מבוא
מאמר זה בוחן את המשבר במערכת הבריאות, משבר זה יהווה עבורי מקרה בוחן לצורך הדיון בסוגיית התערערות המוסדות במערכת הפוליטית בישראל. לצורך הבחינה אציג את הגורמים למשבר, מעמדה, חשיבותה והשפעתה של מערכת הבריאות לפני המשבר. לאחר מכן אבחן מנקודת מבט השוואתית את השפעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי על מערכת הבריאות בהתאם לשתי אמות מידה - שוויוניות ויעילות שירותי הבריאות. לבסוף, אציג את מסקנותיי לגבי השינויים הנחוצים והאפשריים במערכת הבריאות.
מערכת הבריאות מאגדת בתוכה מספר מוסדות שיצרה החברה שמטרתם קביעת הסדרים המבטיחים את בריאותו של כל אחד, כיחיד וכחלק מהמארג המדיני - חברתי. הטיפול הרפואי, אמצעי המניעה, והשיקום הרפואי מהווים מרכיב חשוב בביטחון האישי והלאומי וברווחה הפרטית והחברתית. המדינה, רואה עצמה אחראית לבריאות אזרחיה ולכן היא קובעת הסדרים שנועדו להבטיח את בריאותם בכל הקשור לנושאי הבריאות מתוך ראייה ממלכתית. אחד מהאמצעים העיקריים בנוסף לפונקציות, לתפקידים והאחריות שיכולים להבטיח את ביצוע המדיניות על פי העקרונות וערכי היסוד של החברה, הוא באמצעות חוק בריאות ממלכתי המבטח והמבטיח שירותי בריאות לכל על בסיס סוציאלי צודק.
טענתי המרכזית במאמר זו היא שמערכת הבריאות הינה מוסד נטול עוצמה פוליטית שיכול להשפיע על הניווט והניהול הכללי של מערכת שירותי הבריאות בישראל. במילים אחרות, מערכת הבריאות לא יכולה למלא את יעדיה עליהם היא מופקדת כיוון שהיא פועלת כגוף ביצועי ודוחקת הצידה את תפקידיה הבסיסים הקשורים לניהול, פיקוח וקביעת מדיניות לאומית כפי שנדרש ממוסד מיניסטריאלי. מצב זה עומד בסתירה לתפיסה שראתה בבריאות האוכלוסייה, חלק חשוב ממרכיב הביטחון האישי והלאומי כפי שבא לידי ביטוי באחד מחוקי היסוד של המדינה בנושא זכויות האדם. "לכל תושב הזכות לסיפוק צרכיו הבסיסיים לשם קיום בכבוד אנושי, ובכלל זה בתחומי הבריאות והרווחה החברתית" .
הסיבות למשבר במערכת הבריאות:
ב-14 ביוני 1988, מונתה ועדת חקירה ממלכתית בראשות השופטת שושנה נתניהו בהתאם להחלטת ממשלה שהתקבלה ב-5 ביוני 1988. תפקידה היה לבדוק את תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות ולהגיש המלצות בדבר השינויים הנדרשים במדיניות ובמבנה מערכת הבריאות. הרקע להקמת הועדה היו הזעזועים החוזרים ונשנים שפקדו את מערכת הבריאות בישראל משנות השמונים. מבנה המערכת לא הצליח לתת מענה לצפיות הציבור עקב העלייה ברמת החיים שדרשו זמינות ואיכות טובים יותר בשירותי הבריאות. יתרה מכך, מערכת הבריאות היתה חייבת להתאים את עצמה למגמות של עליה בתוחלת החיים ולהתפתחות שירותי הבריאות והרפואה בעולם המערבי בשנות ה- 90 .
אם כן, מהן הסיבות להיווצרות המשבר בהתאם לאמות המידה שהגדרתי?
מנקודת מבט של שוויוניות. עד אמצע שנות ה-90 שירותי הבריאות בישראל ניתנו לחלק הארי של האוכלוסייה על ידי קופות החולים. שירותי הבריאות סופקו לחברי הקופות תמורת תשלום. הביטוח היה וולונטרי ולא חלה על האוכלוסייה החובה להצטרף כחבר לאחת מארבעת קופות החולים.
קופות החולים הציבו הגבלות שמנעו מלקבל אזרחים המעוניינים להצטרף לאחת מהקופות. ההגבלות כללו: שייכות לארגון עובדים, גיל המבוטח ואי קבלת אזרחים שלא היו מסוגלים לעבוד מחמת מצב בריאותם. בנוסף, היו הגבלות על סוגי השירות שניתנו בעת תקופת המתנה בעת המעבר מקופה לקופה. זאת ועוד, שרר אי שיווין בין המרכז לפריפריה, בין הערים הגדולות לעיירות הפיתוח ובין היישובים היהודים לבין הישובים הערביים .
הסיבות למשבר מנקודת מבט של יעילות המערכת. ראשית, עקב עומס היתר, נוצרה בעיית הספק שגרמה להצטברות תורים ארוכים של חולים שהמתינו לאבחון וטיפול. הצטברות התורים והרצון לקבל שירות אישי הביאו להתפתחות "רפואה שחורה" שהפכה לחלק אינטגראלי ממערכת שירותי הרפואה, תופעה זו ביטאה את אי אימון הציבור במערכת הבריאות בישראל בכך שלא ענתה לציפיות ולביקוש של האוכלוסייה .
שנית, הממשלה נהגה להעניק תמיכות לקופות החולים הכללית והלאומית. מנגד, קבעה שאין לתמוך בשאר הקופות כיוון שהיו ללא פריסה ארצית והתנהלו ללא השתתפות נאותה של המבוטחים. עקב מגבלה זו החלו שאר הקופות לפתוח מרפאות בישובים קטנים ששירתו מספר קטן של מבוטחים דבר שהביא לאבטלה סמויה של עובדים ולכפילויות במתקנים רפואיים.
