''ככה כך ולא אחרת...'': על הפרעות כפייתיות 

או הכול או לא-כלום

ר' נרשם לקורס, שהתקיים כ-100 מטרים מהקליניקה שלי, המסתיים שעתיים לפני תחילת השעה הטיפולית הקבועה שלנו, בחמש השנים האחרונות. "נצטרך לשנות את מועד הפגישה", אמר. "אני לא רוצה לנסוע הביתה ולחזור שוב". הצעתי להקדים את הפגישות שלנו, כך שיוכל להגיע אליהן מייד לאחר שמסתיים הקורס, למרות שאינני עובד עדיין בשעות אלו. ר' לא הסכים, משום ש... הוא רגיל לאכול את ארוחת הצהריים שלו בשעה קבועה ואם יגיע אליי מייד לאחר הקורס, יאחר לארוחת הצהריים שלו (אותה הוא אוכל בלאו הכי לבדו). כל ניסיון שלי להציע ל-ר' יום אחר בשעה אחרת ולהגמיש את לוח הזמנים שלי בהתאם לא עלה יפה, כי הוא פגע בתכניותיו הקבועות של ר', תכניות שלא עירבו כל אדם אחר ולא התנגשו עם איזה שהוא לוח זמנים שנכפה עליו. ר' עמד על כך שהפגישות תתקיימנה מעתה ביום מסוים ובשעה מסוימת, שבהם אינני יכול אובייקטיבית לקבל מטופלים, ומכיוון שהדבר לא התאפשר, הוא החליט לסיים חמש שנים של קשר טיפולי, שבמהלכן הופיע בדייקנות של שעון שוויצרי לפגישות מדי שבוע, ללא כל היעדרות.

דחפים אסורים

פרויד היה הראשון שסיפק מסגרת תיאורטית למושג "אובססיה". לדעתו, כאשר אדם אינו מסוגל לתעל את הקונפליקטים הפנימיים שלו בצורה אחרת, הוא טרוד כל הזמן במחשבות שאינן מעניינות אותו באמת. הוא חש דחפים זרים לו ונאלץ לעשות מעשים שאינם גורמים לו כל הנאה. המחשבות מתחילות שורה של פעולות מתישות הנמשכות בניגוד לרצונו. הדחפים, המניעים אותו לפעול, הם בעלי אופי ילדותי, אך יש בהם איום עצום, ואז הוא מטיל על עצמו איסורים רבים, שימנעו בעדו לעשות מעשים מסוימים, למרות שלא קיימת כל סכנה ממשית שייתן ביטוי מעשי לדחפיו אלה. כדי לשמור על עצמו הוא עורך טקסים מסוימים, שעליהם אין הוא מסוגל לוותר, אם כי הוא מסוגל להחליף טקס אחד באחר. לאנשים כאלה קשה מאוד לקבל החלטות והם מלאי לבטים. הם נוטים לשקול שוב ושוב את היתרונות לעומת החסרונות, אך אינם מסוגלים להגיע להחלטה. הספקנות הזו עלולה להיכנס לתחומי החשיבה והזיכרון במידה כזו שהאדם חוזר על פעולה מסוימת, משום שאינו בטוח שביצע אותה.

בעוד האובססיה מבטאת מחשבה טורדנית, החוזרת על עצמה ואינה נותנת לאדם מנוח, הרי הקומפולסיה מבטאת פעולות, שעליהן האדם חש שעליו לחזור שוב ושוב. פעולות אלו מהוות, למעשה, הרחבה של פעולות יומיומיות, כגון רחיצה, הליכה לישון או נעילת הבית, אך האדם הכפייתי מרגיש צורך עז לבצע אותן בסדר מסוים ולכן הן זכו לכינוי "טקסים". הטקסים הנפוצים ביותר הם ניקיון, רחיצת ידיים, ספירת חפצים, נגיעה או הימנעות מנגיעה, טקסים סביב התנהגות מינית או סביב דפוסי אכילה ועוד. לעיתים האדם חש דחף להרוג מישהו ואז הוא יוצר לו שורת איסורים, כדי שלא יוכל לבצע את המעשה האסור.

