טיפול בפסיכודרמה בנפגעי סמים- יחסי אובייקט של מטפל ושל המטופל 

(המאמר נכתב כאשר רוזה שמש עבדה כמרכזת היחידה לטיפול בנפגעי סמים ביבנה)

במאמר זה מתוארים יחסי מטפל-מטופל מתוך הפריזמה של יחסי אובייקט של המטופל, המנסה להשיג את צרכיו בדרך של סירוס הסמכות המטפלת ובפיצול בין חלקי הסמכות במערכת.

 הדברים מוצגים מנקודת ראותי כמטפלת, כמדריכה, כאחראית יחידה, כלומר מן המקום של סמכות ומההיבט של התפיסה הפסיכודרמטית.

 במסע הטיפולי משתתפים שניים: המטופל המכור והמטפל בו. הכתוב כאן מתייחס לשני שותפים אלו ולמפגש ביניהם.

 תפקידי המטפל על-פי התפיסה הפסיכודרמטית

הטכניקה הפסיכודרמטית משחררת את המנחה מכל התערבות של פרשנות. מורנו (Moreno, Z. T., 1999) מציינת כי הפעולה הפסיכודרמטית עומדת במרכז והיא קודמת לכל התערבות הנושאת אופי פרשני. לדעתה הפרשנויות נגועות באוריינטציות של המטפל והן עלולות להזיק יותר מאשר לתרום.

 המנחה פועל על-פי התהליכים הפסיכודרמטיים כדי לפתח את הספונטניות והיצירתיות של הפרוטגוניסט (גיבור הסצנה). הספונטניות היא הרעיון המרכזי בהשקפת העולם של הפסיכודרמה כפי שמורנו יסד אותה (ארצי, 1991). לצורך כך טוען קלרמן (Kellerman, 1992) דרוש למטפל לפתח אמפתיה לפרוטגוניסט: לקשייו ולרגשותיו. עליו לגלות ערנות לא רק לתכנים הוורבליים אלא גם לתכנים הלא-ורבליים, להקשיב לדברים שלא נאמרים. הפסיכודרמטיסט הוא כמו אדם זר המבקר בפעם הראשונה בעולמו האישי של הפרוטגוניסט ולכן הוא צריך לחקור  כל דבר. בין הטכניקות העומדות בפני הפסיכודרמטיסט, קלרמן מציע שימוש בטכניקה של "הכפיל" (להיות כפיל דמיוני של המטופל) לצורך פיתוח מיומנויות אלו.

 יחסי האובייקט של המכור

מלאני קליין (בתוך: סגל, 1979) שפיתחה את תיאוריית יחסי האובייקט טוענת כי הפרעות אישיות מתפתחות בשלב האורלי המוקדם - השלב של קבלת השד של האם עם כל המשתמע מכך: מזון, חום, ביטחון, שייכות וכו'.

 לדברי פאנישל (Fenichel, 1945) "המכור הנמצא בשלב התפתחותי ראשוני. קיבעון זה גורם לאדם להיות מעוניין אך ורק בסיפוק עצמי, ללא התחשבות או התייחסות לצורכי הזולת". תפקידו של האחר לשמש כספק צרכים ותו לא. אליס מילר (1992) בספרה "הדרמה של הילד המחונן" מתארת בצורה נוגעת ללב את אותן אמהות הנתונות בדיכאון לאחר הלידה בשבועות הראשונים של חיי התינוק ואינן מצליחות להיות עבור ילדיהן בשלב זה של החיים.

 מהדברים המצוטטים כאן נצעד צעד אחד קדימה אל התפיסה הפסיכודרמטית של מורנו (Moreno, J. L., 1946), האומרת שהאדם לוקח אתו את ה-"sociol atom" שלו לאן שהוא הולך. (sociol atom - במונחים פסיכולוגיים הכוונה ליחסי קרבה ומרחק של הפרט במשפחה בהקשר של בני משפחה אחרים).

 מתוך האמור עד כה המכור מביא למפגש שלו עם המטפל את יחסי האובייקט שלו, כלומר אנשים נמצאים בקשר רק כדי לספק צרכים זה לזה ללא התחשבות באחר. מי שיש לו יותר כוח ישיג יותר כוח באמצעות מניפולציות, שכנוע, השלכות ובעיקר הזדהותיות, ולפעמים גם איומים מוסווים, הפעלת רגשי אשמה, החלשה של האחר וכו'. הוא בטוח שגם המטפל נמצא באותו מקום חושב ופועל כמוהו, כלומר פועל מתוך אינטרסים.

