הסרת הערמונית ללא פתיחת דופן הבטן 

ד"ר שלום כץ, מומחה לכירורגיה אורולוגית,בית חולים אסותא ומנהל מרפאה "רפואה אישית"
כותרת משנה: כל ארבעה מתוך עשרה גברים מעל גיל 55 סובלים מ- ערמונית מוגדלת. מספר זה גדל לשבעה מכל עשרה גברים בגיל 70. בגיל 80 השכיחות גבוהה אף יותר.

עצם גדילתה של הערמונית, כשמדובר בהגדלה שפירה(לא סרטנית), אינה מהווה בעיה. אולם כיוון שבלוטת הערמונית חובקת את החלק הקרוב לשלפוחית השתן – אותו צינור שתפקידו להוביל שתן מהשלפוחית אל מחוץ לגוף – יוצרת גדילת הערמונית לחץ על השופכה והפרעות בזרם השתן. (1)

הסימפטומים כוללים:

1 צורך להטיל שתן בתדירות גבוהה (מפריע בעיקר בלילה)
2 זרם שתן חלש או מקוטע
3 הרגשה שאי אפשר לרוקן את השלפוחית.
4 הרגשה של עיכוב או היסוס בתחילת הטלת שתן.
5 צורך להטיל שתן מיד (דחיפות)(IPSS- International prostatic symptoms score)(2)

באחוז מסוים של הגברים נשארת שארית שתן גדולה בשלפוחית, העלולה לגרום לדלקות חוזרות ונשנות בדרכי השתן ולאי יכולת פתאומית להטיל שתן או לנזק הדרגתי של שלפוחית השתן ואפילו נזק לכליות. ערמונית מוגדלת יכולה אף להוליך למצב חמור של אצירת שתן מוחלטת.(  AUR - Acute urinary retention) (3)

שיטות הניתוח הקיימות

קיימים 2 סוגי ניתוחים עיקריים:

"ניתוח פתוח" ((Retropubic and Suprapubic Prostatectomy–מבוצע דרך חתך בבטן התחתונה. בוצע לראשונה בשנת 1894 ע"י Eugene Fuller בניו יורק. הטכניקה תוארה על ידי FREYER בלונדון ובשנת 1912 פורסמו תוצאות 1,000 המנותחים הראשונים.

"ניתוח סגור" (TURP –Transurethral Resection of Prostate)–  כריתת ערמונית סגורה, מבוצע דרך השופכה (Urethra)ללא חתך בטני.

ההחלטה על סוג הניתוח תלויה בגורמים כמו גודל הערמונית, בעיות נוספות בשלפוחית השתן (כגון: אבנים וגידולים) וכושרו וניסיונו של המנתח.

חלק גדול מהסובלים נזקק לעבור ניתוח "פתוח" עם תהליך התאוששות קשה ואיטי. זהו הטיפול המקובל בהגדלה שפירה של ערמונית מוגדלת, הפותר במקרים רבים את הבעיה. בניתוח מוסרת רק הרקמה שגדלה ולוחצת על השופכה (צינור השתן) וגורמת לחסימה, יתר קליפת הערמונית נשארת. הניתוח, מסיר לרוב את החסימה ופותר את הבעיה.

"ניתוח סגור" (TURP)-. פותח לראשונה בארה"ב בשנות 1920 ו-1930. Nesbit, בשנת 1975 מציין מספר ציוני דרך אשר הביאו לפיתוח המכשיר לכריתת ערמונית סגורה. (4)

בשנת 1970 עם התפתחות תאורה דרך סיבים אופטיים, וכן עדשות עם זווית רחבה, הביא לשיפור משמעותי בתמונה הנצפית בניתוחים אנדוסקופים. (5)

כאמור, לא מבוצע כל חתך חיצוני בגוף. לאחר ההרדמה, כללית ולרוב אזורית, המנתח מגיע אל בלוטת הערמונית ע"י החדרת מכשיר אופטי דק ביותר דרך צינור השתן. באמצעות מכשיר זה ובעזרת סכין חשמלית ניתן לחתוך את רקמת הערמונית החוסמת. הרקמות שנכרתו נשטפות ע"י נוזל העובר במכשיר אל תוך שלפוחית השתן, ובסיום הניתוח נשאבות החוצה ונשלחות לבדיקה פתולוגית.

