תרופות מיוחדות - חוצפה, בטחון מופרז או סתם טיפשות 

חוצפה ישראלית, בטחון מופרז או סתם טיפשות




מעל עשר שנים חלפו מאז אותו יום אומלל , מאותה שיחת טלפון בהולה שקיבלתי באמצע שירות מילואים.
היה זה חבר יקר מהשירות בחיל הים שהיה על הקו והודיע לי שביתו ש. שהייתה באותה עת כבת 10 חלתה ויש לשלוח אותה בדחיפות להסיר הגידול ממוחה שאיים על חייה בניתוח מסובך במרכז רפואי בקנדה .
" ההוצאה ענקית , קופ"ח לא נותנת את הסכום הדרוש , העבר כמה שאתה יכול לחשבוני " ביקש.

כמובן שרבים מהחברים ובתוכם גם אנכי נרתמנו למשימה המקודשת , מי בכסף ומי בעזרה ותמיכה לעיתים תוך שימוש בכספים שלא היו בהישג יד .

עתה למעלה מעשר שנים לאחר אותה סערה, כשהשקט הינו אולי השקט שלפני הסערה הבאה , שנים בהם חוויתי גם אני אותן מחלות ארורות על בשרי וחוויות אלה הביאוני לעסוק בייעוץ לאותם אנשים המבקשים להגן על משפחתם ועל עצמם, נפגשתי עם אותו חבר לקפה ולשיחה , שיחה שבתומה לא ידעתי את נפשי מרוב תמיהה.

כמנהל של חברה העוסקת בייעוץ מקצועי אובייקטיבי בנושאי ביטוחי חיים ובריאות יכולתי עתה להציע לו ייעוץ ובדיקה של כל תוכניות ביטוח הבריאות שלו ללא כל תשלום בכדי שיהיה מוגן כהלכה במידה.
והוא שידע לפנות לעזרת כל החברים לעזרה בעת צרה, אינו מנצל הצעתי ובוחר שוב לסכן את משפחתו וחבריו, אליהם יאלץ חס וחלילה לפנות שנית אם ירצה הגורל לזמנו ל"מבדקי איוב" בשנית.

למענו ולמען כל אותם אנשים הבוחרים לטמון ראשם בחול החלטתי לפרסם רשימת המלצות זו בנושא ביטוחי הבריאות בישראל
והפעם בנושא התרופות ההשתלות והניתוחים שאינם ניתנים לביצוע בארץ.
למען הסר ספק אין במאמר תחליף לייעוץ אובייקטיבי ע"י יועצים מקצועיים שאינם סוכני ביטוח וזו מומחיותם .


נושא התרופות:
במסגרת סל התרופות אותו זכאי כל אזרח המבוטח ביטוח הלאומי לקבל ניתן לקבל כ 4000 מהתרופות הקיימות בשוק בעוד שעוד כ-2000 תרופות שהינן החדשות הטובות וברור שהינן היקרות ביותר, שעלותן לעיתים עשרות אלפי שקלים בחודש ובצדק זכו לשם "תרופות מצילות חיים"
במסגרת הביטוח המשלים
מהפגישות שערכנו עלה שמרבית הציבור אינו מודע לכך שהביטוחים שבמסגרת זו מוגבלים ונותנים מענה רק לאחוז קטן מתוך התרופות שאינן בסל
ובהשתתפות עצמית משתנה שעלולה לעיתים להגיע לעשרות אחוזים מההוצאה הנדרשת.
במסגרת הביטוחים הפרטיים
בהחלט ניתן לרכוש ביטוח המכסה את כל התרופות שאינן בסל התרופות במחיר נמוך וכדאי ( כ-5 - לחודש עבור ילד וכ-10 - למבוגר, כשהפרמיה קבועה במרבית שנות הביטוח ) אך יש לתת הדעת להבדלים בין תוכניות הביטוח השונות, כגון: סכומי הכיסוי- הנעים כיום בין 300000 - לכ-1 מיליון - , רשימות והגדרות התרופות- לא בכל הפוליסות כיסוי לכל התרופות, לדוגמא תרופות שכן נמצאות בסל הבריאות-אך עם התוויה למחלה שונה ותרופות שאינן רשומות בישראל כתרופה למרות שמוכרות כתרופה ע"י הFDA האמריקני.
השתתפויות עצמיות- יש לשים לב לצורת החישוב של ההשתפות שיכולה להיות כסכום קבוע מתוך עלות התרופה בכל מרשם , כ-אחוז מסויים מעלות התרופה ,שילוב של סכום ואחוז כשהגבוה בינהם יחשב כהשתתפות וכן פוליסות המציינות "סף פיצוי" מושג הקובע שתביעה לתשלום תפתח לאחר הוצאה עצמית של מס. אלפי שקלים ורק אז תכוסה ההוצאה האדירה בניכוי
השתתפות עצמית .
ניתן גם לרכוש כיסוי ביטוח לעלות "מתן התרופה" כלומר להליך הרפואי הנדרש
להחדרתה לגוף וגם עלותו עלולה להיות משמעותית.


