ביטוח סיעודי פרטי קבוצתי למה ואיך 

ביטוח סיעודי פרטי? קבוצתי - למה ואיך?
* הביטוחים הפרטיים נהנים לאחרונה מהתעניינות רבה מצד האזרחים, שלעתים קרובות משלבים אותם עם הביטוחים המשלימים של קופות החולים.
* מצד שני, בגלל החידוש המתמיד בביטוחים הפרטיים, גדולה הבורות בנושא ההבדלים בין הביטוחים הפרטיים השונים רבה במיוחד ונדרש ייעוץ ביטוח מקצועי אובייקטיבי.
* התוצאה היא מקרים רבים של מכירת ביטוח ע"י מוכרנים או סוכנים שאינם מוסמכים או מומחים בתחום זה בצורה העלולה לרוב לגרום לכפל כיסויים (וכפל תשלומים) ולעומתם גם חוסר בכיסויים חשובים ונזקים בסכומים של מאות אלפי שקלים.
* חוק הגנה על "חסר ישע" וחובת המשפחה לתמיכה לחולה הסיעוד ( גם עם הוא האבא של אשתך ) או למה חשוב שתדאג שגם גיסך יהיה מבוטח כהלכה.
.
ביטוחי הסיעוד הפרטיים נהנים ממספר יתרונות על פני הסיוע שמעניקה המדינה במקרים אלו דרך מערכת הבריאות וגם על פני הביטוחים המשלימים שמציעות קופות החולים. חברות הביטוח מתחרות ביניהן על כיסו של הלקוח ולכן יוצאות בקביעות תוכניות וכיסויי ביטוח בריאות חדשים, טובים יותר ונרחבים יותר. זו הסיבה בגללה הביטוחים הפרטיים נהנים לאחרונה מהתעניינות רבה מצד האזרחים, שלעתים קרובות משלבים אותם עם הביטוחים המשלימים של קופות החולים.
מצד שני, בגלל החידוש המתמיד בביטוחים הפרטיים הבורות בנושא ההבדלים בין הביטוחים הפרטיים השונים רבה במיוחד, עוד יותר מהבלבול השורר בתחום ביטוחי הבריאות בכלל.
התוצאה היא מקרים רבים של כפל כיסויים (וכפל תשלומים) ולעומתם גם חוסר בכיסויים חשובים. לכן, למרות שיש לבחון את הביטוחים הפרטיים בהתאמה לכל משפחה ומשפחה, בהתייחס למקורות הכספיים העומדים לרשותה וצרכיה השונים, אני אפרוס כאן את המושגים והנקודות העיקריים החשובים לבדיקה בעת רכישת פוליסת ביטוח בתחום הסיעוד:

"חובת הביטוח הסיעודי"
החוק הפלילי בנושא "הגנה על חסר ישע"
מטיל את חובת הטיפול בחולה הסיעודי על משפחתו - גם הישירה וגם עד מרחק של גיסים !
במסגרת החוק עוברת משפחתו של החולה חקירת יכולת ,נבחנים כל נכסיה וניתן לעקל משכורות ומימוש נכסים לשם טיפול בחולה .
לדוגמא:
לפני מספר שבועות הגיע למשרדי בחור צעיר העובד בתחום ההיי-טק אשר ממשכורתו מנוכה מידי חודש סכום נכבד לטיפול באביו שנטש אותו עוד טרם היוולדו ואינו מכיר אותו , ולו ולאשתו אין אפשרות לערער על כך .
דוגמא זו מלמדת על החשיבות הצורך בביטוח סיעודי כביטוח חובה לכל אזרחי המדינה והחשיבות בהפצת המסר למעגלים המשפחתיים והחברתיים הקרובים.

