אבחון חולי סכרת 

מחלת הסוכרת משפיעה על 230 מיליון בני אדם בעולם כולו, על פי איגוד הסוכרת האמריקאי והפדרציה הבינלאומית לסוכרת. נתונים אלה מצביעים על עליית שכיחות הסוכרת עד לכדי מגיפה עולמית. בארצות הברית בלבד תפגע המחלה ביותר מ-48 מיליון אמריקאים באם המגמה הנוכחית תימשך. בישראל חיים כ-400 אלף סוכרתיים, כ-95 אחוז מהם לוקים בסוכרת מסוג 2 ו-90 אחוז מהם עם עודף משקל או שמנים. סוכרת מסוג 2 מתחילה בדרך כלל באי סבילות לגלוקוז אשר מתרחשת לרוב מספר שנים קודם להופעת הסוכרת הגלויה. אין רופא משפחה שאין לו מספר מטופלים גדול עם אי סבילות לגלוקוז.

אורח החיים המערבי מאופיין בצריכת קלוריות עודפת לצד מיעוט בהוצאה האנרגטית על ידי פעילות גופנית. זוהי אחת הסיבות העיקריות להתפרצות מגיפת הסוכרת, לקושי באיזון הסוכרת, לעלייה בלחץ הדם ולאי איזון פרופיל השומנים. עם העלייה במשקל הגוף, מתפתחת תנגודת לאינסולין ורמתו עולה בדם.

הצידוק המרכזי למחקר קבוצות סיכון להתפתחות סוכרת, כמו אלה הסובלים מאי סבילות לגלוקוז, הוא הסיכוי למנוע סיבוכים מאקרו ומיקרו וסקולריים עתידיים על ידי התערבות מוקדמת. לרבים מהמטופלים יש גם גורמי סיכון נוספים למחלות קרדיווסקולריות, יתר לחץ דם ושומני דם גבוהים. בחולים אלה קיימת כבר עדות להפרעה מטבולית ללא תלונות וממצאים קליניים של סוכרת "של ממש". ההערכה היא כי שיעור האנשים שנמצאים במצב מטבולי כזה במדינת ישראל עומד על כ-25 אחוז מהאוכלוסיה, חלקם אינם מודעים למצבם.

בבואנו לטפל באדם אשר לו אי סבילות לגלוקוז, אנו נדרשים לתת עצות והמלצות לגבי שינויים בהרגלי חייו, הכוללות שינויים בתזונתו, בפעילותו הגופנית ואף בטיפול התרופתי. קיימות עדויות רבות כי שינויים בהרגלי חיים משפרים לא רק את הסבילות לגלוקוז אלא גם פרמטרים מטבוליים רבים אחרים. רבים מאיתנו טוענים כי על אף הרצון והניסיון לגרום לשינויים באורח חיים בקרב אנשים שמנים ובלתי פעילים, מדובר במשימה כמעט בלתי אפשרית. אולם, טענה זו אינה מוצדקת תמיד. במספר מחקרים הוכח כי גם אנשים בעלי אורח חיים יושבני ובעלי משקל יתר מוכנים, לצד הסבר מתאים, להשתתף בתכניות התערבות תובעניות, כאשר אלו זמינות להם. המסקנה מכך היא כי ניתן למנוע סוכרת מסוג 2 על ידי שינויים באורח החיים, המלווים לעתים באמצעים תרופתיים עם הקדשת זמן להסבר מתאים ומעקב אחרי חולים משתפי פעולה, גם במערכת הרפואה הראשונית.

מטרת סקירה זו היא לעמוד על האפשרויות הטיפוליות למניעת הופעת סוכרת גלויה מסוג 2, ולבדוק עד כמה המלצותינו על שינויים אלה נסמכות על רפואה נסמכת עובדות. נסקור במאמר זה גם את הפעולות הנדרשות והמומלצות ברפואה הראשונית לאיתור חולים סוכרתיים בלתי מאובחנים.

