קדם סוכרת 

קדם סוכרת - האם יש צורך בהגדרה?
קדם סוכרת (ק"ס) הוגדרה על ידי ה-ADA בשנת 2002 "כמצב אשר רמות הסוכר בדם גבוהות מהטווח התקין מחד, אולם אינן עונות להגדרת הסוכרת כפי שנקבעו על ידי ארגון הבריאות העולמי". הטווח שנקבע על ידי האיגוד האמריקאי עמד על ערכי סוכר בצום גבוהים מ-100 מ"ג/ד"ל ונמוכים מ-126 מ"ג/ד"ל וכונה IFG. גם מצב בו ב-120 דקות לאחר העמסת 75 גרם סוכר, טווח ערכי הסוכר בדם של 199-140 מ"ג/ד"ל המוגדר כ-IGT (אי סבילות לסוכר) נכלל בהגדרת קדם סוכרת. באופן מעשי נדרשת בדיקה אחת בצום של רמות סוכר בדם בתנאים ללא דחק או תחלואה כדי להגדיר קדם סוכרת.

בתפישה זו, השימוש של קדם סוכרת הוא כסמן להפרעה מטבולית או כגורם סיכון להתפתחות סוכרת סוג 2 ומחלות לב וכלי דם. בשלב זה אין ביסוס מדעי מי מבין השימושים נכון יותר. בנוסף, ברוב האוכלוסיות לשני מצבי קדם הסוכרת, קרי IFG ו-IGT, אין סף לערך הסוכר המנבא התפתחות עתידית של סוכרת או מחלות לב וכלי דם.

תובנה זו שייכת גם להתפתחות תחלואת לב וכלי דם. מחקרים פרוספקטיביים רבים מדגימים את הקשר הליניארי בין רמות ערכי הסוכר לאחר העמסת סוכר והתפתחות תחלואת לב וכלי דם גם בערכים מתחת לערכי הגדרת הסוכרת. לפיכך, יש להטיל ספק בנכונות הגישה הרואה ערך סף נוקשה להגדרת סוכרת ולהתפתחות תחלואה עוקבת ולאמץ את הגישה הרואה בערכי סוכר עולים כסיכון רציף להתפתחות סוכרת ותחלואת לב וכלי דם. תובנה זו דורשת התייחסות והבנה מעמיקה יותר של קדם סוכרת והשלכותיה על הגישה הקלינית ללוקים בה ולפיכך, ננסה לעמוד על השלכות אלו במאמר זה.

האם לקדם סוכרת יש מהלך טבעי של התקדמות?
סוכרת - כשלושה עד עשרה אחוזים מהלוקים בק"ס יפתחו סוכרת כל שנה בהשוואה ל-0.7 אחוזים באוכלוסיה עם ערכי סוכר תקינים. כיום מקובל להניח כי יותר מ-25 אחוז מאלה המבטאים ק"ס יחזרו לבטא ערכי סוכר תקינים וכ-50 אחוז בלבד במעקב ארוך טווח יפתחו סוכרת.
מחלות לב וכלי דם - בהשוואה לאנשים המבטאים ערכי סוכר תקינים, לנבדקים המבטאים ק"ס יש סיכון פי שניים עד שלושה לפתח תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם. ממצא זה בולט במיוחד באנשים צעירים ומשתווה לסיכון לתחלואת לב וכלי דם בחולי סוכרת ותיקים.

טיפול בקדם סוכרת - האם יש לכך ביסוס או צורך?
העובדה כי התערבות ושינוי בהרגלי חיים וטיפולים תרופתיים שונים דוחים את ההידרדרות של ק"ס לסוכרת מוכחת היטב. אבל מספר תהיות עדיין קיימות: האם זאת באמת מניעה או טיפול מוקדם ברמות הסוכר בלבד? האם ההשפעה נשמרת לאורך זמן? והחשוב מכל, האם לדחייה זו יש משמעות במניעת הנזקים המיקרו והמקרווסקולריים, קרי רטינופתיה, פגיעה נוירופתית, פגיעה כלייתית ומחלות לב וכלי דם?

שינוי הרגלי חיים
מחקר ה-DPP ההראה כי הכוונה להפחתת משקל של חמישה עד שבעה אחוזים ופעילות גופנית של 200-150 דקות בשבוע מביאה להפחתת 58 אחוז בהתפתחות סוכרת בחולים עם ק"ס.
למרות התוצאות המעודדות, יש לזכור כי במבחן המציאות והישימות - רק כשליש הצליחו להגיע ליעד של הפחתת שבעה אחוזים מהמשקל ורק כ-60% התמידו ביעדי הפעילות הגופנית.

במודל ממוחשב על תוצאות ה-DPP נמצא כי שינוי הרגלי חיים ידחה את התפתחות הסוכרת ב-11.1 שנים וטיפול במטפורמין ב-3.4 שנים.

טיפול תרופתי
מספר תרופות נבדקו במחקרים תצפיתיים מבוקרים ואקראיים בשאלה של דחיית סוכרת וסיבוכיה בנבדקים עם ק"ס. בכל אותם מחקרים, כל הנבדקים קיבלו הדרכה לשינוי הרגלי חיים והגברת הפעילות הגופנית בשילוב עם טיפול תרופתי או אינבו. במחקר ה-DPP הנבדקים שטופלו במטפורמין 850 מ"ג פעמיים ביום הדגימו הפחתת הסיכון להתקדמות לסוכרת ב-31 אחוז בהשוואה לטיפול באינבו.

