פסיכודרמה- יחסי השלכה והעברה בקבוצה טיפולית כפרוזדור לקראת יחסים אמיתיים 

(המאמר נכתב ע"י רוזה שמש כאשר עבדה כרכזת היחידה לטיפול בנפגעי סמים ביבנה)


מבוא

במהלך עבודת הקבוצה מתקיימות אינטראקציות בין משתתפי הקבוצה לבין עצמם ובינם לבין המנחה. אינטראקציות אלו בחלקן מודעות, בחלקן מודעות למחצה ובחלקן בלתי מודעות. האינטראקציות  כוללות גם יחסי העברה וגם יחסי השלכה שהם מורכבים ביותר ונחקרו רבות. מאמר זה מנסה להציג את יחסי ההשלכה וההעברה, את צורות הביטוי שלהם ותפקידם בהקשר של היחסים הבין-אישיים ונוסף על התפקיד התרפויטי שלהם. 

לנושא זה חשיבות רבה בעיני כמנחה וכמטפלת במכורים. אני רואה בהשלכה ובהעברה מנגנוני  הגנה מורכבים ומתוחכמים ביחסים הטיפוליים וגם  בהקשרים אחרים מחוץ לטיפול.

מקנזי 1983 במאמרו על מודל התפתחות של קבוצה טיפולית מתאר בשלב החמישי שלפני הסוף את שלב ההדדיות ובדיקת הקרבה ברמה ריאלית. בשלב זה קיימת מודעות לכך שהיחסים אינם יכולים להיקבע באופן חד צדדי אלא חייבים להתבסס על הסכמה הדדית ושיתוף פעולה.

סקירת ספרות

להלן גישות תיאורטיות שונות ודרכי ההתערבות הנגזרות מהן:

·        פרויד ראה את תהליכי ההעברה עם דגש תוך אישי. הוא דיבר על כך שהמטפל צריך ליצור מסך חלק ניטרלי, שעליו יוכל המטופל להשליך את עולמו הפנימי. לפיכך כל תהליך של העברה נגדית אסור לו להתקיים ואין לו מקום בטיפול. תפקיד המטפל להיות צופה ופרשן אובייקטיבי, ולכן יחסי העברה הם התהליך הטיפולי שיביא את המטופל להחלמה מהחרדות הנוירוטיות שלו ומהחלמה זו ייתכן קשר יותר מציאותי עם העולם.

·        ביון ראה את ההעברה הנגדית כיחסים בין-אישיים ובהתאם לכך פיתח את רעיון ה"מיכל". תפקיד המטפל להכיל את הרגשות הפתולוגיים של המטופל מתוך ההנחה שהוא אינו יכול להיות מסך חלק אלא אובייקט המגיב רגשית לתכנים של הטיפול.

·        גם סאליבן, מתוך ספרו של יאלום (1931), ראה את יחסי העברה כיחסים בין -אישיים ולפיכך המנחה צריך להיות ער להשלכות ולסייע לחברי הקבוצה להגיע ליחסים אמיתיים בתוך הקבוצה.

·        ויניקוט פיתח את המושג "החזקה" (holding) המתייחס לאקלים הרגשי של הטיפול מעבר לתכניו ומתייחס לחוויה הרגשית הכוללת של המטופל בתוך הקשר הטיפולי.

·        אוגדן הסתכל על ההעברה מנקודת ראות של יחסי אובייקט. לדבריו לא האובייקטים מופנמים אלא היחסים ביניהם, לדוגמה הילד אינו מפנים את האם כדמות בעלת צרכים וקשרים אחרים אלא רק את היחסים ביניהם. מטרת הטיפול היא להכיל את ההזדהויות ההשלכתיות של המטופל. הכלה מוצלחת מחייבת לא לקבל את ההזדהויות ההשלכתיות כפי שהן, אלא לעכל אותן להעביר אותן חזרה למטופל כשהן מעוכלות ומעובדות. כך מתאפשרת למטופל הפנמה מחודשת של דפוס יחסים שונה במקצת.

·        גיל רואה את יחסי העברה כמציאות בין-אישית. לדבריו לכל אחד מהשותפים לקשר יש נקודות ראות משלו על המתרחש, והן שונות זו מזו אך תקפות וסבירות באותה מידה. לפיכך תפקיד המנחה ליצור דיאלוג מסוג חדש שבו יפתח המטופל את החופש להגיע למודעות ולביטוי חוויותיו בתוך הקשר הטיפולי. גיל רואה בהעברה לא רק חזרה כפייתית על מה שהיה אלא גם הזדמנות ליצור משהו שטרם היה.

