חובת הגילוי של הרופא במעקב הריון
מאת: עו"ד יאיר סקלסקי
תהליך ההריון והלידה הם לרוב תהליכים המלווים באושר וצפייה להתחלות חדשות. ההריון אינו תהליך פשוט, הן מבחינה נפשית ומסתבר גם שמבחינה גופנית. "ההריון אינו מחלה" נוהגים לומר, ובצדק. עם זאת, הריון הנו תהליך פיזיולוגי מסובך הדורש מעקב רפואי מקצועי. יתר על כן, הריונות לא מעטים מלווים בקשיים מיוחדים ומצריכים הקפדה יתרה.
לניהול מעקב ההריון חשיבות מיוחדת במניעת סיבוכים בלידה ומומים מולדים בעובר. בהתאם לדיני הנזיקין ולפסיקה, מנהל מעקב ההריון חב חובת זהירות ואחראי על שלומם של האם והעובר הגדל ברחמה ולכן מוטלת על כתפיו אחריות יוצאת דופן.
משרד הבריאות קבע כסטנדרט, מספר בדיקות שגרתיות הנערכות במהלך ההריון. בבדיקות אלו יש כדי לצמצם את הנזקים המולידים והידועים לעולם הרפואה ובין מטרותיו העיקריות לאפשר לכל אשה הרה, להשאר במצב בריאות תקין, להגיע ללידה תקינה וללדת תינוק בריא עד כמה שאפשר. בנוסף - לזהות נשים הרות בסיכון גבוהה ולאבחן את סיבוכי ההריון מוקדם ככל האפשר על מנת להפנותן לטיפול ומעקב במרפאות למעקב הריונות בסיכון גבוה.
בהתאם לנוהל אשר פורסם בשנת 2001 ובהתאם להמלצות של המועצה הלאומית למיילדות, נאונטולוגיה וגנטיקה, מומלץ, בין יתר הבדיקות, לבצע שתי בדיקות אולטרא-סאונד בזמן ההריון, האחת בטרימסטר ראשון, והשניה בטרימסטר שני. מומלץ לבצע את הבדיקה הראשונה בשבוע 9-12 לשם קביעת גיל ההריון, מספר העוברים ונוכחות דופק עוברי, וכן על מנת לשלול הריון מחוץ לרחם. בשבועות 18-23 מומלץ לבצע בדיקה בכדי לקבוע את גודל העובר מיקום השיליה וכמות מי השפיר וכן מבנה גוף העובר.
בדיקות אלו לא תמיד מספיקות והרבה נשים מעדיפות לערוך מעקב נוסף, במקביל או במקום המעקב המוענק ע"י קופות החולים ומשרד הבריאות. במסגרת המעקב הפרטי נשים רבות פונות לביצוע סקירת מערכות המכונה סקירה "מורחבת" ובה נבדקים אברים בגוף העובר שאינם נבדקים בבדיקה השגרתית.
על אף זאת עדיין קיימים מקרים בהם מומים עובריים אינם מתגלים וסיכונים עתידיים ללידות מסוכנות אינם נמנעים. למרות פתיחות מאגרי המידע והתפתחות מכוני האולטרא-סאונד, נשים רבות אינן מודעות לזכויותיהן ואינן מודעות לאפשרויות העומדות בפניהן במהלך מעקב ההריון.
התשובה לחוסר הידע של האישה ההרה הסבירה, היא חובתו של הרופא המנהל את מעקב ההריון, לגלות לאם מה האפשרויות העומדות בפניה. עד כה שאלה זו של חובת הגילוי נותרה ללא מענה והובעה הדעה כי הרופא חייב לגלות לאישה ההרה כי קיימות בעבורה בדיקות טובות ומדוייקות יותר.