אדם בתוך עצמו - מה הוא מרגיש?

לאובססיה ולקומפולסיה יש כמה תכונות משותפות. הרעיון והדחף מתמידים, מודעים ולוחצים כל הזמן על האדם. גם הרעיון וגם הדחף מלווים בפחד או חרדה המובילים ל"פעילות מנע". לעיתים נטיות אלו זרות לו לאדם וגורמות לו סבל ולעיתים - במקרה של הפרעת אישיות טורדנית - לא זו בלבד שאינן זרות לו, אלא האדם מרוצה מהן ואף גאה בהן. מקצועות שלמים כאילו נועדו מלכתחילה לענות על צרכים כפייתיים: ספרנות, ארכיונאיות, הנהלת חשבונות, בקרת איכות - בכל אלה ניתן ביטוי מלא לעיסוק בפרטי פרטים, לסדר ולדיוק. ידידנו, ר', שתואר בראשית הכתבה, גאה מאוד בתכונותיו האובססיביות. לעיתים הן אינן נותנות לו מנוח, אך הוא מרוצה מאוד מהתוצאות. הוא יכול לבלות שעות על גבי שעות בסידור ומיון ספרים, קלטות ותקליטורים בספרייתו הביתית. לעיתים הוא כה מותש מקטלוג ומיון התקליטורים עד שאינו מגיע כלל להאזין לרובם. הצורה, אם כן, משתלטת על התוכן והופכת חשובה ממנו. עם זאת, רוב הזמן ר' גאה על חוש האחריות המפותח שלו, דייקנותו וחוש הסדר המופתי שלו. אלא שברוב המקרים הוא מצפה לכך גם מהסביבה, המאכזבת והמתסכלת אותו, כשאינה נוהגת כך - ולרוב היא אינה נוהגת כך. אם אדם בעל הפרעת אישיות טורדנית, כזה שהכפייתיות הפכה להיות חלק מאישיותו ולכאורה היא אינה מפריעה לו, מגיע לטיפול פסיכולוגי, הסיבה בדרך-כלל תהייה אחרת, כמו למשל החרדה המתעוררת כתוצאה מהציפייה שגם אחרים ינהגו כמותו, אך ברוב המכריע של המקרים הוא לא יציג את האובססיביות שלו כיעד לשינוי.

לעומת זאת, ישנם אנשים כפייתיים, הסובלים מאוד מנטייתם זו, כגון אישה שאינה יכולה להפסיק לנקות ולסדר את הבית, נגד רצונה ולמורת רוחה, עד שלא נותר לה זמן וכוח לעשות מה שהיא באמת רוצה. אדם הסובל מהפרעה כפייתית תמיד שם לב לפרטים חסרי משמעות והוא שואף לשלמות. הוא ביקורתי מאוד כלפי עצמו וכלפי סביבתו.



אובססיה מאופיינת בחדירה מתמדת של מחשבות לא-רצויות, דחפים ופעולות שהאדם אינו מסוגל להפסיק. המחשבות יכולות להיות מילים בודדות או רעיונות או שרשרת מחשבות בלתי-הגיוניות. הפעולות יכולות להיות פשוטות, אך לעיתים הן מגיעות לרמת טקסים מסובכים מאוד. בכל מקרה, מלווה אותם חרדה רבה. ההפרעה נפוצה יותר בשכבות אמידות ואצל בעלי אינטליגנציה גבוהה. הסימפטומים מופיעים בדרך-כלל בגיל ההתבגרות ובדרך-כלל ניתן להצביע על סיבה סביבתית מסוימת בגללה הסימפטום החל להופיע. כאשר מדובר בקומפולסיות, במעשים (ולא רק במחשבות) כפייתיים, הדחף נשאר דחף והוא מעורר חרדה עצומה מפני אובדן שליטה. התוצאה היא הימנעות וצמצום ניכר ברפרטואר הפעילויות של האדם מחשש שמא ייתן ביטוי מעשי לדחפיו. למעשה, הפעולה הכפייתית אינה מפחיתה את החרדה ולכן האדם חש צורך לחזור עליה שוב ושוב.