אבחנה
אבחנת אי סבילות לגלוקוז כוללת בתוכה למעשה שתי אבחנות: אבחנת IGT
(impaired glucose tolerance) נעשית אם רמת הסוכר בדם נעה בין 140 ל-200 מ"ג/ד"ל לאחר ביצוע בדיקת העמסת סוכר, לאחר שתייה של 75 גרם סוכר בתוך ¾ כוס מים. אפשר להכניס להגדרה זו גם את IFG (impaired fasting Glucose) שהגדרתו היא רמות סוכר בדם בצום בין 100 ל-125. שמות אחרים של אי סבילות לגלוקוז נקראים גם כ"מצב טרום סוכרתי" או "סוכרת סמויה".

שכיחות התופעה היא עצומה. בסקר שנערך והתפרסם בארצות הברית בין השנים 2002-1999 נמצא כי 26 אחוז, שהם 54 מיליון אמריקאים, סובלים מ-IFG1. אי סבילות לגלוקוז מעלה את השכיחות להופעתה של מחלת הסוכרת. באנשים שלהם היה גם IFG וגם IGT, שכיחות הופעת הסוכרת היתה 64 אחוז לעומת 4.5 אחוזים בלבד אצל אנשים ללא אי סבילות לגלוקוז. יתרה מכך, אי סבילות לגלוקוז בגברים ללא סוכרת, שאחריהם נערך מעקב ב-cohort study לאורך 38 שנה, נמצאה קשורה לעליית מקרי מוות משבץ מוחי. במחקר זה חלה עלייה בשכיחות השבץ המוחי אצל מטופלים שלאחר העמסת הסוכר נמצאו אצלם ערכים של 83 מ"ג% ומעלה2. מחקר יפני, המבוסס על case control study, בדק 722 יפנים שלקו באוטם שריר הלב הראשון שלהם והושוו לאנשים בריאים שעברו התאמה. נמצא כי אי סבילות לגלוקוז (בנוסף להיפרכולסטרולמיה, יתר לחץ דם ו-HDL נמוך) מהווה גורם סיכוי בלתי תלוי להופעת אוטם שריר הלב3. במחקר עוקבה פרוספקטיבי גדול שפורסם לפני מספר חודשים שעקב אחר 18,406 גברים לא סוכרתיים במשך 38 שנה התרחשו 1,189 מקרי מוות כתוצאה משבץ מוחי. נמצא כי לאנשים עם אי סבילות לגלוקוז יש סיכוי גבוה יותר למות מסיבות הקשורות לשבץ מוחי (3A).

אם כן, לפנינו מצב רפואי הדורש התייחסות טיפולית כדי למנוע תחלואה קשה יותר בעתיד.

המלצות לטיפול
ההמלצות המקובלות כיום לטיפול באי סבילות לגלוקוז הן:
1. שינויים בהרגלי חיים, הכוללים שינויים בברות (דיאטה) ובפעילות גופנית, הם טיפול הבחירה במצב זה. השינויים התזונתיים כוללים הפחתת כמות השומן וסוכר לבן והגדלת תצרוכת מאכלים עתירי סיבים, ירקות ופירות, דגנים מלאים וחומצות שומן מסוג אומגה 3. ההמלצה לפעילות גופנית בעלת עצימות בינונית (כמו הליכה נמרצת או רכיבה על אופניים) למשך 150 דקות בשבוע ולירידה במשקל של חמישה עד שבעה אחוזים ממשקל הגוף.

2. שקילת מתן טיפול תרופתי להורדת משקל יחד עם השינויים בהרגלי החיים.