הגדרת מצב סיעודי:
חשיבות תשומת הלב להגדרת הזכאות מבחינת המצב המוגדר בפוליסה, דהיינו מצב חוסר התפקוד אשר יזכה את החולה בפיצוי, במרבית הפוליסות החדישות עצם מצבו של אדם כ"תשוש נפש" מזכה כבר בפיצוי הנקוב בפוליסה וכיסוי זה הינו חשוב ביותר משום שאמנם מצב של תשישות נפש הינו מצב בו אדם זקוק לליווי מתמיד שעלותו רבה. כמו כן, במרבית הפוליסות החדישות מספיק שאדם לא יוכל לבצע 2 מפעולות היום- יום ( ה- ADL) בכדי להיחשב סיעודי ובלבד שאחת מהן תהא אי-שליטה על סוגרים. ברור שאי יכולת לבצע 3 פעולות ייחשב גם הוא כמצב מזכה.
חשוב לשים לב לגובה הכיסוי בכל מקרה ומקרה. רצוי שכל אחד מאלה יזכה ב-100% מסכום הפיצוי הנקוב.

החרגות
יש לבחון האם מוגדרות בפוליסה החרגות של מצבים בהם תישלל זכותו של החולה לקבל את הכספים. לדוגמא : מקרה עקב תאונת דרכים, טרור, ספורט וכדומה וככל שהפוליסה מחריגה פחות, הרי זה משובח.



פיצוי ושיפוי
במידה והפוליסה הינה מסוג שיפוי, היא נועדה לכסות הוצאות מוכחות, כלומר
יש צורך בהצגת קבלות. במידה והפוליסה הינה מסוג פיצוי, אין צורך בהוכחות הוצאות לקבלת הפיצוי, ובלבד שהאדם עמד בקריטריונים של הגדרתו כסיעודי. צורה זו של תשלום נוחה וטובה יותר בעיקר במקרים בו בן משפחה הינו המלווה וכן במקרים בהם לא ניתן לספק או לקבל קבלות.

סכומי ביטוח
סכומי הביטוח בפוליסות הפרטיות ניתנות לשיקול בלעדי של רוכש הפוליסה
הסכומים צמודי מדד וברור שעלות הביטוח בהתאם לסכום הפיצוי ותקופת הפיצוי.


תקופות ביטוח
ניתן לרכוש תקופות פיצוי שונות לדוגמא: 3 שנים, 5 שנים או פיצוי לכל החיים
רצוי לרכוש תקופות ארוכות ככל האפשר שכן מצב סיעודי עלול להמשך לעיתים עשרות שנים ובפרט כשהמצב הסיעודי נקבע עפ"י הגדרה נוחה בה אדם בהחלט יכול לחיות שנים רבות ואפילו באיכות חיים טובה ובלבד שתהיה לו היכולת הכלכלית הדרושה לו .
הטענה שאדם סיעודי "אינו שורד שנים רבות" - אינה נכונה ! ומבוסס על אקטואריות עתיקה
ועל הגדרות אדם סיעודי עפ"י הקריטריונים החמורים של המוסד לביטוח לאומי.
המציאות מלמדת שאנשים ( גם צעירים וילדים) הופכים לסיעודיים וחיים שנים רבות וטובות
תוך תמיכה כספית נאותה מהביטוחים אותם דאגו ( הם או הוריהם ) לבצע בעוד מועד .
לדוגמא : אחד משותפי העיסקיים שהינו כיום בן 48 ואשר הפך לסיעודי בגיל 19 ! עוסק
בספורט ( קפטיין נבחרת נכים בכדורסל ושייט מפרשיות ) חי חיים מלאים ומעניינים ועד היום
עפ"י חישוב מינימלי של הוצאה חודשית של 10000 - בחודש "צרך" כבר סכום של כ- 3,480,000 - עד היום ועוד שנים רבות לפניו שלפחות יכפילו הסכום הנ"ל.


תקופות אכשרה
הינה התקופה בין מועד הכניסה לחוזה הביטוח ובין מועד הכנס הביטוח לתוקף ורצוי שתהא קצרה ככל האפשר ( חודש או בכלל בלי ).