·        לדעתו של סלרט ההעברה אינה רק ביטוי של דפוסי תגובה הדדיים. ההדדיות קיימת גם במניעיהם של המטפל והמטופל. גם במטופל ניתן לאתר דחף טיפולי, רצון לשפר ולתקן את הזולת. לדעתו דחף זה נובע מתוך תחושה שאם יתגבר המטפל על מגבלותיו יוכל לטפל  טוב יותר במטופל, בדומה למשאלתו של הילד לשפר את הוריו מתוך משאלה לזכות בהורים טובים יותר. לפיכך נכונותו של המטפל "להרשות" למטופל לנסות לטפל בו עשויה לקבוע את הצלחת הטיפול.

יחסי העברה והשלכה אצל  נפגעי סמים

פנישל (1945) ראה במתמכר אדם הנשלט על ידי אימפולסים פתלוגיים, הפונה להתמכרות לא רק כדי לקבל עניין מיני (במשמעות הפסיכואנליטית) אלא גם ביטחון וקבלה. התמכרות גורמת לאדם שיהיה מעוניין בסיפוק עצמי ללא התחשבות או התייחסות לצורכי הזולת. תפקידו של האחר לשמש כספק של צרכים אלו ותו לא. פנישל טוען כי אנשים אלו מגיבים לכל מצב של מתח ולחץ בחוסר סבלנות, והם אינם יכולים לשאת כאב, תסכול ודחיית סיפוקים.

לדעת קבוצת החוקרים אליצור, טיאנו ומוניץ (1991) התכנים המאיימים על המכור הם הרגשת הדחייה של ההורים ובייחוד זו של האם בשלבים מוקדמים של ההתפתחות. הרגשת דחייה ויחסי הורים וילדים לקויים הם הגורמים להרגשת הדיכאון.

מכאן אנו לומדים על בעיה קשה ביחסי האובייקט של המכור. כאשר אנו מדברים על טיפול במתמכרים חשוב לציין במיוחד את מנגנוני ההגנה הנפוצים בקרב קבוצה זו והם: הכחשה, הדחקה, רציונליזציה והשלכה. השימוש במנגנונים אלה הוא רב ובעל עוצמה רבה. בהקשר זה חשוב להכיר ולו במעט את עולם המציאות של המכור בשני רבדים: של מציאות חיצונית – נראית או מדוברת ושל מציאות פנימית – בדרך כלל לא מודעת ונדחקת על-ידי מנגנוני הגנה.

המציאות החיצונית של המכור בקשר שלו עם האחרים החשובים לו היא קשה ביותר. היחס במשפחה יכול לנוע ממצב של עוינות חוסר אמון, למצב של הגנת יתר לפעמים עד כדי הצטרפות אל המכור ואל אורח חייו. המכור מתייחס לבני משפחתו באותה מטבע – יחס עוין וחוסר אמון מצד אחד ויחס של הגנת יתר והגנה על הפתולוגיה בתוך המשפחה מצד אחר.

המציאות הפנימית של המכור מאופיינת לרוב בכאוס פנימי – תחושת בדידות, ריקנות, כאב, כעס, תוקפנות, רחמים עצמיים, חרדה מדחייה  ורגשות בושה ואשמה.

בעקבות קיומם של יחסי העברה והשלכה לסוגיהם במערכות קשרים בכלל ובמערכת טיפולית בפרט, המטפלים במכורים חשופים להשתתפות הפתולוגיה בטיפול. כלומר מכור יכול לפתח קשר של תלות רבה מאוד במטפל עד כדי תחושה של המטפל כי חייו של המטופל תלויים רק בו.  במקביל המכור יכול לפתח עוינות וחוסר אמון, התנגדות לקבלת סמכות טיפולית, וזה מצב היכול להביא את המטפל לתחושת תסכול, חוסר אונים והתנגדות להמשך הטיפול.

ביצירת אווירה טיפולית של התקרבות ועוינות המטופל "מקווה" להימנע מלהגיע אל המציאות הפנימית שלו ווהמטפל הוא חשוף להעברות קשות. תגובות של העברה נגדית שלילית מצד המטפל יכולות להסלים את יחסי ההעברה וההשלכה ובמקרה נפוץ יותר של הזדהות השלכתית וכך לקבע את המצב הפתולוגי של המטופל. למטופל יש "תקווה" שבכך הוא מונע מן המטפל להגיע אל האמת הפנימית שלו.