בקבוצת החולים הצעירים מגיל 60 ובעלי משקל עודף נמצאה אף השפעה טובה יותר וההיצמדות לנטילת מטפורמין הגיעה לשיעור של 70 אחוז בהשוואה ל-75 אחוז בנטילת אינבו. ממצא מרשים נמצא כאשר הופסקה נטילת המטפורמין אולם השפעתו המיטיבה בדחיית התפתחות הסוכרת נשמרה ב-83 אחוז מהנבדקים, ממצא המרמז על השפעה אמיתית של התרופה ולא רק מיסוך התפתחות הסוכרת.

כאן המקום לציין כי למרות ממצאים אלה, אין עדיין התוויה או הוראה בקווי המנחה של האיגודים המקצועיים השונים לשימוש בתרופות אלו בנבדקים עם ק"ס.

מהי, אם כן, הגישה הטיפולית לנבדקים עם קדם סוכרת?
קווי המנחה האמריקאיים מפרטים ומגדירים היטב את הטיפול בנבדקים עם קדם סוכרת. ההמלצות מתוות הפחתת משקל של חמישה עד עשרה אחוזים ופעילות גופנית יומית של 30 דקות לפחות. הטיפול במטפורמין מותווה על פי המסקנות ממחקר ה-DPP באנשים עם IFG או IGT הנמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות סוכרת מחד ובעלי רווח העולה על הסיכון בשימוש תרופתי מאידך.

לפיכך, השימוש במטפורמין יישקל באנשים בעלי ק"ס עם לפחות אחד מגורמי הסיכון הבאים: צעיר מ-60 שנה, BMI של 35 ק"ג/מ2 ומעלה, היסטוריה משפחתית של סוכרת בקרובים דרגה ראשונה, רמת טריגליצרידים גבוהה או רמות HDL מופחתות, יתר לחץ דם, רמות המוגלובין מסוכר HbA1c גבוהות משישה אחוזים.

קווי המנחה ההודיים ממליצים על שינוי הרגלי חיים כבסיס, תוך שילוב מטפורמין על בסיס הערכת הסיכון האישית לכל נבדק. גם קווי המנחה האוסטרליים ממליצים על שימוש בשינוי הרגלי חיים כבסיס, אולם מגדירים בזמן את ההמתנה לשיפור ובמידה שלאחר שישה חודשים לא חל שיפור מספק, יש לשקול התחלת טיפול תרופתי כאשר מטפורמין 850 מ"ג פעמיים ביום היא אפשרות טובה אולם גם טיפול באורליסטאט 120 מ"ג שלוש פעמים ביום, אקרבוז 100 מ"ג שלוש פעמים ביום או פיוגליטזון, הן אפשרויות נוספות.

במקרה של התחלת טיפול תרופתי יש לשוחח עם החולה ולהסביר לו את הצורך בטיפול ארוך טווח ומחויבותו של החולה לטיפול כמו גם את חוסר הבהירות לגבי היתרונות ארוכי הטווח בהשוואה לשינוי הרגלי חיים בטיפול התרופתי. לגבי סוג הטיפול התרופתי, מלבד ההוכחות ארוכות הטווח בשימוש במטפורמין ממחקר ה-DPP, הרי שנחוץ בירור מדעי ומחקרי לגבי קיום טיפול בעל בטיחות ארוכת טווח יחד עם יעילות במניעה ובהשפעה על התהליכים הביולוגיים של תחלואת סוכרת וכלי דם מעבר לאיזון הערכים של סוכר בדם.

סוף דבר או התחלה
מספר תובנות בדבר הטיפול בסוכרת סוג 2 התחדדו בעת האחרונה והן כוללות את ההבנה כי חלק חשוב בטיפול בסוכרת סוג 2 הוא המניעה של הופעת המחלה כמו גם ההבנה, לאור שלל המחקרים שהתפרסמו לאחרונה, כי כדי להשיג את ההשפעה המיטיבה על תחלואת לב וכלי דם, יש להתחיל את הטיפול בסוכרת בגיל הכרונולוגי ובגיל המחלה הצעיר ביותר שניתן מחד. מאידך, לאיזון רמות הסוכר ולטיפול בסוכרת יש השפעה ארוכת טווח ו"זיכרון מטבולי" מיטיב במידה שאכן מתחילים את הטיפול בשלבי המחלה המוקדמים.

ייתכן כי המצב המוגדר היום כקדם סוכרת אף הוא מתקדם מדי בהיבט של הפרשת אינסולין ועמידות לאינסולין ויש לקדם את הבירור והמעקב אף טרם תקופה זו. אשר על כן נראה כי בעת הזאת יהיה נכון לקדם ולאמץ את התובנות בדבר חשיבות האיתור והטיפול במצבי קדם הסוכרת תוך דיון וקביעת הדרך הטיפולית, כולל התרופתית, הנכונה ביותר להשגת יעדי מניעת הסוכרת.

ד"ר דרור דיקר, פנימית ד' ומרפאת עודף משקל, בית חולים השרון

המאמר המלא פורסם ב- TheMEDICAL