ניתוח כריתת טחול לפרוסקופי - אינדיקציות, טכניקה ותוצאות 

ניתוח כריתת טחול לפרוסקופי - אינדיקציות, טכניקה ותוצאות

אסף קידר,  אנדרי קידר

המחלקה לכירורגיה כללית, בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים.

טחול (בלעז=spleen) הינו איבר בבטן השמאלית העליונה וגודלו התקין באדם מבוגר הינו 12X7X4 ס"מ, משקלו 100-250גר'. לטחול שני תפקידים עיקריים, האחד לייצר תאי דם לבנים מסוג לימפוציטים ומקרופג'ים, ייצור נוגדנים ועוד כחלק ממערכת ההגנה של הגוף (Lymphatic system) ותפקידו השני כחלק ממערכת הדם מהווה "מסננת" של הדם ומסלק כדוריות דם אדומות פגועות, כמו כן הוא מהווה מאגר של כדוריות דם אדומות.

ישנן מספר מחלות בהן נראת מעורבות של הטחול, בחלק ממחלות אלו הטיפול יכול להגיע למצב בו נדרשת כריתת הטחול.

מחלות / מצבים עיקריים בהם יתכן צורך בכריתת טחול הינם:

• ארגמנת תרומבוציטופנית אידיופתית (בלעז=ITP=Idiopathic Thrombocytopenia Purpura) שאינה מגיבה לטיפול תרופתי - זוהי מחלה הפוגעת בטסיות (=תאי דם האחראים על קרישת הדם) כתוצאה מכך נוצר מצב בו יש ספירה נמוכה של טסיות (בלעז=תרומבוציטופניה) היכול לגרום לדימומים.

• ספרוציטוזיס (Spherocytosis) - מחלה תורשתית בה יש שינוי במבנה תאי הדם האדומים.

• סוגים של לימפומות, יתכן לימפומת מסוג הודג'קין או לימפומה שאינה הודג'קין; לימפומה (Lymphoma) הינה סוג של סרטן קשרי לימפה.

• לוקמיה (Leukemia) - סרטן מח העצם.

• מורסה (בלעז=אבצס) בטחול.

• פציעה של הטחול כתוצאה מחבלה (טראומה).

• במקרים מסוימים כריתת הטחול נעשית לצורך אבחון של מחלה לא ידועה, כאשר חושדים שמוקד המחלה נמצא בטחול.

ישנן התוויות נוספות אשר לא צוינו כאן.

ישנן שתי שיטות עיקריות לכריתת הטחול: ניתוח פתוח רגיל וניתוח לפרוסקופי.

בניתוח פתוח החולה שוכב על הגב ומבוצע חתך בדופן הבטן דרכו מבצעים את הניתוח. החתך הינו כ-20ס"מ באורכו מזיז עצם החזה ועד הטבור או חתך מתחת לצלעות השמאליות, דרך חתך זה ניתן לכרות את הטחול.

ניתוח לפרוסקופי הינה שיטה ניתוחית בה הניתוח מבוצע בתוך הבטן בעזרת מצלמה זעירה ומספר מכשרים דרך פתחים מנמליים בדופן הבטן. התמונה מהמצלמה משודרת על מסכי טלוויזיה בחדר ניתוח וכך רואה המנתח והצוות את הנעשה בבטן. בשיטה זו לא נדרש חתך גדול בדופן הבטן על כל המשתמע מכך. בכריתת טחול לפרוסקופית החולה מושכב על צידו הימני, מכנסים מצלמה לחלל הבטן דרך חתך (אורכו 11מ"מ) בדופן הבטן והכנסת שלושה מכשירים נוספים דרך 3 חתכים מינמלים (באורך 5-12 מ"מ). בעזרת המכשירים שבבטן מבצעים את הפרדת הטחול מהרקמות שמחזיקות אותו ובסוף מכניסים אותו לשקית. את הטחול מוציאים מהבטן בחלקים דרך אחד החתכים בבטן על מנת שלא יהיה צורך לבצע חתך גדול להוצאתו. יתרונות של שיטה זו הינם רבים וכוללים - התאוששות וחזרה לפעילות מהירה יותר, פחות כאב לאחר הניתוח, פחות בקעים בצלקות ניתוחיות ועוד. כל זאת כאשר הבטיחות של המטופל במהלך הניתוח אינה שונה לעומת ניתוח פתוח.