ההתערבויות הטיפוליות שהוכחו במחקרים אקראיים כמפחיתות את התקדמות אי הסבילות לגלוקוז לסוכרת גלויה:

1. שינויים בתזונה, פעילות גופנית והפסקת עישון - כאמור, עם הירידה בכמות הפעילות הגופנית ומעבר לאורח חיים יושבני, שכיחות הסוכרת עולה. מחקרים אקראיים הראו כי שמירה על ירידה מתונה במשקל על ידי ברות (דיאטה) מתאימה ופעילות גופנית מקטינות את שכיחות סוכרת מסוג 2 אצל אנשים בעלי סיכון גבוה ב-40 עד 60 אחוז בטווח של שלוש-ארבע שנים. מחקר עוקבה פרוספקטיבי נוסף התבסס על 15 שנה של מעקב אחרי 7,142 מטופלים אנגלים בגיל הביניים (40-59), ללא עדות למחלת לב וכלי דם, סוכרת או שבץ מוחי5. נמצא כי שינויים בהרגלי חיים, שכללו הפסקת עישון, ירידה במשקל ופעילות גופנית, גרמו לשיעור הנמוך ביותר של הופעת שבץ מוחי, אוטם שריר הלב וסוכרת במטופלים אלה לאורך השנים.

2. מטפורמין (metformin) במינון של שלושה כדורים ליום (בישראל, תרופה זו עדיין אינה מותווית למניעת סוכרת אלא רק לטיפול במחלה) - יעילות התרופה פחותה מהשינויים באורחות החיים. ה-NNT לגבי תרופה זו במניעת סוכרת גלויה הוא 14, לעומת NNT של 7 בשינויים באורחות החיים.

3. אורליסטאט, במינון שלוש פעמים ביום - לתרופה זו NNT של 5.4 שמבוסס על שני מחקרים.

4. רוזיגליטזון (אבנדיה), 8 מ"ג פעם ביום - יש לשים לב כי תרופה זו יכולה לגרום לעלייה בתמותה עקב עלייה במחלת לב ובעיקר בשכיחות אי ספיקת לב.

5. אקרבוז (פראנדאז) - על פי עבודה שפורסמה בשנת 2002 ובה לקחו חלק גם מרכזים רפואיים מישראל, מטופלים עם IGT שטופלו באקרבוז הצליחו להימנע מהמעבר מסוכרת סמויה לגלויה בשיעור של 29 אחוז. עוד דווח כי בחלק משמעותי מהמשתתפים נעלמה גם הסוכרת הסמויה. הוספה של אקרבוז בסוכרת גלויה יכולה לשפר במעט את איזון הסוכרת אך שיעור גבוה של תופעות לוואי מפחית את היענות המטופלים לתרופה.

המלצות תזונתיות
למרות ההמלצה לאכילת דגנים מלאים בברות הרגילה, סקירת הקוקריין שנערכה לאחרונה הצביעה על כל שאין מספיק מחקרים טובים התומכים או דוחים גישה זו. הסקירה שיקללה 11 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים שנמשכו מעל חמש שנים שהעריכו את הקשר בין צריכה של דגנים מלאים להיארעות מחלת הסוכרת.

לעומת זאת, במחקר עוקבה פרוספקטיבי שפורסם לאחרונה ושנערך ב-64,191 נשים סיניות ללא סיפור של סוכרת או מחלות כרוניות אחרות, נבדק הקשר בין צריכת ירקות והיארעות מחלת הסוכרת. נמצא כי צריכת ירקות גבוהה יותר (אך לא פירות) גרמה לירידה בשכיחות המחלה. לעומת זאת, צריכה מתונה של אלכוהול (כוסית אחת עד שלוש כוסיות אלכוהול ליום) קשורה להפחתת היארעות סוכרת ב-56-33 אחוז. בסקירה סיסטמטית של 32 מאמרים מבוססי מחקרי עוקבה ו-case control נמצא כי צריכה מתונה של אלכוהול אכן קשורה להפחתת הסוכרת. לעומת זאת, צריכה גבוהה של יותר משלוש כוסיות ליום הביאה לעלייה של 43 אחוז בשכיחות הסוכרת, ולכן ההמלצה לגבי שתיית אלכוהול למטופל צריכה להדגיש נתונים משמעותיים אלה ולבדוק עם כל מטופל ספציפי את נטייתו לצריכת יתר של אלכוהול.