מעמדה, חשיבותה והשפעתה של מערכת הבריאות לפני ואחרי המשבר
משרד הבריאות הצטייר כמוסד חסר חוט שידרה שלא יכול למלא את יעדיו עליהם הוא מופקד. "המשרד נלחץ בין משרד האוצר, הקובע את תקציבו, לבין מרכז קופת חולים כללית- הנוטל ממנו את האפשרות לקבוע מדיניות לאומית, וזאת בגיבויה של ההסתדרות" . תקציב מערכת הבריאות נקבע ללא התחשבות בצרכיה השוטפים התקציב שנקבע היה כתוצאה ממיקוח בין מוסדות האוצר והבריאות ולא מתהליך רציונלי של קבלת החלטות בראיה לאומית .
חוק ביטוח בריאות שנכנס לתוקפו בינואר 1995 נועד להסדיר את הפעילות של מערכת הבריאות על כל היבטיה - אספקת שירותי בריאות, טיפול בבעיות תפעול המערכת ושיפור המצב ברמה הלאומית. הממשלה אימצה את המלצת הועדה שקבעה, כי יחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי שמכוחו תהיה כל האוכלוסייה מבוטחת. לצורך מימוש החוק, הוחלט שתקציב מערכת הבריאות יהיה מבוסס על ארבעה מקורות מימון: מדמי ביטוח שייגבו על ידי המוסד לביטוח לאומי באופן פרוגרסיבי , על ה"מס המקביל" , על תשלומי המוסד לביטוח לאומי עבור דמי אשפוז ולבסוף על השתתפות הממשלה במסגרת תקציב המדינה .
למעשה, מעמדה של מערכת הבריאות נותרה חלשה כפי שהיתה, תוך שלוש שנים מחקיקת חוק בריאות ממלכתי, נטלו ממנו את האפשרות ליישם את החוק. במסגרת חוק ההסדרים לשנת 1998, הממשלה אישרה את ביטול ה"מס המקביל" שהיה אחד ממקורות המימון של מערכת הבריאות. ביטול המס גרם לשחיקת מקורות המימון ולהגדלת הפער בין המשאבים וצורכי הציבור לבין המימון העומד לרשות מערכת הבריאות.
התהליך הגיע לשיאו בהודעתו של שר הבריאות, ח"כ שלמה בניזרי, כי "אנשים מתים בשל המחסור בתרופות". הצהרה זו היוותה את הזרז להקמת ועדת חקירה פרלמנטרית בשנת 1999 לבדיקת יישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הקמת ועדת חקירה פרלמנטית - "ועדת טל", תוך פרק זמן קצר ממועד חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי מעיד על תלות נמוכה בין הכנסת כרשות מחוקקת לבין הממשלה ומערכת הבריאות כרשות מבצעת. זאת ועוד, הממשלה החליטה להתעלם מהמלצות ועדת החקירה הפרלמנטרית ולהמשיך בשיטת העדכון הקיימת, לפיה פקידי האוצר קובעים את עלות הסל מדי שנה לפי ראות עיניה .
מסקנות לגבי התערערות המוסדות
המשבר במערכת הבריאות יכול לשמש כמקרה בוחן להתערערות המוסדות בישראל. מהמסקנות שאציג ניתן יהיה לראות שהיחלשות מערכת הבריאות הוא "עצם מעצמיו ובשר מבשרו" של תהליך התערערות המוסדות במערכת הפוליטית בישראל. לצורך הדיון והסקת מסקנותיי אחלק על פי המודל של פרופ' יצחק גל ?נור את תולדותיה של המערכת הפוליטית לשתי תקופות כדי שיסייע בידי להניח את אבני הדרך בהתערערות המוסדות .
העלייה השנייה הביאה עימה את ההתארגנות הסקטוריאלית. תנועת הפועלים פיתחה את רעיון הקמת קופות החולים כדי למלא צרכים פונקציונאליים שהדגישו את העזרה ההדדית והשוויון בין חבריה. ההסתדרות הכללית שנוסדה ריכזה ופיתחה את מוסדות הבריאות ביחד עם הדאגה לעובדים על תנאי העבודה ובכך סימנה את ראשיתה של השתתפות נציגי ההסתדרות בניהול סניפי קופות חולים. העלייה הגדולה בשנות ה-30 הביאה להתפתחות נוספת בחברה הסקטוריאלית ובשירותי הבריאות ביישוב. גם ארגוני העובדים הקטנים יותר הקימו קופות-חולים על בסיס מפלגתי וגייסו חברים סביב האידיאולוגיה החברתית והתרבותית. כך נוצרה חפיפה בין המפלגות לבין מחויבותן להענקת שירותים סוציאליים לחבריה. ארבעת קופות החולים שנוסדו בחסות המפלגות היו ארגונים פורמאליים שפעלו בצורה וולונטרית כדי לחלוק ולקדם ערכים ואף לספק אמצעים ושירותים והתאפיינו ברמת מיסוד גבוהה לאור המטרה.
הקמת המדינה ואיתה המעבר מחברה בלתי ריבונית למדינה ריבונית, נטלה מהמפלגות את המונופול על מוסדות הבריאות השונים שפעלו בתקופת היישוב. המדינה, העבירה לידיה את האחריות בכל הקשור לנושאי הבריאות מתוך ראייה ממלכתית. אולם, בשנים שלאחר הקמת המדינה מערכת הבריאות הושפעה מהמערכת הפוליטית והמשיכה לשקף אידיאולוגיות ואינטרסים מוסדיים מכיוון שהם הכירו בכוח הטמון באספקת שירותי בריאות ניאותים. המחיר היה טשטוש הגבולות בין הצורך להעניק שירותי בריאות בראייה ממלכתית לבין צורכי המפלגות שרצו לזכות בהשפעה ובנאמנות פוליטית. מצב זה התאפיין לאורך שנים בקשר ההדוק שהיה בין הרשות המבצעת לבין הגוף המרכזי מתקופת היישוב - הסתדרות העובדים ובתוכה קופת חולים כללית.
המהפך של 1977 הביא להפסקת שליטתה הבלעדית של מפלגת העבודה ואובדן הסולידאריות הסקטוריאלית. המפלגות הפסיקו לשמש כתנועות חברתיות המייצגות מסגרות סקטוריאליות וחידדו את ההבדלים המדיניים והחברתיים בין שתי המפלגות הגדולות. ההבדלים במדיניות הביאה להחלשת המוסדות ההיסטוריים והפיכתן לשחקני משנה .
