מצד שני, בגלל החידוש המתמיד בביטוחים הפרטיים הבורות בנושא ההבדלים בין הביטוחים הפרטיים השונים רבה במיוחד. התוצאה היא מקרים רבים של כפל כיסויים (וכפל תשלומים) ולעומתם גם חוסר בכיסויים חשובים.
כדי להקל על הציבור בתהליך בחירת הביטוח הסיעודי פרוסים להלן המושגים והנקודות העיקריים והחשובים לבדיקה בעת רכישת פוליסת ביטוח בתחום הסיעוד.
ביטוחי הסיעוד הפרטיים נהנים ממספר יתרונות על פני הסיוע שמעניקה המדינה במקרים אלו דרך מערכת הבריאות וגם על פני הביטוחים המשלימים שמציעות קופות החולים. חברות הביטוח מתחרות ביניהן על כיסו של הלקוח ולכן יוצאות בקביעות תוכניות וכיסויי ביטוח בריאות חדשים, טובים יותר ונרחבים יותר. זו הסיבה בגללה הביטוחים הפרטיים נהנים לאחרונה מהתעניינות רבה מצד האזרחים, שלעתים קרובות משלבים אותם עם הביטוחים המשלימים של קופות החולים.
מצד שני, בגלל החידוש המתמיד בביטוחים הפרטיים הבורות בנושא ההבדלים בין הביטוחים הפרטיים השונים רבה במיוחד, עוד יותר מהבלבול השורר בתחום ביטוחי הבריאות בכלל.
התוצאה היא מקרים רבים של כפל כיסויים (וכפל תשלומים) ולעומתם גם חוסר בכיסויים חשובים. לכן, למרות שיש לבחון את הביטוחים הפרטיים בהתאמה לכל משפחה ומשפחה, בהתייחס למקורות הכספיים העומדים לרשותה וצרכיה השונים, אני אפרוס כאן את המושגים והנקודות העיקריים החשובים לבדיקה בעת רכישת פוליסת ביטוח בתחום הסיעוד:
הגדרת מצב סיעודי:
חשיבות תשומת הלב להגדרת הזכאות מבחינת המצב המוגדר בפוליסה, דהיינו מצב חוסר התפקוד אשר יזכה את החולה בפיצוי, במרבית הפוליסות החדישות עצם מצבו של אדם כ"תשוש נפש" מזכה כבר בפיצוי הנקוב בפוליסה וכיסוי זה הינו חשוב ביותר משום שאמנם מצב של תשישות נפש הינו מצב בו אדם זקוק לליווי מתמיד שעלותו רבה. כמו כן, במרבית הפוליסות החדישות מספיק שאדם לא יוכל לבצע 2 מפעולות היום- יום ( ה- ADL) בכדי להיחשב סיעודי ובלבד שאחת מהן תהא אי-שליטה על סוגרים. ברור שאי יכולת לבצע 3 פעולות ייחשב גם הוא כמצב מזכה.
חשוב לשים לב לגובה הכיסוי בכל מקרה ומקרה. רצוי שכל אחד מאלה יזכה ב-100% מסכום הפיצוי הנקוב.
החרגות
יש לבחון האם מוגדרות בפוליסה החרגות של מצבים בהם תישלל זכותו של החולה לקבל את הכספים. לדוגמא : מקרה עקב תאונת דרכים, טרור, ספורט וכדומה וככל שהפוליסה מחריגה פחות, הרי זה משובח.
פיצוי ושיפוי
במידה והפוליסה הינה מסוג שיפוי, היא נועדה לכסות הוצאות מוכחות, כלומר
יש צורך בהצגת קבלות. במידה והפוליסה הינה מסוג פיצוי, אין צורך בהוכחות הוצאות לקבלת הפיצוי, ובלבד שהאדם עמד בקריטריונים של הגדרתו כסיעודי. צורה זו של תשלום נוחה וטובה יותר בעיקר במקרים בו בן משפחה הינו המלווה וכן במקרים בהם לא ניתן לספק או לקבל קבלות.
סכומי ביטוח
סכומי הביטוח בפוליסות הפרטיות ניתנות לשיקול בלעדי של רוכש הפוליסה
הסכומים צמודי מדד וברור שעלות הביטוח בהתאם לסכום הפיצוי ותקופת הפיצוי.
תקופות ביטוח
ניתן לרכוש תקופות פיצוי שונות לדוגמא: 3 שנים, 5 שנים או פיצוי לכל החיים
רצוי לרכוש תקופות ארוכות ככל האפשר שכן מצב סיעודי עלול להמשך לעיתים עשרות שנים ובפרט כשהמצב הסיעודי נקבע עפ"י הגדרה נוחה בה אדם בהחלט יכול לחיות שנים רבות ואפילו באיכות חיים טובה ובלבד שתהיה לו היכולת הכלכלית הדרושה לו .