לשיטה זו יתרונות על השיטה הפתוחה, בעיקר מכיוון שאין חתך חיצוני ומשך האשפוז וההחלמה קצרים יותר. זה הניתוח המכונה ע"י חולים רבים בטעות ניתוח לייזר.

שיטה חדישה יותר הקיימת כבר 10 שנים בעולם בכלל ובישראל בפרט, היא "ניתוח סגור" (TUVP- Transurethral Evaporization of the Prostate) – אידוי בלוטת הערמונית.

שיטה דומה מאוד ל TURP, אך במקום לחתוך ולכרות את הבלוטה מתבצע תהליך של אידוי הבלוטה. הערמונית מורכבת מתאים, המורכבים מ-98% מים ולכן ניתנים לאידוי. פעולה זו דורשת מומחיות, מיומנות וניסיון רב וחוסכת צורך בניתוח פתוח.

הוצג לראשונה על ידי Mebust בשנת 1972 (6). רק בשנת 1995 תואר לראשונה ניתוח של אידוי בלוטת הערמונית (TUVP)שבוצע על ידי Kaplan ו-TE (7) שהיו חלוצי השיטה בארה"ב. תוך זמן לא רב האורולוגים המנתחים בגישה האנדוסקופית החלו לבצע במקום TURP, TUVP ובמשך הזמן  השוו את התוצאות בין הגישות השונות במרכזים שונים בעולם.

לאחר 5 שנות ניסיון Cabelin, Te, Kaplan ריכזו תוצאות של מאות חולים והגיעו למסקנות הבאות(8):

1. היעילות של האידוי (TUVP) זהה ל-TURP.
2. סיבוכים לטווח קצר יש פחות ב TUVP מאשר ב- TURP
3. משך זמן הקטטר ב-TUVP קצר יותר מאשר ב TURP למרות שמשך הפעולה ארוך יותר.
4. משך זמן אשפוז קצר יותר ב TUVP וחזרה מוקדמת יותר לפעילות רגילה.
5. איבוד דם ועירויי דם פחות ב – TUVP מאשר ב TURP.
6. שפיכה אחורית Retrograde Ejaculation פחות ב TUVP מאשר TURP.

יתרון נוסף וחשוב הוא שבשיטת TUVP אין ספיגת נוזלים ולכן ניתן לבצע אידוי של בלוטת ערמונית גדולה מאוד (עד 250גר') ללא חשש מ Transurethral resection syndrome, אשר מופיע בכ – 2% מהמקרים בTURP.

לסיכום, בשיטת הניתוח הסגור שזו כיום השיטה היעילה והנפוצה ביותר במרכזים הרפואיים המתקדמים בעולם ניתן לכרות ולאדות את כל בלוטת הערמונית ולהשאיר רק את הקופסית – תוצאה דומה לתוצאה שמשיגים בניתוח פתוח. בנוסף קיימים יתרונות בולטים: הרדמה אזורית, ללא פתיחת בטן כך שכמעט אין כאבים, ומשך אשפוז קצר יותר. רוב המטופלים חוזרים לעבודה תוך כשבוע (לאחר אשפוז של לילה אחד בלבד).

מקורות:
(1) Caine M Schuger L: The "capsule" in benign prostatic hypertrophy. US Department of Health and Human Services 1987;No. 87-2881:221
(2) Barry MJ, Fowler FJ Jr,O'leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia: The measurement committee of the American Urological Association . J Urol 1992a; 148:1549-1557; discussion 1564.
(3) Breum L,Klarskov P, Munck LK et al: Significance of acute urinary retention due to infravesical obstruction. Scand J Urol Nephrol 1982; 16:21-21.
Hastie KJ, Dickinson AJ, Ahmad R, Moisey CU: Acute retention of urine: Is trial without catheter justified? J R Coll Surg Edinb 1990; 35:225-257.
(4) Nesbit IM: A History of transurethral prostatectomy. Rev Mex Urol 1975; 35:349 -362
(5) Hopkins NH: optical principals of the endoscope. In Berci G (ed): endoscopy. New York, Appleton-Century-Crofts,1976, pp 3-26.
(6) Mebust WK Damico c: Prostatic desiccation: A preliminary report of laboratory and clinical experience. J Urol 1972; 108: 601-603
(7) Kaplan SA, Te AE: Transurethral electrovaporization of the Prostate (TVP): A novel method for treating men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1995a; 45: 566-573.
(8) Cabelin M, Te AR, Kaplan SA: Transurethral vaporization of the prostate: Current techniques. Curr Urol Rep2000;1:116-123.