תקופות המתנה
זוהי התקופה מרגע הגדרת החולה כסיעודי ועד מועד תחילת קבלת הפיצוי ורצוי שתהא קצרה ככול האפשר (1-2 חודשים ). חשוב לשים לב, קיימות פוליסות בהן תקופת ההמתנה ארוכה ( לדוגמא 36 חודש ) ונועדו להתחיל את הפיצוי רק לאחר תום הפיצוי ע"י פוליסות השב"ן (הביטוחים המשלימים של קופות החולים). אך מה במקרה בו החולה אינו עומד ההגדרות המזכות של השב"ן והיה יכול קבל פיצוי במסגרת הביטוח הפרטי שלו -


ערכי סילוק
במרבית הפוליסות החדישות קיים ערך זה, שמשמעותו הוא שבמקרה הפסקת תשלום הפרמיות ע"י המבוטח ( לעיתים עקב קשיים כספיים) הביטוח לא יורד לטמיון ותיוותר למבוטח פוליסה בעלת ערך ביטוחי מופחת. גם נקודה זו חשובה בהחלט. לדוגמא: אדם ששילם עבור כסוי ביטוחי סיעוד המבטיח פיצוי חודשי ע"ס 10000 - והפסיק תשלומיו לאחר מספר שנות תשלום ובטבלה המצורפת ערך הסילוק באותו מועד הינו 64%, משמעות הדבר היא שמרגע הפסקת התשלום יהיה מבוטח כל חייו ללא תשלום - לפיצוי חודשי בסך 6400 ש"ח.
ברות ביטוח
מכיוון שלעיתים צרכי החולה עולים עם התקדמות הגיל שלו ושל משפחתו לעומת צרכיו כחולה סיעודי בגיל צעיר, מאפשרות מרבית החברות לרכוש ביטוח עם פיצוי חודשי נמוך יחסית הניתן להגדלה בעת הגעת המבוטח לגיל מסוים ( נאמר 65) ללא הצהרת ביטוח נוספת .
ביטוחים קולקטיביים
בהחלט קיימים ביטוחים קבוצתיים אייכותיים אשר נרכשו ע"י מפעלים ,ארגונים וכו' אשר בהם כיסויים סבירים ובמחירים מעולים
אך יש לתת הדעת לכך לנקודות הבאות
א.שביטוח קבוצתי הינו ביטוח אשר בו "חבילת המוצרים ותנאיה" נקבעו לכל חברי הקבוצה מבלי להתייחס לשוני בצרכים
ב. החוזה הינו לתקופה מוגבלת ולכן ברגע עזיבת החבר את הקבוצה / מקום העבודה או עם תום תקופת החוזה יפוג הכיסוי והמבוטח ימצא עצמו ללא ביטוח.
ג. אמנם בהמשך לפעילותו המבורכת של המפקח על הביטוח נקבעה ברות ביטוח למבוטחים בביטוחים הקבוצתיים , אך ברות ביטוח זו אשר מחייבת את חברת הביטוח לאפשר למבוטח להמשיך כיסוי ביטוחי למרות שינוי במצבו הבריאותי היא אינה מגינה עליו מפני עליות המחיר הדרמטיות בסוג זה של כיסוי ולכן עלול המבוטח למצוא עצמו במצב בו הינו זכאי להמשיך ולהיות מבוטח אך אין בידו לשלם התעריף שיהיה תקף במועד עזיבת הארגון , בעוד במידה והיה מבוטח בפוליסה פרטית עם תשלום פרמיה קבועה שהחלה במחיר גבוה ממחיר הביטוח הקבוצתי , לאחר שנים רבות היה יכול להמשיך ולשלם תשלום חודשי זה שהפך לנמוך משמעותי ( לעיתים מאות אחוזים ) ממחיר הכניסה המחודשת לביטוח ולאורך זמן מדובר בסכומי עתק
לדוגמא : אדם אשר יאלץ לשלם מידי חודש תשלום של 480 - לעומת מחיר של 180 ?
המשמעות בתשלום של 20 שנה ( ובחישוב של תשואה מינימאלית ביותר) הינו הפרש לרעת הלקוח של כ 150,000 - ! ( ובמקרה של זוג - כפול )
ובמקרה של זוג צעיר שישלם שייאלץ לשלם למשך 30 שנה מדובר בתשלומי יתר של כ-500,000 - !!!!
לעומת חסכון למשך 5 שנות חברות בקולקטיב אשר בהם שילם נאמר 100 - לעומת 180 - וחסך לאורך התקופה רק כ- 10,000 ?