בשנות השמונים שתי מפלגות הגדולות הפכו לשוות בגודלן, שיווי המשקל הפוליטי הפך להם לרועץ. הדבר כפה עליהן לחזר אחרי המפלגות הקטנות כדי ליצור קואליציה מחד, והפך את המערכת המפלגתית בישראל למקוטבת ולמפוצלת יותר מאידך. ירידת האימון של הציבור במוסדות הפוליטיים נבע מאי יכולתם של המפלגות לתת מענה להתעצמות המתחים והשסעים החברתיים עקב הפיכתן למפלגות הטרוגניות שלא מקפידות על שמירת האידיאולוגיה כפי שמופיע במצע שלהן. ניתן לומר, שכל עוד האידיאולוגיה היתה רדיקלית היו למוסדות המדינה סמכויות גדולות והמצביעים היו נאמנים למפלגה. כתוצאה מהתערערות הממסד והעדר מדיניות כוללת, החלה עצמאות גוברת של קופות החולים שהחלו לנהל מדיניות עצמאית, ללא אישור מערכת הבריאות ומשרד האוצר. ירידת כוחה של ההסתדרות ששימשה כמתווך פוליטי יחד עם אי יכולתו של מערכת הבריאות לתת מענה לצרכים השוטפים. מערכת הבריאות נדרשת להתאים את מדיניותה לתשומות הנכנסות למערכת כמו העלייה ברמה ובתוחלת החיים והתפתחות הרפואה בעולם המערבי. אולם, חוסר ביד מכוונת בתהליך עיבוד הנתונים והקצאת משאבים הניבו תפוקות שלא ענו על הצרכים. ההיזון החוזר שהתקבל היו זעזועים חוזרים ונישנים שפקדו את מערכת הבריאות אשר הגבירו את התערערות המערכת ולאובדן אימון הציבור בממסד.
ישנו קשר הדוק בין המעבר לשיטת הבחירות המקדימות בתחילת שנות ה- 90 והבחירה הישירה של ראש הממשלה לבין החלשת המוסדות - המפלגות, הכנסת והממשלה על כל מרכיביה הפוליטיים והבירוקרטים. זאת ועוד, ריבוי המפלגות בכנסת היא שעתוק של החברה - כל קבוצה מייצגת את עצמה, הקולקטיב הפך לפחות חשוב. התערערות המוסדות מתבטא בכך שמי שקובע את סדר היום בישראל היא לא המערכת הפוליטית אלא מערכת בתי המשפט, קבוצות האינטרס והבג"צ.
ראש ממשלה ושר אוצר יחד עם הפקידות הבכירה באוצר הפכו לבעלי עוצמה, הפוסקים האחרונים, בגיבוש ועיצוב המדיניות הציבורית והכלכלית. הקשר ההדוק של חוק ההסדרים עם חוק התקציב והזמן המוגבל המוקצב לאישורו מונעים דיון שיטתי ומעמיק. תלותו של התקציב בחוק ההסדרים מחייבת הפעלת משמעת קואליציונית ומונעת הפעלת שיקול דעת.
לבסוף, גם כלכלת השוק והליברליזציה השפיעו על התערערות המוסדות. ברגע שהנתח של הממשלה בתקציב הבריאות ירד וחלקם של הפרט עלה בעת קבלת שירותי הבריאות. תחת אותו מוסד רפואי פועלים עתה שתי ארגונים האחד מספק שירותי בריאות לבעלי הממון ביעילות ובמהירות והשני מספק שירותי בריאות למועטי היכולת. החלפת שמו של קופת חולים כללית ל"שירותי בריאות כללית" ואו קופת חולים מכבי ל"מכבי שירותי בריאות", מעיד על היחלשותן של הקופות כמוסד ממלכתי ציבורי. השמות החדשים מעידים על סממנים של הפרטת שירותי הבריאות במיוחד לאור העובדה שקהל הלקוחות הוגדר מחדש, "החולים" אינם נקראים יותר חולים אלא "לקוחות".
סיכום
מערכת הבריאות ההיסטורית, אף שגילמה רמת רפואה גבוהה למדי, לקתה קשות באופן שבו שירתה את מבוטחיה. חוק ביטוח בריאות ממלכתי היה בכיוון הנכון בכדי לחולל שינוי משמעותי במערכת הבריאות. אולם, באופן אירוני ופרדוקסלי מסתבר, כי דווקא החוק שהפך את ביטוח בריאות לממלכתי שבו המדינה היא המבטחת והמסדירה את מקורות המימון היא זו שסיפקה את התנאים הנוחים למהפכה בגישה כלפי תכליתם של השירותים הרפואיים.
תקציב את סל שירותי הבריאות במסגרת חוק התקציב, חייב להתבסס על שלושה מרכיבים: מרכיב דמוגראפי, מרכיב העלייה בתוחלת החיים והמרכיב הטכנולוגי, בכך שיאפשר לקופות החולים לשדרג את סל השירותים בתרופות ושירותים רפואיים מתקדמים.
יש לבצע "הפרדת רשויות" במערכת הבריאות בכך שתבצע את תפקידיה הבסיסים הקשורים לניהול, פיקוח וקביעת מדיניות לאומית באספקת שירותי בריאות, טיפול בבעיות תפעול המערכת ושיפור המצב ברמה הלאומית, מחד ולהפסיק לפעול כגוף ביצועי, אספקת שירותי בריאות ועיסוק בניהול הישיר של בתי החולים שבבעלות הממשלה, מאידך.