 צורכי המטפל והמטופל: המפגש ביניהם

מול המכור נמצא המטפל בנפגע סמים, אשר בדרך כלל רואה את תפקידו כבעל שליחות לגאול את המטופל מעולם הסבל של ההתמכרות, הפשע והמאסרים. למטפל, עם הידע והניסיון שרכש, יש תחושה שהוא יודע לעזור. במצב עניינים זה נכרתת הברית הטיפולית ליציאה למסע של שינוי.

 האם באמת המטפל משוחרר מצרכים אישיים? האם גם הוא נקי מאינטרסים בנקודת המפגש עם המטופל? מה עם ה "sociol atom" של המטפל? התפיסה של מורנו בנושא זה נכונה גם עבורנו המטפלים.

 נראה כי אחד הצרכים הבולטים שלנו הוא הצורך בהצלחה. גם אנו לא תמיד פתרנו את הדיאלוג עם הדמויות הסמכות המשמעותיות שלנו ומבקשים שהסמכויות המעסיקות אותנו יעריכו אותנו. צורכי התחרות, כצרכים אישיים, עשויים לבוא לידי ביטוי בקשיים עם הורי המכור המוצבים לא פעם כקו-מטפלים. אלו יכולים להתבטא במונחים כמו אנחנו נעשה את זה יותר טוב מהם, אנחנו נתקן, נבין, נשלים להם את החסר, או לחילופין תגובות של הזדהות עם ההורים וביטויים כמו - אי אפשר אתו, הוא מרגיז, מעצבן וכו'נאמרים על ידינו.

 הצרכים הבסיסיים של קבלה, הכלה, ביטחון ושייכות הם צרכים אוניברסליים המשותפים לנו ולמטופלים. יכולה להתפתח הזדהות עם המטופל שבא לקבל צרכים אלו ממערכת המטפלת. במצב זה, כאשר המטפל בא עם עולם פנימי, הוא עשוי לשכוח לפעמים את עולמו הפנימי המורכב כל כך של המכור. הוא עלול לאבד מידע רחב וחשוב ביותר הבא לידי ביטוי מעבר למילים, בדרכים רבות ומגוונות של תקשורת, לאו דווקא דרך המילים הפשוטות.

 אם המפגש אינו אמיתי ויש הליכה בקווים מקבילים, כלומר המטופל פועל להשגת צרכיו והמטפל אף הוא פועל להשגת צרכיו, הטיפול עשוי שלא להניב את השינוי המיוחל. דוגמה: המטופל רוצה להישאר נקי עד למשפט, ובתקופה זו הוא מגיע לכל הפגישות באופן סדיר וממלא את המשימות המוטלות עליו ללא רבב. המטפל אינו קולט שאין הפנמה של הטיפול או אינו מפרש נכון העדר קונפליקטים, והוא "מסונוור" מהטיפול המוצלח ומן הכוח והיכולת שלו להשפיע על המטופל. בדרך כלל מטופל כזה מביע ביטויים של אסירות תודה, דבר המגביר את התלות של המטפל במטופל. למעשה המטופל "מסרס" את המטפל בלא שהמטפל יהיה מודע לכך. וכאשר המציאות טופחת על פניו הוא עשוי להיפגע ולהיעלב מאוד,  למשל כאשר מטופל מנתק מגע לאחר המשפט או מגיב בתוקפנות במצב של קונפליקט עם המטפל או עם המערכת.

  מפגש לא אמיתי יכול להתרחש גם כאשר יש הליכה בקו אחד, לדוגמה: כאשר יש הזדהות יתר עם המטופל. המטופל מביע את מצוקותיו וקשייו, מאשים את הסביבה בסבלו, והמטפל מצטרף לתחושות ורגשות אלו. כך אין הוא מצליח לעזור למטופל לזהות את חלקו וגם לא מתאפשרת בדיקה של כוחות חיים אצל המטופל כדי לשנות את מצבו.