המסקנה : ריכשו הפוליסה הקבוצתית במידה וההגדרה הינה סבירה ,במחיר מועדף,
אך לעולם, לעולם ! אל תתייחסו אליה כאל הרובד העיקרי להגנתכם , לשם כך קנו פוליסה פרטית איכותית על סכום כיסוי נמוך מעט מהדרוש לכם והתייחסו לפוליסה הקבוצתית שביטוח "תומך" שרכשתם במחיר "מציאה ".

מחירים, פרמיה קבועה ומשתנה
הפוליסות מתחלקות לשתי צורות של תשלום. הראשונה הינה בתשלום משתנה בו התשלומים הראשונים אמנם פחותים, אך עולים בהדרגה עם השנים ועלולים להגיע לסכומים אותם האדם אינו יכול לשלם בעיקר עם גיל מבוגר והכנסה פוחתת. לעומתם קיימות הפוליסות אשר תשלומם קבוע לאורך כל שנות התשלום.

חשוב לציין : בגם בפוליסות שבהן צורת תשלום הפרמיה קבועה קיים סעיף המאפשר לחברת הביטוח לפנות לאחר מספר שנים למפקח על הביטוח ולקבל אישור מיוחד להעלות את התעריף גם למבוטחים הקיימים !
הסעיף נועד בכדי להגן על המבוטחים מפני מצב בו לא תיוותר עתודה כספית מספקת שתוכל לתת מענה לכל הפונים כדין.
אמנם מאז קום המדינה נוצל סעיף זה במקרים בודדים ( פחות מחמישה למיטב ידיעתי )
אך יש לתת הדעת לכך בבואך לערוך פוליסת סיעוד בה המחיר הינו זול במיוחד ללא כל הסבר נוסף להבדלים בכיסויים.
בכדי להקל על הקוראים הנני מצרף טבלה המשקפת באופן כללי ביותר את היקף העלויות של הביטוחים הסיעודיים הפרטיים המומלצים הכוללים : כסוי מלא במקרה תשישות נפש,
אי ביצוע 2 פעולות ( כשאחת מהן אי-שליטה על סוגרים ), 3 פעולות , ללא החרגות תאונות
וטרור , בפרמיה קבועה,תקופת המתנה 0-60 יום , לפיצוי ע"ס 6000 - למשך כל החיים
הטבלה מייצגת את המחירים הממוצעים הנהוגים במרבית החברות הגדולות ,אינה מחייבת ונועדה להמחשה בלבד :
גיל
כניסה גבר אישה
35 160 230
40 190 270
45 210 320
גיל
כניסה גבר אישה
50 250 390
55 300 540
60 380 590

גיל
כניסה גבר/ילד אישה/ילדה
10 30 45
20 90 140
30 110 180

* המחירים למצטרפים חדשים משתנים ועולים מידי מס. שנים מעבר לעלית הגיל, עקב חישובים אקטואריים חדשים הלוקחים בחשבון את העליה בתוחלת החיים והסיכון הגדל של חברות הביטוח שייאלצו לשלם סכומים גדולים לאורך זמן רב יותר ולכן המאחרים להצטרף (מצטרפים החדשים ) נאלצים גם עבור הכיסויי הדרוש לוותיקים המשלמים פרמיה קבועה.
לדוגמא:
אשה בת 30 שיכולה עתה לרכוש ביטוח לפיצוי חודשי ע"ס 6000 - בעלות חודשית
של כ-180 - במידה ותדחה קניית הפוליסה לגיל 40 ,
עלולה לשלם במידה ובשנים אלה הועלתה הפרמיה פעמיים ב- 60% ( כפי שקרה לפני כשנה וחצי )
מחיר של 690 - לחודש ( 270- תעריף גיל 40לפני 10 שנים, כפול 1.6 כפול 1.6 )
ומשמעות ההפרש עד גיל 70 תהיה (690-180 = 510 - X12 חודשX 30 שנה)
183,600 ?
פחות החיסכון של 10 שנות תשלום (180 - X 12 חודש X 10 שנים = 21,600 - )
כלומר נזק של כ- 162,000 - !!!!
( וזאת בנוסף לפרט לסיכון של קרות המקרה בעשר השנים הללו שעלותו מיליוני - הוצאות או שינוי במצב בריאותה שימנע ביטוח בעתיד)