נושא ההשתלות והניתוחים שאינם ניתנים לביצוע בארץ:
במסגרת המדינה :המצוקה רבה, קיום החוק האוסר על השתלות איברים הנתרמים ע"י אנשים חיים תמורת כסף יצר מצב בו אנו נדרשים להמתין לעיתים שנים רבות להשתלה של איבר ה"נקצר" מאדם מת שאיבריו נתרמו ומכיון שכמות האיברים הנתרמת הינה זעומה ( כ2.5% מהאזרחים נושאי תעודת א.ד.י בלבד ) התור מתמשך לאורך כ-8 שנים וכשמונים אחוז מהממתינים אינם שורדים את התהליך , כיום מונה התור כ- 770 איש ( נכון לשבוע שעבר).
הפתרון היחידי למצוקה זו הינו השתלת איברים בחו"ל שהינה זמינה אך יקרה עד כדי דילול משפחה מכל נכסיה.
דומה המצב בנושא כל הניתוחים שאינם ניתנים לביצוע בארץ .
במסגרת השב"ן ( שירותי בריאות נוספים "מושלמים" "זהב" וכו')
בחוברות המוגשות לציבור מצויינים לעיתים כיסויים למקרים אלה , אך עיון מעמיק לתוך התקנונים של ביטוחים אלה מגלה מציאות מרה על פיה החשבות כמקרה מזכה מחייבת שקריטריונים אכזריים ובלתי רייאלים לחלוטין כדוגמת : חובה למצב סכנת חיים, אי-אפשרות לטיפול חליפי ( נאמר דיאליזה לאורך שנים במקום השתלה) אי ?זכאות מטעמי תור ממתינים ארוך במיוחד וכו' וברור שגם עפ"י בדיקת בדרך השלילה ניתן להבין שבמידה והכיסויים בנושאים אלה היו מעשיים ומרבית הציבור מבוטחת בביטוחים אלה , הרי שעצם מס הממתינים הגדול ואורך התור מלמדים על חוסר המענה.


בביטוחים הפרטיים
מרבית חברות הביטוח מציעות כיסויים הולמים למקרים אלה במחיר נמוך להפליא ( כ- 10 - לחודש לאדם ובפרמיה קבועה לאורך כל חיי הפוליסה) וללא השתתפות עצמית הנובע משכיחות נמוכה לצד טראומה כלכלית עצומה) אך יש לתת הדעת להבדלים בין הפוליסות השונות:
הכיסוי הכספי בדר"כ כולל כיסוי למקרה השתלה ללא הגבלה ולמקרה ניתוח שאינו ניתן לביצוע בארץ - מאות אלפי שקלים , ההבדלים העיקריים הינם בנושא הליווי ( של בן זוג או הורה) , אחסון בבתי מלון בחו"ל תקופת האשפוז והשהייה בחו"ל וכו'
לעיתים ניתן גם לקבל קצבה חודשית לאורך תקופה מסוימת לאחר ההשתלה.
חלק מחברות הביטוח מציאות גם אפשרות לפיצוי כספי במקרה השתלה במקום שיפוי בגין הוצאות והדבר מאפשר לחולה ולמשפחתו קבלת סכום חד- פעמי מזומן בו יוכלו להשתמש כראות עיניהן וכנראה שכיסוי זה נועד לאלה שמצאו פתרונות השתלה באופן עצמאי ...והמבין יבין.


בכל מקרה , שימו לב להמלצות החשובות הבאות:
ביצוע חוזה ביטוח יש לערוך עם סוכן ביטוח משווק - מורשה בלבד ורצוי לאחר
התייעצות עם יועץ מקצועי אובייקטיבי,
את הצהרות הבריאות יש למלא בקפידה רבה ולציין כל פרט בעבר הרפואי, אי-מילוי מלא ונכון של הצהרת הבריאות עלול לרוקן את כל הפוליסה מתוכנה ולהשאיר אדם ללא כיסוי למרות שהקפיד לשלם בצורה סדירה את הפוליסה.
אין לבטל פוליסה ותיקה ולערוך חדשה לפני התייעצות עם יועץ , ביטול פוליסה
ללא ייעוץ מקצועי עלול להביא לויתור על כיסוי מעולה ומעבר לפוליסה נחותה ולעיתים להחשפות של מצב ללא כיסוי ביטוחי .

מקווה שעזרתי ולו במעט במאמר הבא אתייחס לנושאים הבאים:
הניתוחים הפרטיים,
פיצוי כספי בעת מחלה קשה
ביטול כפילויות תשלום והוראות המפקח על הביטוח בנושא זה

שתיהיו לי בריאים