אינני יודע עד כמה רופאי משפחה ממליצים על שתיית קפה כגורם להופעת סוכרת בשכיחות מופחתת, אבל סקירה סיסטמטית של תשעה מחקרי עוקבה שכללו 193,473 מטופלים הראתה כי צריכה ארוכת טווח של קפה קשורה לירידה בשכיחות סוכרת. במחקרים אלה צריכת קפה נחשבת ליותר מארבע כוסות קפה ליום. במחקר עוקבה נוסף, פרוספקטיבי, שכלל כ-22 אלף איש מפינלנד בגילאי 35 עד 74 שנה וארך בממוצע 13.4 שנה, ירד הסיכון ל-75 אחוז ללקות בסוכרת אצל אלה שצרכו שלוש עד שש כוסות קפה ליום ול-61 אחוז אצל אלה שצרכו מעל שבע כוסות קפה ליום, לעומת אלה שלא צרכו כלל.

לכל אלה המסוגלים וצורכים את תה ירוק, משקה פופולרי בדרום מזרח אסיה, נאמר כי הם תורמים לבריאותם בשתייתו. תה זה מופק מעלי הצמח camelia sinensis הגדל בדרום מזרח אסיה זה אלפי שנים. במחקר עוקבה יפני שנמשך חמש שנים וכלל כ-17 אלף איש בגילאים 40 עד 65, נמצאה שכיחות מופחתת של סוכרת בשליש מהאנשים - אלה שצרכו שש כוסות ויותר של תה ירוק, לעומת אלה שצרכו פחות מכוס אחת ליום. הבשורה הפחות טובה כי לא נמצא כל קשר בין צריכת "תה שחור" (התה המקובל במערב. תהליך ייצורו כרוך בייבוש העלים ובהמשך בתסיסה ממושכת) לשכיחות מופחתת של הופעת סוכרת. עקב כך ובשל ההנחה כי הירידה בשכיחות הסוכרת מיוחסת לתכונה האנטיאוקסידנטית של התה הירוק, נבדקו מספר חומרים להם מיוחסת תכונה זו.

נטילת ויטמין E לסירוגין, יום כן ויום לא - במחקר אקראי שעקב במשך כעשר שנים אחרי 38,716 נשים לאחר חדילת האורח (פוסטמנופאוזליות), מתן ויטמין E לא גרם לירידה משמעותית בשכיחות הופעת סוכרת. מחקר נוסף שפורסם לאחרונה הראה שוב שלא ויטמין E ולא בטא קרוטן מנעו הופעת סוכרת בקרב כ-30 אלף גברים מעשנים, לעומת אלה שנטלו פלצבו. לעומת זאת, ייתכן שויטמין E מוריד שכיחות של אוטם שריר הלב בחולים סוכרתיים שלהם יש גנוטייפ של הפטוגלובין 2-2. הפטוגלובין 2-2 נפוץ ב-36 אחוז מהאוכלוסיה הכללית. במחקר RCT מתוצרת הארץ שנעשה במסגרת רפואה ראשונית בקהילה ב-1,434 חולים, השוו בצורה אקראית וכפולת סמיות מתן ויטמין E מול פלצבו. המחקר הופסק טרם זמנו עקב התוצאות המשמעותיות של יעילות הויטמין בהפחתת אוטם שריר הלב.