תקופות אכשרה
הינה התקופה בין מועד הכניסה לחוזה הביטוח ובין מועד הכנס הביטוח לתוקף ורצוי שתהא קצרה ככל האפשר ( חודש או בכלל בלי ).
תקופות המתנה
זוהי התקופה מרגע הגדרת החולה כסיעודי ועד מועד תחילת קבלת הפיצוי ורצוי שתהא קצרה ככול האפשר (1-2 חודשים ). חשוב לשים לב, קיימות פוליסות בהן תקופת ההמתנה ארוכה ( לדוגמא 36 חודש ) ונועדו להתחיל את הפיצוי רק לאחר תום הפיצוי ע"י פוליסות השב"ן (הביטוחים המשלימים של קופות החולים). אך מה במקרה בו החולה אינו עומד ההגדרות המזכות של השב"ן והיה יכול קבל פיצוי במסגרת הביטוח הפרטי שלו -
ערכי סילוק
במרבית הפוליסות החדישות קיים ערך זה, שמשמעותו הוא שבמקרה הפסקת תשלום הפרמיות ע"י המבוטח ( לעיתים עקב קשיים כספיים) הביטוח לא יורד לטמיון ותיוותר למבוטח פוליסה בעלת ערך ביטוחי מופחת. גם נקודה זו חשובה בהחלט. לדוגמא: אדם ששילם עבור כסוי ביטוחי סיעוד המבטיח פיצוי חודשי ע"ס 10000 - והפסיק תשלומיו לאחר מספר שנות תשלום ובטבלה המצורפת ערך הסילוק באותו מועד הינו 64%, משמעות הדבר היא שמרגע הפסקת התשלום יהיה מבוטח כל חייו ללא תשלום - לפיצוי חודשי בסך 6400 ש"ח.
פרמיה קבועה ומשתנה
הפוליסות מתחלקות לשתי צורות של תשלום. הראשונה הינה בתשלום משתנה בו התשלומים הראשונים אמנם פחותים, אך עולים בהדרגה עם השנים ועלולים להגיע לסכומים אותם האדם אינו יכול לשלם בעיקר עם גיל מבוגר והכנסה פוחתת. לעומתם קיימות הפוליסות אשר תשלומם קבוע לאורך כל שנות התשלום.
ברות ביטוח
מכיוון שלעיתים צרכי החולה עולים עם התקדמות הגיל שלו ושל משפחתו לעומת צרכיו כחולה סיעודי בגיל צעיר, מאפשרות מרבית החברות לרכוש ביטוח עם פיצוי חודשי נמוך יחסית הניתן להגדלה בעת הגעת המבוטח לגיל מסוים ( נאמר 65) ללא הצהרת ביטוח נוספת .
מבדיקת תוכניות ביטוח בריאות וסיעוד רבות עולה שמספר לא מועט של תוכניות ביטוח נמכרו לאזרחים ע"י מוכרנים וסוכנים לא מקצועיים. רבים המקרים בהם נתקלנו בכפל כיסויים (ברור שגם בתשלום כפול) חוסר בכיסויים, הצהרות בריאות וטפסים ממולאים לא כהלכה - דבר שעלול לעיתים לבטל את תוקף הביטוח אפילו במקרה של שתלום רציף לאורך כל החיים. בשנה הנוכחית נחקקו חוקים חדשים האמורים להסדיר הן את צורת הכשרת סוכני הביטוח והן את ההפרדה הנדרשת כל כך בין ייעוץ לשיווק. מידע עדכני בנושא זה ניתן למצוא באתרי אינטרנט תחת הנושא "הפרדת ייעוץ משיווק " וללמוד על חובות הסוכן המשווק וההבדל בינו לבין יועץ הביטוח , חשיבות רבה הנני רואה בחשיפת המידע בנושא זה בפני הציבור והפיקוח מטעם משרד האוצר ומשרד המפקח על הביטוח באכיפת חוקים אלה.
אין ספק שכל הסוגיות הללו טוב שיבחנו בצורה מקצועית ע"י יועץ אובייקטיבי ומקצועי, אך אני מקווה שעצם עליית נושאים אלה תתרום לקוראים מעט "תרומת יידע" ושיחות הבהרה עם סוכני הביטוח הביתיים.
נכתב ע"י דני טל, מוסמך להגשת חוו"ד כעד מומחה בבית המשפט ומנכ"ל חברת "פורשור מוחים", המרכזת מומחים למתן חוות דעת וייעוץ בנושאי ביטוח ופיננסים
דני טל, מוסמך להגשת חוו"ד כעד מומחה בבית המשפט ומנכ"ל חברת פורשור מומחים, המרכזת מומחים למתן חוות דעת וייעוץ בנושאי ביטוח ופיננסים