השינויים שחלו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי רוקנו אותו מתוכנו, הירידה בממלכתיותו וכלליותו של השירות הרפואי ברמת מוסדות המדינה באים לידי ביטוי בעזרת שני תהליכים. התהליך הראשון, הפרטת המימון - הפחתה בתשלומי הממשלה ועליה בתשלום על ידי צרכני הבריאות. מימון סל הבריאות נשחק תוך פחות מעשור והביא ליצירת חלופות המבוססות על יתרון לבעלי הממון. יכולת השליטה על החברה והכלכלה ויכולת גיוס המשאבים של הממשלה הולכת ונחלשת כתוצאה מתהליכי גלובליזציה התרחבות כלכלת השוק והליברליזציה. תהליכים אלו תרמו להיחלשותה של מערכת הבריאות בפרט ולהתערערות המוסדות במערכת הפוליטית בישראל בכלל.
התהליך השני, הפרטת שירותי הבריאות - הגבולות שהתוותה מדינת רווחה בין מערכת הבריאות כמוסד ציבורי למבוטחים נפרצו לחלוטין. המדינה הסירה מעצמה את האחריות למימון סל הבריאות כפי שנקבע בחוק ומסרה את האחריות לקופות החולים. מסחור חלק משירותי הבריאות יצרה שתי מערכות אחת לעשירים המספקת שירות מהיר ויעיל והשנייה לעניים. תהליך ההתמסחרות של הרפואה גרמה לכך שחירותו של החולה לקבלת שירותים רפואיים הפכה למוגבלת, ההתמסחרות גרמה לכך שחל ברפואה שינוי מהותי באשר ליחס שלה אל החולה. במקום שהחולה יהווה תכלית בעינה, הוא הפך לאמצעי.
תמיכת המדינה במערכת הבריאות היא "השקעה שמחזירה את עצמה" בכך שהיא תורמת לצמיחתו של המשק. ההשקעה בכל הקשור לרפואה מונעת, לטיפול הרפואי והשיקום מהווים מרכיב חשוב בביטחון האישי והלאומי וברווחה הפרטית והחברתית. לכן, מתוך אחריות ממלכתית יש לאפשר למערכת הבריאות לתכנן, לפקח ולתאם בין מוסדות הבריאות כדי לספק לכל אזרח את שירותי רפואה תוך נגישות טובה למערכת המתפקדת בצורה שוויונית ויעילה. מדינת ישראל ניצבת בפני בעיות כלכליות וחברתיות לא פשוטות, סדר היום הלאומי עמוס לעייפה, מנהיגות לאומית יציבה ומעצבת יכולה להתמודד בו זמנית עם כולן, חובה על כולנו לדאוג שנקבל אותה.
מהנתונים שהצגתי ניתן להסיק שקיים סרבול, חוסר יעילות ויד מכוונת במערכת הבריאות ומביאה לכך שצרכני בריאות רבים נפגעים בקבלת שירותי בריאות. היא חדלה להיות ציבורית ושוויונית, כפי שראינו חוק ההסדרים שינה באופן קיצוני את כל מערכת הבריאות במדינה. היחלשותה של מערכת הבריאות הוא חלק מתהליך התערערות המוסדות במערכת הפוליטית בישראל. יכולת השליטה על החברה והכלכלה ויכולת גיוס המשאבים של הממשלה הולכת ונחלשת כתוצאה מתהליכי גלובליזציה התרחבות כלכלת השוק והליברליזציה. המדינה הסירה מעצמה את האחריות למימון סל הבריאות כפי שנקבע בחוק ומסרה את האחריות לקופות החולים.
חוק ביטוח בריאות הממלכתי היה ברובו המכריע בכיוון הנכון בכדי לחולל שינוי משמעותי במערכת הבריאות. ההישג הראשון של החוק היה השוויון בזכות לקבלת סל שירותי בריאות זהה בין כל הקופות ללא קשר להכנסתם של המבוטחים. ההישג השני היה, שהחוק קבע את המקורות למימון מערכת הבריאות על ידי מס פרוגרסיבי שהוטל על כל בעלי ההכנסה והמעסיקים ועם אחריותה של הממשלה להשלים את החסר במימון הסל. אולם, מאידך מימון סל הבריאות שנשחק תוך פחות מעשור הביא ליצירת חלופות המבוססות על יתרון לבעלי הממון.
ביבליוגרפיה
גל-נור יצחק, "המשבר במערכת הפוליטית הישראלית: המפלגות כגורם מרכזי", בתוך: ליסק משה, קני-פז, (עורכים), ישראל לקראת שנות האלפיים, תל-אביב: הוצאת מאגנס, 1996).
ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, דין וחשבון, כרך ראשון, דעת הרוב, (ירושלים: המדפיס הממשלתי, 1990).
ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, דין וחשבון, כרך שני, דעת מיעוט, (ירושלים: המדפיס הממשלתי, 1990).
ישי יעל, רופאים ומדינה: תאגוד בתי החולים בישראל, (ירושלים: מכון ירושלים לחקר ישראל, 1994).
לחמן שי, נוי שלמה, כתם שחור על חלוק לבן הרפואה השחורה בישראל, (הוצאת רמות- אוניברסיטת תל-אביב, 1998).
ליסק משה, "שקיעת המפלגות והפריחה הסקטוריאלית", בתוך: קורן דני, קץ המפלגות-הדמוקרטיה הישראלית במצוקה, (תל-אביב: הקיבוץ המאוחד, 1998).
מודן ברוך, רפואה במצור שביתת הרופאים משבר מערכת הבריאות, (הוצאת אדם, 1998).
משרד הבריאות, דו"ח נציב קבילות הציבור שנת 2001.
סבירסקי ברברה, כנעאנה חאתם, "שירותי בריאות בישראל" בתוך: אידליץ אורנה (עורכת), מידע על בריאות בישראל 1999- 1995, גליון מספר 9, (תל-אביב: מרכז אדוה, 1999).
שוורץ שפרה, קופת חולים, הסתדרות, ממשלה, מהלכים בעיצובה של מערכת הבריאות בישראל, 1947-1960, (המרכז למורשת בן-גוריון: הוצאת הספרים של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, 2000).