שיטה נוספת לכריתת טחול נקראת ניתוח לפרוסקופי עם עזרת יד (Hand Assisted Laparoscopic Splenectomy), בשיטה זו מבוצע הניתוח הלפרוסקופי כמתואר מעלה אך בנוסף מבוצע חתך בקו אמצע דופן הבטן באורך 6-7ס"מ ודרכו מוכנסת כף ידו של המנתח אל הבטן לצורך סיוע בכריתת הטחול. שיטה זו מהווה פשרה בין שיטה לפרוסקופית מלאה לניתוח פתוח מלא. היד שבתוך הבטן מסייעת בשליטה על הטחול, הפרדתו מרקמות שכנות והכנסתו לשקית לצורך סילוקו.

הניתוח הראשון לכריתת טחול בשיטה לפרוסקופית הוצג ב-1991 [1] ומאז הפך לשיטת הניתוח העדיפה. לאורך השנים הוצגו מספר רב של עבודות אשר הדגימו כי ניתוח לפרוסקופי בטוח באותה מידה כמו הניתוח הפתוח, ומשיג תוצאות בדומה לניתוח פתוח ומלווה במיעוט סיבוכים כללים של הניתוח לעומת הניתוח פתוח [2,3].

המגבלה העיקרית בביצוע ניתוח לפרוסקופי קיימת כאשר הטחול מוגדל (מצב הנקרא ספלנומגלי = Splenomegaly). ישנן מחלות כדוגמת לייפת (פיברוזיס) מוח העצם (בלעז=Myelofibrosis), לוקמיה, אנמיה המוליטת ועוד, אשר גורמות להגדלת הטחול. כל עוד ההגדלה אינה משמעותית אזי בד"כ אין בעיה בביצוע ניתוח לפרוסקופי [4,5], אך כאשר הגדלה זו משמעותית (טחול מעל 20 ס"מ באורכו)  ישנו קושי בביצוע הניתוח. הקושי בא לידי ביטוי בכך שיש פחות חלל לעבוד בתוך הבטן והיכולת לבצע את הכריתה יורדת. פרוצדורה זו דורשת ניסיון ומיומנות רבה בשיטה הלפרוסקופית.

אנו מדווחים על ניסיוננו בכריתות טחול בבית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים.  ביצענו עבודה המשווה את תוצאות הניתוח הלפרוסקופי בין חולים עם טחול בגודל תקין (מתחת ל-15 ס"מ) וטחול מוגדל (מעל 15ס"מ). הערכנו 27 חולים, חמש עשר חולים בקבוצה של טחול בגודל תקין, כולם נותחו בשיטה לפרוסקופית והיה סיבוך בחולה אחד (אבצס אשר טופל אנטיביוטית ושוחרר לביתו). בקבוצה של הטחול המוגדל היו שניים עשר חולים, 9 נותחו בשיטה לפרוסקופית, שניים בשיטה לפרוסקופית עם עזרת יד ואחד עבר מניתוח לפרוסקופי לניתוח פתוח רגיל. בקבוצה של הטחול המוגדל נראה זמן ניתוח ארוך יותר המוסבר ע"י הקושי הטכני וכן משך שהייה בבית חולים ארוך יותר המוסבר ע"י מצב החולה בשל מחלתו הבסיסית בגינה ישנו טחול מוגדל. כל החולים שבהם הטחול היה מעל 23-24 סמ' נאלצנו להגדיל את החתך באופן משמעותי לצורך הוצאת הטחול מחלל הבטן. בנוסף בקבוצה של הטחול המוגדל נראו יותר סיבוכים - חלקם קשורים לניתוח וחלקם קשורים למחלה הבסיסית.

מסקנותינו הינן שניתוח לפרוסקופי לטחול מוגדל הינו בהחלט אפשרי אך ישנו צורך במיומנות וביצוע ניתוח בשיטה של לפרוסקופיה בעזרת יד בטחול שגודלו מעל -20-24סמ'.

מסקנותינו זהות לעבודות נוספות שבוצעו בעולם [6,7] וכן זהות להנחיות לכריתת טחול שפורסמו ב-2008 ע"י האגודה האירופאית לאנדוסקופיה (EAES) [8].

מגבלות הניתוח הלפרוסקופי:

• ישנה התווית נגד (קונטראינדיקציה) לביצוע ניתוח לפרוסקופי בחולים הסובלים משחמת (=Cirrhosis) הכבד ויתר לחץ דם שערי (= Portal Hyperntnsion, מצב בו הלחץ בתוך וריד השער של הכבד גדל) [8].

• מומלץ שניתוח לכריתת הטחול ידחה בנשים בהריון עד לאחר הלידה, למרות שבאין בררה אזי ניתן לנתח נשים בהריון בניתוח לפרוסקופי [8,9].