הבעיה קשה עוד יותר בקבוצה שבה כל התופעות האלה מופיעות אצל כל חברי הקבוצה, עם השלכות רבות של חברי הקבוצה בינם לבין עצמם, שלהם על המנחה ושל המנחה על חברי הקבוצה.

מסקנות

מהחומר התיאורטי שהובא במאמר זה, ומהניסיון האישי שלי בקבוצות אנו למדים כי הפרוזדור העובר בין יחסי העברה ליחסים המציאותיים הוא פרוזדור דו-סטרי. פעם המיקוד הוא ביחסי העברה והשלכה  ופעם הוא ביחסים המציאותיים. במעבר הזה בין שני הקצוות נראה כי בכל פעם היחסים הולכים ומתבהרים, כאילו מתקלפים מהם קליפות והעוצמות הולכות ופוחתות.

אפשר  לומר כי יחסי ההעברה אל האובייקטים מחוץ לטיפול נעשים יותר מציאותיים והיחסים המציאותיים בתוך הקבוצה הטיפולית נעשים יותר יחסי פנטזיה (הקבוצה מתפזרת ושוב אינה מציאותית).

בתוך תהליך זה המטופל משיג הבנות תוך-אישיות עם היחסים המופנמים שבתוכו, הפרדה מהאובייקטים המופנמים ובניית עצמי (self) עם אמון חזק יותר ביכולות האישיות ובביטחון האישי. הוא גם יכול ליצור יחסים בין-אישיים תקינים יותר. קלרמן היטיב לתאר דיאלוג של שותפות המבוסס על יחסים של כאן ועכשיו, של מציאות, של יחס תואם ורציונלי אשר מניבים בסופו של דבר יצירה חדשה בצורת תגובה חדשה לתוך דיאלוג.

בהתייחס למקומו של המנחה בפרוזדור הזה, אין אני מסכימה לגמרי עם גישתו של פרויד כי על המטפל להיות מסך ריק כל הזמן, מאחר שלדעתי תהליך של גדילה מתפתח מתהליך של אינטראקציה, בהתאם לגישתם של ביון מקנזי ואחרים. נראה לי כי תפקידו של המנחה הוא כפול:

•            ללוות את המטופל בתוך הפרוזדור של היחסים ולהיות עירני לתהליך שעובר המטופל בכל תחנה ותחנה בפרוזדור זה.
•            להיות מודע לתחנות שבהן הוא נעצר עם המטופל בקשר למה שהוא מרגיש עם עצמו ועם המטופל וכיצד הוא מבין את המטופל, ולהחליט על צורת ההתערבות שלו לקידום תהליך הטיפול ועבודת הקבוצה, כולל תחנות שבהן הוא צריך לשתוק ולהקשיב בלבד ותחנות אחרות  שבהן הוא צריך להכניס את המציאות באמצעות הצבת גבולות בתןך הטיפול.  העמדת גבולות אלו היא חלק מתהליך הטיפול כפי שיחסי העברה הם חלק מהטיפול. מאינטראקציה זו המטופלים יכולים לפתח יחסים מציאותיים ויצירתיים עם הסביבה המשמעותית.

סיכום

התיאוריות והניסיון האישי המובאים במאמר מלמדים על קיומם של יחסי העברה ויחסי השלכה ביחסים הבין-אישיים בקבוצות טיפוליות ותפקידם בקשר הבין-אישי. נראה כי ביטוי יחסי העברה והשלכה, בדיקתם והעלאתם לרמת מודעות הם תהליך חיוני של הפרדה בין היחסים המושלכים ליחסים המציאותיים עם האובייקטים בקבוצה, בינם לבין עצמם, בינם לבין המנחה ובין המנחה לחברי הקבוצה.

המאמר מנסה להכיר את תפקיד המנחה כאדם וכמטפל שמעביר העברות נגדיות ומלווה את הקבוצה בתהליך זה. הדגש הוא על הערנות והמיומנות הרבה הנדרשות ממנחים המטפלים במכורים לסמים בעלי יחסי אובייקט פתולוגיים ויחסים תוך-אישיים עמוסי רגשות קשים של בושה ואשמה, המוגנים על ידי מנגנוני הגנה של הכחשה, הדחקה והשלכה.