שץ יעקב, ש' אריאל, לקסיקון המדינה: אזרחות, חברה, כלכלה, כרך שני, (תל-אביב: דביר הוצאה לאור, 1998).
http://www.adva.org
מאמר זה בוחן את המשבר במערכת הבריאות, משבר זה יהווה עבורי מקרה בוחן לצורך הדיון בסוגיית התערערות המוסדות במערכת הפוליטית בישראל. לצורך הבחינה אציג את הגורמים למשבר, מעמדה, חשיבותה והשפעתה של מערכת הבריאות לפני המשבר. לאחר מכן אבחן מנקודת מבט השוואתית את השפעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי על מערכת הבריאות בהתאם לשתי אמות מידה - שוויוניות ויעילות שירותי הבריאות. לבסוף, אציג את מסקנותיי לגבי השינויים הנחוצים והאפשריים במערכת הבריאות.
מערכת הבריאות מאגדת בתוכה מספר מוסדות שיצרה החברה שמטרתם קביעת הסדרים המבטיחים את בריאותו של כל אחד, כיחיד וכחלק מהמארג המדיני - חברתי. הטיפול הרפואי, אמצעי המניעה, והשיקום הרפואי מהווים מרכיב חשוב בביטחון האישי והלאומי וברווחה הפרטית והחברתית. המדינה, רואה עצמה אחראית לבריאות אזרחיה ולכן היא קובעת הסדרים שנועדו להבטיח את בריאותם בכל הקשור לנושאי הבריאות מתוך ראייה ממלכתית. אחד מהאמצעים העיקריים בנוסף לפונקציות, לתפקידים והאחריות שיכולים להבטיח את ביצוע המדיניות על פי העקרונות וערכי היסוד של החברה, הוא באמצעות חוק בריאות ממלכתי המבטח והמבטיח שירותי בריאות לכל על בסיס סוציאלי צודק.
טענתי המרכזית במאמר זו היא שמערכת הבריאות הינה מוסד נטול עוצמה פוליטית שיכול להשפיע על הניווט והניהול הכללי של מערכת שירותי הבריאות בישראל. במילים אחרות, מערכת הבריאות לא יכולה למלא את יעדיה עליהם היא מופקדת כיוון שהיא פועלת כגוף ביצועי ודוחקת הצידה את תפקידיה הבסיסים הקשורים לניהול, פיקוח וקביעת מדיניות לאומית כפי שנדרש ממוסד מיניסטריאלי. מצב זה עומד בסתירה לתפיסה שראתה בבריאות האוכלוסייה, חלק חשוב ממרכיב הביטחון האישי והלאומי כפי שבא לידי ביטוי באחד מחוקי היסוד של המדינה בנושא זכויות האדם. "לכל תושב הזכות לסיפוק צרכיו הבסיסיים לשם קיום בכבוד אנושי, ובכלל זה בתחומי הבריאות והרווחה החברתית" .
הסיבות למשבר במערכת הבריאות:
ב-14 ביוני 1988, מונתה ועדת חקירה ממלכתית בראשות השופטת שושנה נתניהו בהתאם להחלטת ממשלה שהתקבלה ב-5 ביוני 1988. תפקידה היה לבדוק את תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות ולהגיש המלצות בדבר השינויים הנדרשים במדיניות ובמבנה מערכת הבריאות. הרקע להקמת הועדה היו הזעזועים החוזרים ונשנים שפקדו את מערכת הבריאות בישראל משנות השמונים. מבנה המערכת לא הצליח לתת מענה לצפיות הציבור עקב העלייה ברמת החיים שדרשו זמינות ואיכות טובים יותר בשירותי הבריאות. יתרה מכך, מערכת הבריאות היתה חייבת להתאים את עצמה למגמות של עליה בתוחלת החיים ולהתפתחות שירותי הבריאות והרפואה בעולם המערבי בשנות ה- 90 .
אם כן, מהן הסיבות להיווצרות המשבר בהתאם לאמות המידה שהגדרתי?
מנקודת מבט של שוויוניות. עד אמצע שנות ה-90 שירותי הבריאות בישראל ניתנו לחלק הארי של האוכלוסייה על ידי קופות החולים. שירותי הבריאות סופקו לחברי הקופות תמורת תשלום. הביטוח היה וולונטרי ולא חלה על האוכלוסייה החובה להצטרף כחבר לאחת מארבעת קופות החולים.
קופות החולים הציבו הגבלות שמנעו מלקבל אזרחים המעוניינים להצטרף לאחת מהקופות. ההגבלות כללו: שייכות לארגון עובדים, גיל המבוטח ואי קבלת אזרחים שלא היו מסוגלים לעבוד מחמת מצב בריאותם. בנוסף, היו הגבלות על סוגי השירות שניתנו בעת תקופת המתנה בעת המעבר מקופה לקופה. זאת ועוד, שרר אי שיווין בין המרכז לפריפריה, בין הערים הגדולות לעיירות הפיתוח ובין היישובים היהודים לבין הישובים הערביים .
הסיבות למשבר מנקודת מבט של יעילות המערכת. ראשית, עקב עומס היתר, נוצרה בעיית הספק שגרמה להצטברות תורים ארוכים של חולים שהמתינו לאבחון וטיפול. הצטברות התורים והרצון לקבל שירות אישי הביאו להתפתחות "רפואה שחורה" שהפכה לחלק אינטגראלי ממערכת שירותי הרפואה, תופעה זו ביטאה את אי אימון הציבור במערכת הבריאות בישראל בכך שלא ענתה לציפיות ולביקוש של האוכלוסייה .
שנית, הממשלה נהגה להעניק תמיכות לקופות החולים הכללית והלאומית. מנגד, קבעה שאין לתמוך בשאר הקופות כיוון שהיו ללא פריסה ארצית והתנהלו ללא השתתפות נאותה של המבוטחים. עקב מגבלה זו החלו שאר הקופות לפתוח מרפאות בישובים קטנים ששירתו מספר קטן של מבוטחים דבר שהביא לאבטלה סמויה של עובדים ולכפילויות במתקנים רפואיים.