בפסיקה במדינת ישראל השתרשה זה מכבר זכותו של החולה להחליט על אופן ומהלך הטיפול בו:
... הסכמתו של חולה לטיפול רפואי תהא הסכמה מדעת (הדגשה שלי ?י.ס), עוצב סטנדרד הגילוי הנדרש מרופא תוך התחשבות, בראש ובראשונה, בזכות היסוד של הפרט לאוטונומיה. לאור זאת נקבע, כי יש לגלות לחולה את כל הסיכונים אשר אדם סביר היה מייחס להם חשיבות בהחלטתו להסכים לביצוע הטיפול... באימוץ אמת מידה זו, נדחתה אמת המידה הרווחת בפסיקה האמריקאית, בה ניתן משקל מכריע לפרקטיקה הרפואית המקובלת... והאינטרסים של הפרט המקבל את הטיפול הועמדו במרכז (ע"א 3108/91 רייבי נועם נ' ד"ר קורט וייגל, פ"ד מז(2) 497).
ובתמצית - הסכמת אדם לטיפול רפואי לא תהיה הסכמה סתמית, אלא רק לאחר קבלת הסבר והפנמה של ההליך הרפואי ותוצאותיו.
סטנדרט זה של הזכות לאוטונומיה המבוססת על צרכיו של החולה קיבלה ביטוי נוסף ומכריע בסעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 :
(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.
(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, "מידע רפואי", לרבות -
(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;
(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;
(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;
(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.
(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות.
(ד) על אף הוראות סעיף קטן (ב), רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסויים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל.
בפסק דין אשר ניתן לאחרונה (ע"א 4960/04 סידי נ' קופת חולים) נקבעבבית המשפט העליון כי חובת הגילוי של הרופא אכן טומנת בחובה את החובה לגלות לאם את זכויותיה באשר לביצוע בדיקות במהלך מעקב ההריון ואת החובה לגלות את תוצאות הבדיקות, הסיכונים והסיכויים שבהן.
נקבע כי חובת הגילוי קיימת גם מקום בו אין לרופא חובה לבצע את הבדיקה בעצמו והוא מחוייב להצביע בפני האישה על חסרונות הבדיקה השגרתית ועל קיומה של בדיקה טובה יותר, אף אם אינה נמצאת בסל הבריאות ואף אם היא יקרה:
"...ברגיל, מי שפונה לרופא במסגרת חברותו בקופת חולים, למשל, מצפה לקבל טיפול הולם במסגרת זו. אולם, בנסיבות מתאימות, עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי אפשרויות טיפול הזמינות רק במסגרת הרפואה הפרטית - אולי אף במסגרת שירותי-רפואה מעבר לים - וזאת אם אכן מדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע למצבו ואינם זמינים ברפואה הציבורית בארץ. הבריאות עומדת בראש מעיינם של רוב בני האדם, וברגיל, אל לו לרופא להכמין מידע העשוי - ולו? בהשקעת ממון רב - ליתן סיכוי עדיף לריפוי. את בחירה עליו להותיר בידי החולה; אל לו לצאת מן ההנחה כי ממילא אין החולה מסוגל להגיע לכלל הכרעה מושכלת. מאידך גיסא, אין כמובן צורך להציף את החולה במידע רב ומורכב, שאיננו רלבנטי למצבו או שאיננו בר-מימוש."
על כן, ההחלטה אודות ביצוע הבדיקות ו/או מה לעשות עם ממצאים נתונה כולה לאם במהלך ההריון, אך הרופא חייב לידע את האם ולהביא בפניה את מירב הנתונית בכדי שתוכל להגיע להחלטה מודעת ומושכלת. עם זאת אשה שתבחר שלא לבצע בדיקות מדוייקות יותר אף אם הרופא גילה והסביר לה על קיומן ומהותן עשויה להיות, אחראית בלעדית לתוצאות ההריון.
