ביטוח בריאות וסיעוד - חלק א 

מאמר - ביטוח בריאות וסיעוד, חלק א'
אנשים בגילאים שונים נוטים לבטח עצמם בביטוחי סיעוד.
א. מה הוא ביטוח סיעוד?
באופן כללי ניתן לומר כי מטרתו של ביטוח זה הינה לאפשר גימלה חודשית , שמטרתה לממן שרותי סיעוד למבוטח , שעה שהמבוטח איבד את עצמאותו והפך לסיעודי .יש להדגיש כי פוליסת הביטוח שונות , מגדירות מצב סיעודי כהעדר יכולת לבצע ארבע משש פעולות בסיסיות כגון רחצה ,אכילה , עשיית צרכים באופן עצמאי וכדומה.
ב.מדוע חברות ביטוח אינן משלמות את תגמולי הביטוח שעה שהמבוטח הופך סיעוד?.
חברות הביטוח אינן משלמות בחפץ לב תגמולי ביטוח, אף שהמבוטח הופך לסעודי אליבא דכל בר דעת.
חברות הביטוח יעלו שני סוגי טעמים לזכותם שלא לשלם תגמולי ביטוח:
א.טענה ראשונה ונפוצה למדי היא כי המבוטח לא גילה "פרטים מהותיים באשר לעברו הרפואי טרם עריכת פוליסת הביטוח".
ב.טענה שניה , אף היא מועלית תדירות על ידי חברות הביטוח הינה כי המבוטח אינו עונה על הקריטריונים אשר הוגדרו בפוליסה ,להיותו אדם הנתון במצב סיעודי, כלומר המבוטח למעשה אינו סיעודי.
יודגש כי המקור לטענות אלה הן חוק חוזה ביטוח ופסיקת בתי המשפט אשר דנה בחבות חברות הביטוח לשלם תגמולי ביטוח בכלל ותגמולים בגין ביטוח סיעוד בפרט.
ג.כיצד ניתן להתמודד עם הטענה כי המבוטח לא גילה פרטים מהותיים מעברו הרפואי?
1.לרוב נדרש המבוטח למלא "שאלון בריאותי " או "הצהרת בריאות" טרם הסכמת חברת הביטוח לבטחו , במסגרת "הצהרת הבריאות" נשאל המבוטח בפרוטרוט על עברו הרפואי , באופן שעליו להשיב תשובה חיובית או שלילית על היותו חולה או לאו במגוון מחלות.על סמך "הצהרת הבריאות" מתקבל התובע לביטוח הסיעודי.
2.תדירות , המבוטחים העתידיים הינם אנשים מבוגרים ולעיתים אף קשישים , אשר אינם מפרטים "בהצהרת הבריאות" את כלל עברם הרפואי וזאת מחמת שכחה או מחשבה כי נתון מסוים הינו נטול חשיבות.
3.בזה האופן, כאשר פונים המבטחים אל חברת הביטוח לקבלת גימלת הסיעוד לה הם זכאים , מסרבת חברת הביטוח לשלם את התגמולים, ושולחת לפונה מכתב דחיה , בו מופיעה התואנה כי "לאור הממצאים הרפואיים בעברו של הפונה , בהצהרת הבריאות אותה ערך יש משום אי גילוי פרטים מהותיים", ולו הייתה חברת הביטוח יודעת על עברו הרפואי טרם הכניסה לביטוח - לא הייתה מקבלת את המבוטח לביטוח.
4.כאמור, המבוטח אשר דרישתו לתשלום תגמולי ביטוח סיעוד -בריאות , מסורבת, יאלץ להגיש תביעה משפטית בבית המשפט , שם יעמדו לרשותו מספר טענות תביעה , המועלות דרך שגרה:
א.לא היה כל אי גילוי מטעמו בעת מילוי הצהרת הבריאות,ומכל מקום, אף אם הייתה יודעת חברת הביטוח , במועד עריכת הביטוח , על כל אותם פרטים רפואיים "נעלמים" , עדיין הייתה מבטחת את המבוטח, תוך החרגת המחלות המדוברות , או לחילופין הייתה חברת הביטוח מקבלת אותו לביטוח, אם כי יתכן שבפרמיה מוגדלת.בהליך המשפטי , לשם הוכחת טענה זו , על המבוטח המסורב לצרף את חוות דעתו של רופא המשמש כיועץ חיתומי בתחום הביטוח.
ב.חברת הביטוח מנועה מלטעון, בכתב הגנתה, טענות שלא העלתה במכתב הדחיה , ששלחה לפונה ,בעקבות פניתו הראשונית.
ג.במועד מקרה הביטוח חלפו למעלה משלוש שנים מאז עריכתו ועל כן צריכה חברת הביטוח להוכיח כוונת מרמה כדי להיות פטורה מתשלום תגמולי ביטוח.יודגש , במאמר מוסגר , כי כוונת מרמה מצידו של מבוטח הינה קשה ביותר להוכחה.
ד.המבוטח יטען כי במלאו את טופס "הצהרת הבריאות" סבר כי עליו לציין רק את אותם מחלות וממצאים רפואיים שהינם חריגים, כגון ניתוחים.
ה.המבוטח יוסף וידגיש כי עת מלא את טופס "הצהרת הבריאות" לא סבר כי עליו לציין כל בדיקה רפואית שגרתית אשר לא העלתה , בסופו של דבר ממצאים.
ו.המבוטח הבין כי עליו לציין בטופס "הצהרת הביטוח" רק מחלות מאובחנות , ולא כל חשד או ספק למצב בריאותי , שטרם אובחן בוודאות.
ז. לא ניתן לראות את המבוטח כסובל ממחלה כלשהיא על סמך מרשם או שניים של תרופה במשך מהלך חייו.
ח.המבוטח יטען כי לא הוסבר לו דבר על חשיבות גילוי פרטים מעברו הרפואי בעת החתימה על "תצהיר הבריאות" וכן לא הוסבר לו דבר על החשיבות והצורך במתן תשובות מפורטות ומדוייקות, ע"י סוכן הביטוח או מי מטעם חברת הביטוח.

בברכה : אורי רייך עורך-דין