מחקרים נוספים שבדקו אבץ וסלניום, גם הם לא הצביעו על השפעה כלשהי של תוספים אלה. הטענה כי הכרומיום פיקולינאט גורם לירידה ברמת הסוכר אצל חולי סוכרת הועלתה פעמים רבות בעבר וגרמה לחילוקי דעות רבים בקרב הקהילה המדעית. מטופלים רבים משתמשים בו ללא דיווח לרופא המשפחה. בסקירה סיסטמטית מכל עבודות ה-RCT שפורסמו ב-Medline ובמאגרי מידע נוספים על השפעתו החיובית של הכרומיום פיקולינאט, שנמשכו יותר משלושה שבועות וכללו יותר מעשרה משתתפים, נמצאו סימוכין חזקים לדעה על יעילותו המשמעותית בהפחתת רמות הסוכר בחולים סוכרתיים.לעומת זאת, העובדות אינן תומכות בדחיית הופעת הסוכרת אצל אנשים בריאים שנטלו כרומיום פיקולינאט.

בדיקות סקירה לסוכרת
ה-ADA, אגודת הסוכרת האמריקאית, המליצה לבצע בדיקות סקירה לגילוי מחלת הסוכרת בקבוצות סיכון באוכלוסיה הכללית. עדיין לא הצטברו מספיק עדויות מחקריות לסקור את כל האוכלוסיה הבוגרת ללא תלות בגורמי סיכון. הכלים לביצוע הסקירה כוללים: ביצוע בדיקת סוכר בצום או העמסת סוכר. קבוצת הסיכון הנכללת היא אנשים מעל גיל 45 שסובלים מעודף משקל. עם זאת המליצה האגודה לשקול ביצוע בדיקות סקירה גם באוכלוסיות צעירות יותר להן סיפור משפחתי של סוכרת, HDL מתחת ל-35 מ"ג% וטריגליצרידים מעל 250 מ"ג%, כאלה הסובלים מלחץ דם גבוה, סיפור של סוכרת הריונית, סינדרום השחלות הפוליציסטיות או מצבים קליניים הקשורים לתנגודת לאינסולין מוגברת כמו Acanthosis nigricans, מחלות כלי דם והרגלי חיים יושבניים. יש לשקול ביצוע הבדיקה גם בקבוצות אתניות שאצלן ידועה שכיחות גבוהה של המחלה. באם ערך הסוכר נמצע תקין (מתחת ל-100 מ"ג % בצום ו-140מ"ג % שעתיים לאחר האוכל, יש לחזור על הבדיקה כל שלוש שנים.

כל תכנית סקירה טובה צריכה לשקלל בתוכה האם היא גורמת נזק פסיכולוגי לאוכלוסיה הנסקרת. במחקר אקראי שכלל 7,380 מבוגרים בני 40 עד 49, לא נמצא נזק שכזה.

בעבודת מחקר שניסתה לסקור את כל האוכלוסיה מעל גיל 45 לגילוי סוכרת על ידי בדיקת סוכר בצום, נמצאה שכיחות נמוכה ביותר של 0.2 אחוזים גילוי באוכלוסיה ללא גורמי סיכון, לעומת 2.8 אחוזים באוכלוסיה עם גורמי סיכון (יתר לחץ דם, סיפור משפחתי של סוכרת והשמנת יתר).

רובנו כרופאי משפחה משתמשים בסקירה מסוג case finding עבור מטופלים שבאים אלינו למרפאה. אחד מכללי בדיקות הסקירה והערכת כדאיות ביצוען הוא האם גילוי מוקדם יותר של המחלה, ובמקרה זה של מחלת הסוכרת, יביא להפחתת סיבוכים מאוחרים יותר. קיים קושי בביצוע מדויק של הערכה כזאת במחלת הסוכרת עקב משתנים רבים והצורך בהנחות מרובות. במחקר של ה-CDC שהתמודד עם שאלה זו וכלל מודל של סימולציית מחשב, נמצא כי ייתכן שגילוי מוקדם של סוכרת בבדיקה חד פעמית במרפאה מוריד שכיחות של אירועים קרדיווסקולריים לאורך החיים. לא נצפתה במחקר זה תוספת בשנות חיים אלא דחיית הסיבוכים ותוספת לאיכות חיי המטופל.