יאיר סקלסקי, עורך דין www.prmm.co.il
ליצירת קשר:
עו"ד יאיר סקלסקי, טל: 03-7518405, 054-2227066
מאת: עו"ד יאיר סקלסקי
תהליך ההריון והלידה הם לרוב תהליכים המלווים באושר וצפייה להתחלות חדשות. ההריון אינו תהליך פשוט, הן מבחינה נפשית ומסתבר גם שמבחינה גופנית. "ההריון אינו מחלה" נוהגים לומר, ובצדק. עם זאת, הריון הנו תהליך פיזיולוגי מסובך הדורש מעקב רפואי מקצועי. יתר על כן, הריונות לא מעטים מלווים בקשיים מיוחדים ומצריכים הקפדה יתרה.
לניהול מעקב ההריון חשיבות מיוחדת במניעת סיבוכים בלידה ומומים מולדים בעובר. בהתאם לדיני הנזיקין ולפסיקה, מנהל מעקב ההריון חב חובת זהירות ואחראי על שלומם של האם והעובר הגדל ברחמה ולכן מוטלת על כתפיו אחריות יוצאת דופן.
משרד הבריאות קבע כסטנדרט, מספר בדיקות שגרתיות הנערכות במהלך ההריון. בבדיקות אלו יש כדי לצמצם את הנזקים המולידים והידועים לעולם הרפואה ובין מטרותיו העיקריות לאפשר לכל אשה הרה, להשאר במצב בריאות תקין, להגיע ללידה תקינה וללדת תינוק בריא עד כמה שאפשר. בנוסף - לזהות נשים הרות בסיכון גבוהה ולאבחן את סיבוכי ההריון מוקדם ככל האפשר על מנת להפנותן לטיפול ומעקב במרפאות למעקב הריונות בסיכון גבוה.
בהתאם לנוהל אשר פורסם בשנת 2001 ובהתאם להמלצות של המועצה הלאומית למיילדות, נאונטולוגיה וגנטיקה, מומלץ, בין יתר הבדיקות, לבצע שתי בדיקות אולטרא-סאונד בזמן ההריון, האחת בטרימסטר ראשון, והשניה בטרימסטר שני. מומלץ לבצע את הבדיקה הראשונה בשבוע 9-12 לשם קביעת גיל ההריון, מספר העוברים ונוכחות דופק עוברי, וכן על מנת לשלול הריון מחוץ לרחם. בשבועות 18-23 מומלץ לבצע בדיקה בכדי לקבוע את גודל העובר מיקום השיליה וכמות מי השפיר וכן מבנה גוף העובר.
בדיקות אלו לא תמיד מספיקות והרבה נשים מעדיפות לערוך מעקב נוסף, במקביל או במקום המעקב המוענק ע"י קופות החולים ומשרד הבריאות. במסגרת המעקב הפרטי נשים רבות פונות לביצוע סקירת מערכות המכונה סקירה "מורחבת" ובה נבדקים אברים בגוף העובר שאינם נבדקים בבדיקה השגרתית.
על אף זאת עדיין קיימים מקרים בהם מומים עובריים אינם מתגלים וסיכונים עתידיים ללידות מסוכנות אינם נמנעים. למרות פתיחות מאגרי המידע והתפתחות מכוני האולטרא-סאונד, נשים רבות אינן מודעות לזכויותיהן ואינן מודעות לאפשרויות העומדות בפניהן במהלך מעקב ההריון.
התשובה לחוסר הידע של האישה ההרה הסבירה, היא חובתו של הרופא המנהל את מעקב ההריון, לגלות לאם מה האפשרויות העומדות בפניה. עד כה שאלה זו של חובת הגילוי נותרה ללא מענה והובעה הדעה כי הרופא חייב לגלות לאישה ההרה כי קיימות בעבורה בדיקות טובות ומדוייקות יותר.