מעמדה, חשיבותה והשפעתה של מערכת הבריאות לפני ואחרי המשבר
משרד הבריאות הצטייר כמוסד חסר חוט שידרה שלא יכול למלא את יעדיו עליהם הוא מופקד. "המשרד נלחץ בין משרד האוצר, הקובע את תקציבו, לבין מרכז קופת חולים כללית- הנוטל ממנו את האפשרות לקבוע מדיניות לאומית, וזאת בגיבויה של ההסתדרות" . תקציב מערכת הבריאות נקבע ללא התחשבות בצרכיה השוטפים התקציב שנקבע היה כתוצאה ממיקוח בין מוסדות האוצר והבריאות ולא מתהליך רציונלי של קבלת החלטות בראיה לאומית .
חוק ביטוח בריאות שנכנס לתוקפו בינואר 1995 נועד להסדיר את הפעילות של מערכת הבריאות על כל היבטיה - אספקת שירותי בריאות, טיפול בבעיות תפעול המערכת ושיפור המצב ברמה הלאומית. הממשלה אימצה את המלצת הועדה שקבעה, כי יחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי שמכוחו תהיה כל האוכלוסייה מבוטחת. לצורך מימוש החוק, הוחלט שתקציב מערכת הבריאות יהיה מבוסס על ארבעה מקורות מימון: מדמי ביטוח שייגבו על ידי המוסד לביטוח לאומי באופן פרוגרסיבי , על ה"מס המקביל" , על תשלומי המוסד לביטוח לאומי עבור דמי אשפוז ולבסוף על השתתפות הממשלה במסגרת תקציב המדינה .
למעשה, מעמדה של מערכת הבריאות נותרה חלשה כפי שהיתה, תוך שלוש שנים מחקיקת חוק בריאות ממלכתי, נטלו ממנו את האפשרות ליישם את החוק. במסגרת חוק ההסדרים לשנת 1998, הממשלה אישרה את ביטול ה"מס המקביל" שהיה אחד ממקורות המימון של מערכת הבריאות. ביטול המס גרם לשחיקת מקורות המימון ולהגדלת הפער בין המשאבים וצורכי הציבור לבין המימון העומד לרשות מערכת הבריאות.
התהליך הגיע לשיאו בהודעתו של שר הבריאות, ח"כ שלמה בניזרי, כי "אנשים מתים בשל המחסור בתרופות". הצהרה זו היוותה את הזרז להקמת ועדת חקירה פרלמנטרית בשנת 1999 לבדיקת יישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הקמת ועדת חקירה פרלמנטית - "ועדת טל", תוך פרק זמן קצר ממועד חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי מעיד על תלות נמוכה בין הכנסת כרשות מחוקקת לבין הממשלה ומערכת הבריאות כרשות מבצעת. זאת ועוד, הממשלה החליטה להתעלם מהמלצות ועדת החקירה הפרלמנטרית ולהמשיך בשיטת העדכון הקיימת, לפיה פקידי האוצר קובעים את עלות הסל מדי שנה לפי ראות עיניה .
מסקנות לגבי התערערות המוסדות
המשבר במערכת הבריאות יכול לשמש כמקרה בוחן להתערערות המוסדות בישראל. מהמסקנות שאציג ניתן יהיה לראות שהיחלשות מערכת הבריאות הוא "עצם מעצמיו ובשר מבשרו" של תהליך התערערות המוסדות במערכת הפוליטית בישראל. לצורך הדיון והסקת מסקנותיי אחלק על פי המודל של פרופ' יצחק גל ?נור את תולדותיה של המערכת הפוליטית לשתי תקופות כדי שיסייע בידי להניח את אבני הדרך בהתערערות המוסדות .
העלייה השנייה הביאה עימה את ההתארגנות הסקטוריאלית. תנועת הפועלים פיתחה את רעיון הקמת קופות החולים כדי למלא צרכים פונקציונאליים שהדגישו את העזרה ההדדית והשוויון בין חבריה. ההסתדרות הכללית שנוסדה ריכזה ופיתחה את מוסדות הבריאות ביחד עם הדאגה לעובדים על תנאי העבודה ובכך סימנה את ראשיתה של השתתפות נציגי ההסתדרות בניהול סניפי קופות חולים. העלייה הגדולה בשנות ה-30 הביאה להתפתחות נוספת בחברה הסקטוריאלית ובשירותי הבריאות ביישוב. גם ארגוני העובדים הקטנים יותר הקימו קופות-חולים על בסיס מפלגתי וגייסו חברים סביב האידיאולוגיה החברתית והתרבותית. כך נוצרה חפיפה בין המפלגות לבין מחויבותן להענקת שירותים סוציאליים לחבריה. ארבעת קופות החולים שנוסדו בחסות המפלגות היו ארגונים פורמאליים שפעלו בצורה וולונטרית כדי לחלוק ולקדם ערכים ואף לספק אמצעים ושירותים והתאפיינו ברמת מיסוד גבוהה לאור המטרה.
הקמת המדינה ואיתה המעבר מחברה בלתי ריבונית למדינה ריבונית, נטלה מהמפלגות את המונופול על מוסדות הבריאות השונים שפעלו בתקופת היישוב. המדינה, העבירה לידיה את האחריות בכל הקשור לנושאי הבריאות מתוך ראייה ממלכתית. אולם, בשנים שלאחר הקמת המדינה מערכת הבריאות הושפעה מהמערכת הפוליטית והמשיכה לשקף אידיאולוגיות ואינטרסים מוסדיים מכיוון שהם הכירו בכוח הטמון באספקת שירותי בריאות ניאותים. המחיר היה טשטוש הגבולות בין הצורך להעניק שירותי בריאות בראייה ממלכתית לבין צורכי המפלגות שרצו לזכות בהשפעה ובנאמנות פוליטית. מצב זה התאפיין לאורך שנים בקשר ההדוק שהיה בין הרשות המבצעת לבין הגוף המרכזי מתקופת היישוב - הסתדרות העובדים ובתוכה קופת חולים כללית.
המהפך של 1977 הביא להפסקת שליטתה הבלעדית של מפלגת העבודה ואובדן הסולידאריות הסקטוריאלית. המפלגות הפסיקו לשמש כתנועות חברתיות המייצגות מסגרות סקטוריאליות וחידדו את ההבדלים המדיניים והחברתיים בין שתי המפלגות הגדולות. ההבדלים במדיניות הביאה להחלשת המוסדות ההיסטוריים והפיכתן לשחקני משנה .