• גיל ומשקל אינם מהווים התווית נגד לביצוע ניתוח לפרוסקופי לכריתת הטחול ואף יתכן וניתוח זה מהווה יתרון בגיל המבוגר או בחולה עם השמנת יתר.

הכנות טרם הניתוח:

• טרם הניתוח תבוצע בדיקת על קול (אולטרא-סאונד) להערכת הטחול ועל פי הצורך יבוצע בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (=CT). [8].

• כאשר מספר הטסיות נמוך ישנו סיכון משמעותי לדמם בעת הניתוח וע"כ רצוי להגיע לניתוח לאחר הכנה מתאימה עם ספירת טסיות לפחות מעל 20X109/liter [8]. במידה ולא ניתן לחכות או כאשר ספירת הטסיות לא עולה למרות טיפולים ניתן לנתח כפי שהודגם בעבודה מ-2003 ע"י קידר וחבריו [10], בעבודה זו הדגימו קידר וחבריו כי ניתוח לפרוסקופי גם בספירה הנמוכה מ- 20X109/liter אפשרי אך כאמור ישנם יותר סיבוכים.

• לפחות חמש עשר ימים טרם הניתוח יש לקבל חיסון (להזכיר לטחול תפקיד חשוב בהגנה על הגוף מזיהומים) כנגד שלוש סוגים של בקטריות: מנינגוקוק (Meningococcal), פנאומוקוק (Pneumococcal) והמופילוס אינפלואנזה מסוג B (H. influenza) [8]. ניתן לקבל את החיסון גם לאחר הניתוח אך כאמור מומלץ לפניו.

• אנטיביוטיקה מניעתית מומלצת טרם הניתוח בד"כ צפזולין [8].

• טיפול מניעתי למניעת קרישת דם מומלץ סביב הניתוח [8].

לסיכום ניתוח לפרוסקופי לכריתת הטחול הינה שיטת הבחירה בימנו לכריתת הטחול, במקרים של טחול מוגדל יש צורך לשקול ניתוח בשיטה לפרוסקופית בעזרת היד. טרם הניתוח יש לבצע הכנה שדורשת בדיקת דם ומעקב אחר רמת הטסיות, ביצוע על קול לטחול וקבלת חיסון.

ביבליוגרפיה (מקורות):

• Delaitre B, Maignien B (1991) Splenectomy by the laparoscopic approach: report of a case. Presse Med 20:2263

• Kiarash Kojouri, Sara K. Vesely, Deirdra R. Terrell, and James N. George. Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications. Blood, 1 November 2004 Volume 104, no. 9

• Konstadoulakis MM, Lagoudianakis E, Antonakis PT, Albanopoulos K, Gomatos I, Stamou KM, Leandros E, ManourasA. (2006) Laparoscopic versus open splenectomy in patients with beta thalassemia major. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 16:5-8

• Christine F. Maurus, Markus Scha¨fer, Markus K. Mu¨ ller, Pierre-Alain Clavien, Markus Weber. Laparoscopic Versus Open Splenectomy for Nontraumatic Diseases. World J Surg (2008) 32:2444-2449

• Watanabe Y, Horiuchi A, Yoshida M, Yamamoto Y, Sugishita, H, Kumagi T, Hiasa Y, Kawachi K. (2007) Significance of laparoscopic splenectomy in patients with hypersplenism. World J Surg 31:549-555

• Heniford BT, Park A, Walsh RM, Kercher KW, Matthews BD, Frenette G, Sing RF. Laparoscopic splenectomy in patients with normal-sized spleens versus splenomegaly: does size matter? Am Surg. 2001 Sep;67(9):854-7; discussion 857-8

• Patel AG, Parker JE, Wallwork B, Kau KB, Donaldson N, Rhodes MR, O'Rourke N, Nathanson L, Fielding G. Massive splenomegaly is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy. Ann Surg. 2003 Aug;238(2):235-40

• Habermalz B, Sauerland S, Decker G, Delaitre B, Gigot JF, Leandros E, Lechner K, Rhodes M, Silecchia G, Szold A, Targarona E, Torelli P, Neugebauer E. Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc. 2008 Apr;22(4):821-48

• Curet MJ, Allen D, Josloff RK, Pitcher DE, Curet LB, Miscall BG, Zucker KA (1996) Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg 131:546-551

• Keidar A, Sagi B, Szold A (2003) Laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenic purpura in patients with severe refractory thrombocytopenia. Pathophysiol Haemost Thromb 33:116-119