יוצגו להלן שלושה מקרים שימחישו את הנאמר עד כה.

בתיאורי המקרים קשה לתת דוגמאות מובהקות למצבים שתוארו עד כה בשל מורכבות התופעה. התהליכים והמצבים יכולים להיות שזורים בתהליך הטיפול. מטפל יכול לעבור ממצב של הזדהות יתר למצב של ריחוק ונתק, וההיפך.

תיאור מקרה א'
מטופל בתהליך אינטנסיבי של טיפול טופל בידי עובדת היחידה. המטופל נחשב לבחור אחראי, שהתקדם לאורך כל הטיפול באופן ראוי להערכה. בתקופה הנידונה הטיפול התמקד בשיקום מקצועי. בשיחת הדרכה המטפלת העבירה טרוניה של המטופל על יחס דוחה מצד מרכזת היחידה כלפיו: "הוא נכנס לחדר שלך ולא קיבלת את פניו בשמחה", אמרה, והוסיפה כי אין היא יכולה להמשיך לעבוד אתו על תוכנית השיקום, כי הוא עסוק עם האירוע הזה ולא מפסיק לדבר על כך. לשאלתי כיצד היא רואה את פתרון הבעיה, הציעה שיפנה אלי ואראה לו בהתייחסותי שאני לא דוחה אותו. שאלה נוספת הייתה: מדוע הוא לא נכנס עד כה? היא השיבה שהוא מגיע רק בשעות אחר הצהריים "ואת לא נמצאת כאן". כדי לפתור את העניין הציעה שאגיע באופן מיוחד ביום ובשעה שהוא מגיע כדי שאוכל לפגוש אותו ואראה לו שאני לא דוחה אותו.

 האירוע מבטא מצוקה של המטפלת: היא מזדהה עם המטופל ועם הפירוש שנתן למפגש שלו עם מרכזת היחידה. מרכזת היחידה "קיבלה" תפקיד של "משבשת" בכך שפגעה ברגשות המטפל ובכך שעיכבה את התקדמות תהליך השיקום.

 קיימנו שיחת הדרכה על עולמו של המטופל, על הקשרים שלו עם אביו ואמו, וניסינו להבין, מתוך האירוע, מה הייתה הדינמיקה של המטופל מבחינת הזוגיות של הוריו והוא כבן של שניהם. ההקבלה למערכת הטיפולית היא - המטופל הוא "הבן" של המטפלת ושל מרכזת היחידה. הוחלט לעשות פסק זמן בתהליך השיקום המקצועי ולקיים מספר שיחות שיוקדשו לנושא זה.

 בשיחות הדרכה שהיו בהמשך אכן המטפלת דיווחה על מצבים דומים שהיו למטופל עם הוריו. יחסי האמון בין העובדת לבין מרכזת היחידה חודשו. המטופל עשה צעד נוסף להחלמתו, הקשר שלו עם היחידה השתפרה בכיוון של חיזוק ואמון.

 תיאור מקרה ב'

מטופל הושעה מיחידה בשל הפרות בוטות של נוהלי הטיפול. לאחר תקופה ביקש לחזור לטיפול. באחת מישיבות ההדרכה העובדת דיווחה על כך שהמטופל שיתף אותה בתחושת שלו כלפי מרכזת היחידה, וסיכם את עמדתו אליה בביטוי "אני לוקח אתה וישר" (ביטוי סלנג שפירושו - אני מתעלם ממנה).

 קיימנו שיחה עם המטפלת על תחושותיה בקשר לרצף מטופל, מטפל, מדריך. קיימנו עבודת הדרכה כדי להבין את עולמו הפנימי של המטופל וכיצד אפשר לעזור לו להתמודד עם דמויות הסמכות שלו.

 בתום טיפול אינטנסיבי נפגש המטופל עם מרכזת היחידה במסדרון, ונשאל איך עבר עליו החג. המטופל שמח לספר על אווירת החג המשפחתית ועל כך שזו הייתה עבורו הפעם הראשונה שישב עם כל בני המשפחה בחג. הוא הוסיף: "בעבר ,כשהאחים שלי ראו אותי ברחוב, לקחו אותי 'וישר' ועברו על פניי".

 נראה כי שיקום היחסים שלו עם המערכת המטפלת היה תהליך מקביל לשיקום הקשרים המשפחתיים שלו.