בשנות השמונים שתי מפלגות הגדולות הפכו לשוות בגודלן, שיווי המשקל הפוליטי הפך להם לרועץ. הדבר כפה עליהן לחזר אחרי המפלגות הקטנות כדי ליצור קואליציה מחד, והפך את המערכת המפלגתית בישראל למקוטבת ולמפוצלת יותר מאידך. ירידת האימון של הציבור במוסדות הפוליטיים נבע מאי יכולתם של המפלגות לתת מענה להתעצמות המתחים והשסעים החברתיים עקב הפיכתן למפלגות הטרוגניות שלא מקפידות על שמירת האידיאולוגיה כפי שמופיע במצע שלהן. ניתן לומר, שכל עוד האידיאולוגיה היתה רדיקלית היו למוסדות המדינה סמכויות גדולות והמצביעים היו נאמנים למפלגה. כתוצאה מהתערערות הממסד והעדר מדיניות כוללת, החלה עצמאות גוברת של קופות החולים שהחלו לנהל מדיניות עצמאית, ללא אישור מערכת הבריאות ומשרד האוצר. ירידת כוחה של ההסתדרות ששימשה כמתווך פוליטי יחד עם אי יכולתו של מערכת הבריאות לתת מענה לצרכים השוטפים. מערכת הבריאות נדרשת להתאים את מדיניותה לתשומות הנכנסות למערכת כמו העלייה ברמה ובתוחלת החיים והתפתחות הרפואה בעולם המערבי. אולם, חוסר ביד מכוונת בתהליך עיבוד הנתונים והקצאת משאבים הניבו תפוקות שלא ענו על הצרכים. ההיזון החוזר שהתקבל היו זעזועים חוזרים ונישנים שפקדו את מערכת הבריאות אשר הגבירו את התערערות המערכת ולאובדן אימון הציבור בממסד.
ישנו קשר הדוק בין המעבר לשיטת הבחירות המקדימות בתחילת שנות ה- 90 והבחירה הישירה של ראש הממשלה לבין החלשת המוסדות - המפלגות, הכנסת והממשלה על כל מרכיביה הפוליטיים והבירוקרטים. זאת ועוד, ריבוי המפלגות בכנסת היא שעתוק של החברה - כל קבוצה מייצגת את עצמה, הקולקטיב הפך לפחות חשוב. התערערות המוסדות מתבטא בכך שמי שקובע את סדר היום בישראל היא לא המערכת הפוליטית אלא מערכת בתי המשפט, קבוצות האינטרס והבג"צ.
ראש ממשלה ושר אוצר יחד עם הפקידות הבכירה באוצר הפכו לבעלי עוצמה, הפוסקים האחרונים, בגיבוש ועיצוב המדיניות הציבורית והכלכלית. הקשר ההדוק של חוק ההסדרים עם חוק התקציב והזמן המוגבל המוקצב לאישורו מונעים דיון שיטתי ומעמיק. תלותו של התקציב בחוק ההסדרים מחייבת הפעלת משמעת קואליציונית ומונעת הפעלת שיקול דעת.
לבסוף, גם כלכלת השוק והליברליזציה השפיעו על התערערות המוסדות. ברגע שהנתח של הממשלה בתקציב הבריאות ירד וחלקם של הפרט עלה בעת קבלת שירותי הבריאות. תחת אותו מוסד רפואי פועלים עתה שתי ארגונים האחד מספק שירותי בריאות לבעלי הממון ביעילות ובמהירות והשני מספק שירותי בריאות למועטי היכולת. החלפת שמו של קופת חולים כללית ל"שירותי בריאות כללית" ואו קופת חולים מכבי ל"מכבי שירותי בריאות", מעיד על היחלשותן של הקופות כמוסד ממלכתי ציבורי. השמות החדשים מעידים על סממנים של הפרטת שירותי הבריאות במיוחד לאור העובדה שקהל הלקוחות הוגדר מחדש, "החולים" אינם נקראים יותר חולים אלא "לקוחות".
סיכום
מערכת הבריאות ההיסטורית, אף שגילמה רמת רפואה גבוהה למדי, לקתה קשות באופן שבו שירתה את מבוטחיה. חוק ביטוח בריאות ממלכתי היה בכיוון הנכון בכדי לחולל שינוי משמעותי במערכת הבריאות. אולם, באופן אירוני ופרדוקסלי מסתבר, כי דווקא החוק שהפך את ביטוח בריאות לממלכתי שבו המדינה היא המבטחת והמסדירה את מקורות המימון היא זו שסיפקה את התנאים הנוחים למהפכה בגישה כלפי תכליתם של השירותים הרפואיים.
תקציב את סל שירותי הבריאות במסגרת חוק התקציב, חייב להתבסס על שלושה מרכיבים: מרכיב דמוגראפי, מרכיב העלייה בתוחלת החיים והמרכיב הטכנולוגי, בכך שיאפשר לקופות החולים לשדרג את סל השירותים בתרופות ושירותים רפואיים מתקדמים.
יש לבצע "הפרדת רשויות" במערכת הבריאות בכך שתבצע את תפקידיה הבסיסים הקשורים לניהול, פיקוח וקביעת מדיניות לאומית באספקת שירותי בריאות, טיפול בבעיות תפעול המערכת ושיפור המצב ברמה הלאומית, מחד ולהפסיק לפעול כגוף ביצועי, אספקת שירותי בריאות ועיסוק בניהול הישיר של בתי החולים שבבעלות הממשלה, מאידך.
השינויים שחלו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי רוקנו אותו מתוכנו, הירידה בממלכתיותו וכלליותו של השירות הרפואי ברמת מוסדות המדינה באים לידי ביטוי בעזרת שני תהליכים. התהליך הראשון, הפרטת המימון - הפחתה בתשלומי הממשלה ועליה בתשלום על ידי צרכני הבריאות. מימון סל הבריאות נשחק תוך פחות מעשור והביא ליצירת חלופות המבוססות על יתרון לבעלי הממון. יכולת השליטה על החברה והכלכלה ויכולת גיוס המשאבים של הממשלה הולכת ונחלשת כתוצאה מתהליכי גלובליזציה התרחבות כלכלת השוק והליברליזציה. תהליכים אלו תרמו להיחלשותה של מערכת הבריאות בפרט ולהתערערות המוסדות במערכת הפוליטית בישראל בכלל.
