נגד אובדן כושר עבודה, נכון המחלה קשה ואני אתמודד עימה, אבל לפחות אני לא אצטרך לחשוש מהעובדה כי לא אוכל להשתכר ולדאוג לפרנסתי במצבי זה".
משביקשה פ. להתחיל לקבל לידיה את הפיצוי החודשי היא קיבלה לתדהמה הרבה מכתב מחברת הביטוח "מצטערים, אנו נאלצים לדחות את תביעתך, מאחר ולא גילית לנו את מצבך הרפואי המלא לפני הצטרפותך לביטוח, אנו רואים בכך כוונת מרמה מצידך. לתשומת ליבך אנו מבטלים את הפוליסה לאלתר"
פ. ההמומה עמדה מול שוקת שבורה, היא לא הבינה איך חברת הביטוח יכולה לדחות את תביעתה כאשר היא מסרה לה את כל הנתונים אודות מצבה הרפואי ולמרות שאפשרה לחברת הביטוח לבדוק את אמיתות הצהרתה.
פ. אשר לא שיקרה לחברת הביטוח ואף ולא הייתה לה כל כוונה לעשות כן, לא הבינה איך בהינף קולמוס, ביטלה חברת הביטוח את הפוליסה שלה וזאת לאחר שנים בהם הפרישה מצידה את כל הפרמיות.
הדבר שהכעיס את פ. יותר מכל היא העובדה כי גם אם לצורך העניין היא שכחה לציין בתצהיר הבריאות מחלה כלשהי, הרי שהמחלה ממנה היא סובלת היום הינה "מחלה חדשה" שלא הייתה קיימת קודם ולכן אין קשר ולא יכול להיות קשר בין מחלת ניוון השרירים שהתפרצה אצלה לבין לדחיית תביעתה.
נראה היה כי התנערות חברת הביטוח הינה סתמית וחסרת כל צדק - והיא צודקת.
המקרה של ת.פ. אינו "מיוחד ונדיר", מדובר בהתנהלות "רגילה" של חברות הביטוח, אשר כעניין שבשגרה דוחות תביעות של מבוטחים תוך העלאת טענות מקוממות, סתמיות וחסרות כל צדק ולו בכדי שלא יצטרכו לשלם למבוטח דבר.
ומה עם הפרמיות הגבוהות ששילמה פ. לחברת הביטוח כל השנים, אז זהו, כפי אומרים הגששים "הלך הכסף...".
במסגרת פוליסת הביטוח והחוזה עם חברות הביטוח, יכול אדם לרכוש כיסוי במקרה בו הוא הולך לעולמו, במקרה ואירוע מסוים גורם לו להפוך לחסר יכולת תעסוקתית או כפי שמכונה הדבר בפוליסה במצב של " אובדן כושר עבודה ", ובמקרה ואירוע מסוים גורם לו לנכות קבועה וצמיתה.
מהו אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה בא להגן על המבוטח מפני מקרה בו אם כתוצאה ממחלה או תאונה, יאבד המבוטח את כושר עבודתו בשיעור העולה על 75% ולא יוכל לעסוק בעיסוק כלשהו או בכל עיסוק סביר, או בעיסוקו טרם האירוע. במקרה כזה, יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח.
עד מתי יקבל המבוטח תגמול חודשי מחברת הביטוח?
המבוטח יקבל תגמול חודשי במקרה של אובדן כושר עבודה, עד לקרות אחד האירועים הבאים:
1. החלמתו של המבוטח או חזרתו לעבודתו (עפ"י הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה).
2. מות המבוטח.
3. תום תקופת הביטוח.
4. תום שנת הביטוח בה ימלאו למבוטח 65 שנה או 67 בהתאם לחוק גיל פרישה- התשס"ד 2004.
יש פוליסות המעניקות גם פיצוי חלקי אם המבוטח איבד רק חלק מכושר עבודתו.
הגדרות בביטוח אובדן כושר עבודה.
להגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה משמעות חשובה למבוטח. לפיכך, יש לבחון בעת רכישת הפוליסה מתי אדם ייחשב כזכאי לתגמול וכן האם ההגדרה תואמת את מאפייני מקצועו.
מקובל לחלק את ההגדרות בפוליסות ל- 3 סוגים:
אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יכול היה המבוטח לעסוק בכל עבודה שהיא. זוהי ההגדרה הבסיסית ביותר הכוללת כיסוי מצומצם למבוטח ביחס להגדרות האחרות.
אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יכול היה המבוטח לעסוק בכל עיסוק סביר, התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו.
אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יכול היה המבוטח לעסוק בעיסוק שבו עסק ב - 5 השנים האחרונות (או העיסוק האחרון בו עסק): כיסוי זה מתייחס לעבודתו הספציפית של המבוטח ונמכר למקצועות מסוימים בלבד.
מה משמעות "שחרור מתשלום פרמיות" במסגרת אובדן כושר עבודה ?
שחרור באובדן כושר עבודה משמעו, שחרור המבוטח מחובתו לשלם פרמיה לפוליסה. במקרה של אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח "נכנסת לנעליו" ומשלמת במקומו את הפרמיה לפוליסה, בין אם זו פוליסה לביטוח מנהלים (השלמת ההפרשות לצורך צבירת חיסכון פנסיוני) או ביטוח פרט.
מהי "תקופת המתנה" ?
תקופת המתנה הינה התקופה בה המבוטח נדרש להמתין מרגע שהנו באובדן כושר עבודה ועד למועד שבו יתחיל להיות זכאי לקבלת התגמול החודשי. תקופת ההמתנה הנה בדרך כלל עד שלושה חודשים.
עוה"ד בועז אלקלעי, בעל תואר LL.B במשפטים, חבר פורום הנזיקין של לשכת עורכי הדין ובעל ניסיון רב כעורך דין. התמחותו של עו"ד אלקלעי הינה בתחום האזרחי, בתחום הנזיקין, רשלנות רפואית, תאונות דרכים, תאונת עבודה והביטוח.
http://rashlanut-law.co.il
http://rashlanut-law.co.il