בפסיקה במדינת ישראל השתרשה זה מכבר זכותו של החולה להחליט על אופן ומהלך הטיפול בו:
... הסכמתו של חולה לטיפול רפואי תהא הסכמה מדעת (הדגשה שלי ?י.ס), עוצב סטנדרד הגילוי הנדרש מרופא תוך התחשבות, בראש ובראשונה, בזכות היסוד של הפרט לאוטונומיה. לאור זאת נקבע, כי יש לגלות לחולה את כל הסיכונים אשר אדם סביר היה מייחס להם חשיבות בהחלטתו להסכים לביצוע הטיפול... באימוץ אמת מידה זו, נדחתה אמת המידה הרווחת בפסיקה האמריקאית, בה ניתן משקל מכריע לפרקטיקה הרפואית המקובלת... והאינטרסים של הפרט המקבל את הטיפול הועמדו במרכז (ע"א 3108/91 רייבי נועם נ' ד"ר קורט וייגל, פ"ד מז(2) 497).
ובתמצית - הסכמת אדם לטיפול רפואי לא תהיה הסכמה סתמית, אלא רק לאחר קבלת הסבר והפנמה של ההליך הרפואי ותוצאותיו.
סטנדרט זה של הזכות לאוטונומיה המבוססת על צרכיו של החולה קיבלה ביטוי נוסף ומכריע בסעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 :
(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.
(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, "מידע רפואי", לרבות -
(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;
(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;
(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;
(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.
(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות.
(ד) על אף הוראות סעיף קטן (ב), רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסויים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל.
בפסק דין אשר ניתן לאחרונה (ע"א 4960/04 סידי נ' קופת חולים) נקבעבבית המשפט העליון כי חובת הגילוי של הרופא אכן טומנת בחובה את החובה לגלות לאם את זכויותיה באשר לביצוע בדיקות במהלך מעקב ההריון ואת החובה לגלות את תוצאות הבדיקות, הסיכונים והסיכויים שבהן.
נקבע כי חובת הגילוי קיימת גם מקום בו אין לרופא חובה לבצע את הבדיקה בעצמו והוא מחוייב להצביע בפני האישה על חסרונות הבדיקה השגרתית ועל קיומה של בדיקה טובה יותר, אף אם אינה נמצאת בסל הבריאות ואף אם היא יקרה:
"...ברגיל, מי שפונה לרופא במסגרת חברותו בקופת חולים, למשל, מצפה לקבל טיפול הולם במסגרת זו. אולם, בנסיבות מתאימות, עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי אפשרויות טיפול הזמינות רק במסגרת הרפואה הפרטית - אולי אף במסגרת שירותי-רפואה מעבר לים - וזאת אם אכן מדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע למצבו ואינם זמינים ברפואה הציבורית בארץ. הבריאות עומדת בראש מעיינם של רוב בני האדם, וברגיל, אל לו לרופא להכמין מידע העשוי - ולו? בהשקעת ממון רב - ליתן סיכוי עדיף לריפוי. את בחירה עליו להותיר בידי החולה; אל לו לצאת מן ההנחה כי ממילא אין החולה מסוגל להגיע לכלל הכרעה מושכלת. מאידך גיסא, אין כמובן צורך להציף את החולה במידע רב ומורכב, שאיננו רלבנטי למצבו או שאיננו בר-מימוש."
על כן, ההחלטה אודות ביצוע הבדיקות ו/או מה לעשות עם ממצאים נתונה כולה לאם במהלך ההריון, אך הרופא חייב לידע את האם ולהביא בפניה את מירב הנתונית בכדי שתוכל להגיע להחלטה מודעת ומושכלת. עם זאת אשה שתבחר שלא לבצע בדיקות מדוייקות יותר אף אם הרופא גילה והסביר לה על קיומן ומהותן עשויה להיות, אחראית בלעדית לתוצאות ההריון.
יאיר סקלסקי, עורך דין www.prmm.co.il
ליצירת קשר:
עו"ד יאיר סקלסקי, טל: 03-7518405, 054-2227066
עו"ד יאיר סקלסקי, טל: 03-7518405, 054-2227066