התהליך השני, הפרטת שירותי הבריאות - הגבולות שהתוותה מדינת רווחה בין מערכת הבריאות כמוסד ציבורי למבוטחים נפרצו לחלוטין. המדינה הסירה מעצמה את האחריות למימון סל הבריאות כפי שנקבע בחוק ומסרה את האחריות לקופות החולים. מסחור חלק משירותי הבריאות יצרה שתי מערכות אחת לעשירים המספקת שירות מהיר ויעיל והשנייה לעניים. תהליך ההתמסחרות של הרפואה גרמה לכך שחירותו של החולה לקבלת שירותים רפואיים הפכה למוגבלת, ההתמסחרות גרמה לכך שחל ברפואה שינוי מהותי באשר ליחס שלה אל החולה. במקום שהחולה יהווה תכלית בעינה, הוא הפך לאמצעי.
תמיכת המדינה במערכת הבריאות היא "השקעה שמחזירה את עצמה" בכך שהיא תורמת לצמיחתו של המשק. ההשקעה בכל הקשור לרפואה מונעת, לטיפול הרפואי והשיקום מהווים מרכיב חשוב בביטחון האישי והלאומי וברווחה הפרטית והחברתית. לכן, מתוך אחריות ממלכתית יש לאפשר למערכת הבריאות לתכנן, לפקח ולתאם בין מוסדות הבריאות כדי לספק לכל אזרח את שירותי רפואה תוך נגישות טובה למערכת המתפקדת בצורה שוויונית ויעילה. מדינת ישראל ניצבת בפני בעיות כלכליות וחברתיות לא פשוטות, סדר היום הלאומי עמוס לעייפה, מנהיגות לאומית יציבה ומעצבת יכולה להתמודד בו זמנית עם כולן, חובה על כולנו לדאוג שנקבל אותה.
מהנתונים שהצגתי ניתן להסיק שקיים סרבול, חוסר יעילות ויד מכוונת במערכת הבריאות ומביאה לכך שצרכני בריאות רבים נפגעים בקבלת שירותי בריאות. היא חדלה להיות ציבורית ושוויונית, כפי שראינו חוק ההסדרים שינה באופן קיצוני את כל מערכת הבריאות במדינה. היחלשותה של מערכת הבריאות הוא חלק מתהליך התערערות המוסדות במערכת הפוליטית בישראל. יכולת השליטה על החברה והכלכלה ויכולת גיוס המשאבים של הממשלה הולכת ונחלשת כתוצאה מתהליכי גלובליזציה התרחבות כלכלת השוק והליברליזציה. המדינה הסירה מעצמה את האחריות למימון סל הבריאות כפי שנקבע בחוק ומסרה את האחריות לקופות החולים.
חוק ביטוח בריאות הממלכתי היה ברובו המכריע בכיוון הנכון בכדי לחולל שינוי משמעותי במערכת הבריאות. ההישג הראשון של החוק היה השוויון בזכות לקבלת סל שירותי בריאות זהה בין כל הקופות ללא קשר להכנסתם של המבוטחים. ההישג השני היה, שהחוק קבע את המקורות למימון מערכת הבריאות על ידי מס פרוגרסיבי שהוטל על כל בעלי ההכנסה והמעסיקים ועם אחריותה של הממשלה להשלים את החסר במימון הסל. אולם, מאידך מימון סל הבריאות שנשחק תוך פחות מעשור הביא ליצירת חלופות המבוססות על יתרון לבעלי הממון.
ביבליוגרפיה
גל-נור יצחק, "המשבר במערכת הפוליטית הישראלית: המפלגות כגורם מרכזי", בתוך: ליסק משה, קני-פז, (עורכים), ישראל לקראת שנות האלפיים, תל-אביב: הוצאת מאגנס, 1996).
ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, דין וחשבון, כרך ראשון, דעת הרוב, (ירושלים: המדפיס הממשלתי, 1990).
ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, דין וחשבון, כרך שני, דעת מיעוט, (ירושלים: המדפיס הממשלתי, 1990).
ישי יעל, רופאים ומדינה: תאגוד בתי החולים בישראל, (ירושלים: מכון ירושלים לחקר ישראל, 1994).
לחמן שי, נוי שלמה, כתם שחור על חלוק לבן הרפואה השחורה בישראל, (הוצאת רמות- אוניברסיטת תל-אביב, 1998).
ליסק משה, "שקיעת המפלגות והפריחה הסקטוריאלית", בתוך: קורן דני, קץ המפלגות-הדמוקרטיה הישראלית במצוקה, (תל-אביב: הקיבוץ המאוחד, 1998).
מודן ברוך, רפואה במצור שביתת הרופאים משבר מערכת הבריאות, (הוצאת אדם, 1998).
משרד הבריאות, דו"ח נציב קבילות הציבור שנת 2001.
סבירסקי ברברה, כנעאנה חאתם, "שירותי בריאות בישראל" בתוך: אידליץ אורנה (עורכת), מידע על בריאות בישראל 1999- 1995, גליון מספר 9, (תל-אביב: מרכז אדוה, 1999).
שוורץ שפרה, קופת חולים, הסתדרות, ממשלה, מהלכים בעיצובה של מערכת הבריאות בישראל, 1947-1960, (המרכז למורשת בן-גוריון: הוצאת הספרים של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, 2000).
שץ יעקב, ש' אריאל, לקסיקון המדינה: אזרחות, חברה, כלכלה, כרך שני, (תל-אביב: דביר הוצאה לאור, 1998).
http://www.adva.org
אוחנה דוד בוגר תואר ראשון בפקולטה למדעי החברה,המחלקה למדע המדינה. באוניברסיטה העברית בירושלים.
