סל הבריאות וקופות החולים - מדריך שימושי לקבלת זכויותיך 

מאז חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי קיים בישראל 'סל בריאות' אשר כל מבוטח בכל קופת חולים זכאי ליהנות ממנו. סל הבריאות הינו רשימה של טיפולים, תרופות ושירותים רפואיים אחרים אשר קופת החולים מחויבת לתת לכל מבוטחיה כולל כאלו ללא ביטוחים משלימים למיניהם.

מטרת חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ורשימת סל הבריאות המצורפת לו הייתה, בין היתר, למנוע מצב שבו קופות החולים, אשר הפכו לגופים כלכליים לכל דבר, יחסכו כספים על חשבון המבוטחים שלהם וימנעו מהם טיפולים, בדיקות ותרופות יקרות.

כל טיפול, בדיקה ותרופה אשר נכנסים לסל הבריאות קופת החולים מחויבת לספק לחולה אשר נזקק להם וזאת בהתאם להוראת החוק.

הקושי הינו שמדע הרפואה אינו מדע מדויק לחלוטין ומגוון המחלות, התופעות הרפואיות והטיפולים הינו אדיר ולא ניתן לכסות בחוק את כל המצבים האפשריים אשר יכולים להתפתח ולפיכך יש מקרים רבים לא ברורים אשר בהם ניתן לפרש את האמור בסל הבריאות בצורות שונות.

כך, לשם הדוגמא, החוק מגדיר כי בסל הבריאות כלולה בדיקת אבחנה מסוימת לסרטן אשר עלותה יקרה אולם בדיקה זו מאושרת כחלק מהסל רק לצורך אבחון של מספר סוגי סרטן המנויים בסל. במקרה אשר אירע לאחרונה פנתה חולה לשירותי בריאות כללית, בה הייתה מבוטחת, בבקשה לאשר מימון בדיקת אבחנה זו נוכח חשד לסרטן בריאות. סרטן הריאות הינו אמנם אחד מסוגי הסרטן אשר מנויים בסל הבריאות כמצדיקים מימון של הבדיקה ע"י קופת החולים אולם במקרה של האישה שפנתה היה חשד מבוסס כי מדובר בסרטן ריאות אשר הינו גרורה של סרטן ממקור אחר - הכליה.
קופת החולים לא אישרה לחולת הסרטן את מימון הבדיקה בטענה, ההגיונית לפחות לדעתה, כי אמנם סל הבריאות מחייב את הקופה לממן את הבדיקה לגילוי סרטן בריאות אך במקרה זה מדובר בסרטן של הכליות אשר שלח גרורות לריאות ולפיכך אין מדובר בסרטן ריאות והקופה פטורה ממימון.

במקרה הזה האישה לא ויתרה ונלחמה על זכויותיה עד אשר קיבלה מימון מהקופה לבדיקה לאחר דיון בערכאות.

קופות החולים מתנהלות כיום כעסק כלכלי לכל דבר ועניין וחייבות להציג רווחים ולכסות את הוצאותיהן בכל שנה. נוכח אילוץ זה מנסות הקופות ללא הרף לחסוך בהוצאות ובין היתר לפרש את הזכויות של המבוטחים המובטחות בסל הבריאות באופן מצומם ככל הניתן, כפי שראינו בדוגמא הנ"ל, על מנת לחסוך בעלות בדיקות וטיפולים יקרים.

האזרח אשר נזקק לטיפול יקר, תרופה או בדיקה יקרה ופונה אל קופת החולים בבקשה לממן את הדרוש לו נמצא כמובן בעמדת נחיתות אל מול הגוף הגדול בעל היועצים המשפטים ואולם אין זה בהכרח מאבק אבוד, כפי שיוסבר להלן.

מה ניתן, אם כן, לעשות על מנת להתמודד עם החלטה של קופת החולים כי היא מסרבת לממן הוצאה רפואית נדרשת בטענה כי אין לכך כיסוי בסל הבריאות?

המנגנונים הפנימיים בכל קופה וקופה שונים אך במרבית הקופות קיים מנגנון דומה עקרונית אשר מורכב מועדת ערעורים מחוזית (או דרגה ראשונה) של הקופה אשר אליה ניתן לפנות תחילה כאשר הקופה מסרבת לאשר מימון. יש להדגיש כי חברי הועדה אינם כולם רופאים וכי הינם מתנדבים אשר אינם עובדי הקופה אלא נציגי הסתדרות, עסקנים ונציגי ציבור שונים. למרבה הפלא ועדות אלה מחליטות לעיתים בניגוד לעמדת הקופה והחלטתם זו מחייבת את הקופה.

היה והחלטת הועדה המחוזית (דרגה ראשונה) דוחה את בקשת המבוטח למימון פתוחה בפניו הדרך לערעור לוועדה הארצית אשר אף היא מורכבת מנציגי ציבור שונים. יש להדגיש כי אם הועדה המחוזית אישרה לחולה את מימון התרופה גם לקופה יש זכות ערעור על החלטה זו לוועדה הארצית.

הפניה לועדות הערעור המחוזית והארצית הינן אפשרות אשר עומדת בפני החולה המבקש את מימון הקופה לטיפול או בדיקה אולם הוא יכול תחת זאת לפנות ישירות לבית הדין לעבודה אשר הוא המוסמך לדון בתביעות כנגד קופות החולים בעניין סל הבריאות. אם פניה לועדות הערעור לא משנה את החלטת הקופה עדיין שמורה לחולה הזכות לפנות לבית הדין לעבודה.

בחלק מהקופות קימת אף 'ועדת חריגים' אשר מורכבת מבכירי הקופה ואשר מוסמכת לאשר למבוטחים מימון לטיפול במקרים אשר יש בהם נסיבות מיוחדות כגון משפחות שכולות, מצב רפואי קשה של שאר בני המשפחה וכדומה.

חשוב להדגיש כי בית הדין לעבודה אינו יכול לכפות על קופת החולים מימון של טיפול אשר אינו מופיע בסל הבריאות ואשר המבוטח אינו זכאי לו על פי חוק אולם הוא יכול להכריע במצבי ביניים אשר בהם יש מחלוקת האם הטיפול, התרופה או הבדיקה הנדרשים אכן מכוסים במסגרת הסל.

המסקנה הברורה מכל האמור לעיל הינה כי בכל מקרה של ספק באשר לחוקיות דחיית פניה של מבוטח למימון טיפול רפואי ע"י קופת החולים מומלץ להתייעץ עם עו"ד הבקי בתחום דיני הבריאות.


האמור לעיל אינו בגדר יעוץ משפטי, אינו בא להחליף ייעוץ משפטי פרטני ואינו מכונן יחסי עו"ד לקוח.