הייעוץ לעומת השיווק
מבדיקת תוכניות ביטוח בריאות וסיעוד רבות של לקוחות הפונים לייעוץ ובדיקת פוליסות עולה שמספר לא מועט של תוכניות ביטוח נמכרו לאזרחים ע"י מוכרנים וסוכנים לא מקצועיים. רבים המקרים בהם נתקלנו במכירה לאנשים מבוגרים ולעיתים לא בריאים כשהצהרות הבריאות והטפסים ממולאים לא כהלכה - דבר שעלול לעיתים לבטל את תוקף הביטוח אפילו במקרה של תשלום רציף לאורך כל החיים.
זכור לי היטב מקרה בו פנתה אלי גברת חיפאית שגוללה את סיפור מכירת פוליסת סיעוד לבעלה לפני עשר שנים כשהיה בן 63 , המכירה בוצעה ע"י מוכרנית במסדרונות מרפאה לטיפול בחולי סכרת ! המוכרנית מיהרה להחתים את כל המחכים בתור על מסמכי החיוב בגין הפוליסה תוך מילוי רשלני של יתר טפסי ההצעה ו היום לאחר 10 שנים של תשלומים רציפים לפוליסה, כשהאדם במצב סיעודי וזקוק לתמיכה מתנערת חברת הביטוח בטענה
( מוצדקת - משפטית ) שהצהרת הביטוח לא מולאה כהלכה וברור שלאותו אדם אין היכולת הנפשית והכספית בכדי לאתר אותה סוכנת/ מוכרנית ולהביאה לתת הדין ולפצותו הן עבור התשלומים לאורך השנים והן לנזק הכלכלי כעת.
בשנה הנוכחית נחקקו חוקים חדשים האמורים להסדיר הן את צורת הכשרת סוכני הביטוח והן את ההפרדה הנדרשת כל כך בין ייעוץ לשיווק. מידע עדכני בנושא זה ניתן למצוא באתרי אינטרנט תחת הנושא "הפרדת ייעוץ משיווק " וללמוד על חובות הסוכן המשווק - המתפרנס ממכירת מוצרי הביטוח ושכרו משולם ע"י חברות הביטוח וההבדלים בינו לבין יועץ הביטוח המקבל שכרו מהלקוח בלבד , חשיבות רבה הנני רואה בחשיפת המידע בנושא זה בפני הציבור והפיקוח מטעם משרד האוצר ומשרד המפקח על הביטוח באכיפת חוקים אלה שפורסמו רק באוגוסט אשתקד ונכנסו לתוקף רק בפברואר השנה.
אין ספק שמורכבות כל הסוגיות הללו , האפשרויות השונות והנזקים בסכומים עצומים שעלולים להיגרם לציבור, טוב שיבחנו בצורה מקצועית ע"י יועץ אובייקטיבי ומקצועי והמחיר לעומת התועלת הינו תמיד כדאי , אך אני מקווה שעצם עליית נושאים אלה תתרום לקוראים מעט "תרומת יידע" ושיחות הבהרה עם סוכני הביטוח הביתיים.

נכתב ע"י דני טל, מוסמך להגשת חוו"ד כעד מומחה בבית המשפט
ומנכ"ל חברת "פורשור מוחים", המרכזת מומחים למתן חוות דעת וייעוץ בנושאי ביטוח ופיננסים