  תיאור מקרה ג'

בקבוצת פסיכודרמה שהתקיימה בהנחיית כותבת מאמר זה, הציג אחד המשתתפים קושי עם אחיו וביקש את עזרת הקבוצה. הוא דיווח כי יש לאחיו בעיות התנהגות מורכבות ביותר והגה רעיון לסייע לו. הייתה לי תוכנית מגובשת מאד ויצירתית מאוד. לביצוע תוכנית הטיפול הוא נזקק לכסף ופנה לאמו אך היא סירבה לממן את הטיפול. המשתתף ביקש מהקבוצה לסייע לו, איך יוכל לשכנע את אמו להצטרף לתוכנית.

 בסדנת פסיכודרמה שנבנתה ישבו הוא ו"אמו" ,והתקיים דיאלוג בין שניהם. בשלב זה של הסצנה התחילה  המנחה להרגיש הזדהות עם הפרוטגוניסט ועלו רגשי תחרות עם האם, וכבר התרוצצו בראשה רעיונות כיצד לאפשר לסייע לפרוטגוניסט אם לא יצליח לגייס את אמו לתוכנית. בסצנה הבאה הפרוטגוניסט הושיב את "אביו" ו"אמו" לדיאלוג ביניהם, כאשר הוא הצופה מהצד. תוכן הדיאלוג היה דומה: אביו מנסה לשכנע את אמו לתת לבן כסף כדי שלא ילך לגנוב. האם עמדה בסירובה והאב היה חסר אונים ממש כפי שהפרוטגוניסט היה חסר אונים מולה בסצנה הקודמת.

 התהליך הטיפולי התפתח לכיוון בניית דיפרנציאציה בין הפרוטגוניסט לבין אחיו, והגדרה מחודשת של התפקידים ביניהם. לסגירת הדיון החלט שבן משפחה אחר ינסה למצוא דרך לסייע לאחיו.

 מתיאור מקרים אלו אנו למדים כיצד תהליכים פנימיים שלנו במפגש עם המטופל עלולים להוביל את ההתערבות שלנו למקומות שלא מאפשרים שינוי וגדילה אצל המטופלים ויוצרים תסכול וחוסר אונים אצלנו המטפלים.

 סיכום

חשוב שאנחנו המטפלים נהיה ערים לדינמיקה של המטופל, כלומר שהוא פועל כדי להשיג צרכים והוא עושה זאת גם דרך ביקורת על הסמכות המטפלת או המערכתית. חשוב לראות זאת בהיבטים שהוצגו כאן כדי לעזור למטופל להבין ולראות את דרך פעילותו. ככל שנהיה נקיים יותר מאינטרסים אישיים ונוכל לשים את הצרכים שלנו בצד, נוכל להיות עם המטופל, לעזור לו וניפגע פחות.

 חשוב שהמטפל יפנים בתוכו את התפקיד של האם גם כאובייקט של סמכות: שילוב זה חשוב ביותר בתהליך השיקום של המטופל וימנע זעזועים במערכת.

הספרות מרבה לעסוק יותר בתפקיד האם ופחות בתפקיד האב, ונראה שיש מקום שנפתח את עצמנו גם אל התפקיד הזה, כי הוא משמעותי ביותר בחיי המכור ולכן משמעותי ביותר בתוך המערכת המטפלת - כלומר לתת ביטוי לסמכות הטיפולית לא כדמות מענישה ומשפילה אלא ממקום של אחריות ואהבה.

מקורות

ארצי, ע' (1991). פסיכודרמה. מה? דע. סדרה בעריכת מרסל דסקל.מילר, א'. (1992). הדרמה של הילד המחונן. תל אביב: דביר.

סגל, ח' (1979). מלאני קליין: פסיכואנליזה. תל אביב: עם עובד.

Fenichel, O. (1945). The Psychoanalytical theory of Naurosis. New York: .W. house.

Kellerman P. F. (1992). Focus of psychodrama: The therapeutic aspects of psychodrama. London: Jessica kingsley publishers ltd.

Moreno J. L. (1946). Psychodrama. Vol.l. Beacon House.

Moreno. Zerka. T. (1959). Asurvey of psychodramatic techniques. Group psychotherapy Vol. XII.