עניין של מידה

בהפרעת אישיות טורדנית, שבה כאמור האדם מרוצה (לכאורה לפחות) מדפוסי חשיבתו והתנהגותו, לאדם יש צורך עצום בשליטה על עצמו ועל סביבתו. הוא זהיר, מחושב, פדנטי ויבש. סגנון הדיבור שלו הוא לרוב ארכני, המשפטים חוזרים על עצמם, לרוב עם ביטויים רבים ללבטים: מצד אחד, מצד שני, לעומת זאת וכו'. כלומר, משפטים המביעים לבטים, שלעיתים קרובות משתקים עשייה פרודוקטיבית. כל מצב פשוט יחסית יתואר בצורה מסובכת. לעיתים קשה מאוד להקשיב לאדם כזה משום שהוא מרגיש צורך הכרחי להדגיש כל פרט ופרט, עד שמרוב עצים לא רואים את היער. בדרך-כלל ההיגיון שולט על הרגש, גם בנושאים רגשיים מאוד. הוא מרגיש נוח יחסית במצבים הניתנים לניבוי מראש והרבה פחות נוח במצבים הדורשים תגובה ספונטאנית. סדר, צדק, שמירה על רכוש - כל אלה חשובים לו מאוד. למעשה, במינון סביר, תכונות אלו הן תכונות מבורכות אפילו. בלי סדר, למשל, לעולם לא הייתי מסיים את עבודת הדוקטוראט שלי או כל מחקר אחר. לעיתים קרובות הן מביאות אדם להישגים גבוהים מאוד. ואולם, כאשר הן קיצוניות עד כדי כך שהן משתקות את החופש לעשות משהו חדש, הן מתחילות להיות פתולוגיות.

על תרופות ועל שיחות: הטיפול והתחזית

התחזית טובה יותר, ככל שההפרעה החלה לפני זמן קצר יותר, ככל שהגורם הסביבתי ברור יותר וככל שהסביבה חיובית ותומכת יותר. בהיסטוריה של הפסיכופתולוגיה תמיד חשבו שהפרעות כפייתיות דומות לדיבוק, כישוף ורוחות השולטות באדם ולכן הוא חוזר על אותה פעולה. רק במאה ה-19 החלו לדבר על "עצבים" הנמצאים בתוך האדם עצמו.

הטיפול בהפרעה תלוי בגישה התיאורטית של המטפל, אך קיימת הסכמה על כך, שכמו בחרדה ובדיכאון, שילוב של טיפול תרופתי וטיפול שיחתי יעיל יותר מכל אחד מהטיפולים בנפרד. הטיפול התרופתי המקובל בימינו כולל תרופות המעכבות ניצול חוזר של סרוטונין במוח (SSRIs) כגון פרוזאק, פאבוקסיל, לוסרטל ורבות אחרות, שנעשה בהן שימוש רב כנוגדות דיכאון וגם חרדה. הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי כולל חשיפה ומניעת תגובה: המטפל בונה יחד עם המטופל מדרג של גירויים שליליים והמטופל נחשף בכוונה לאותם גירויים, אם באמצעות דמיון מודרך ואם באמצעות התקרבות הדרגתית מעשית (או בשילוב של דמיון מודרך כשלב ראשון וחשיפה ממשית בהמשך); השלב השני הוא מניעת התגובה הלא-רצויה. למשל, מטופלת הנוהגת להתרחץ באופן כפייתי תיחשף בהדרגה, תחילה בדמיון ובהמשך הלכה למעשה, לגירויים של לכלוך ובהמשך תידרש להישאר לא-רחוצה מספר ימים שאחריהם יותר לה להתרחץ במשך זמן קצר. טיפול בגישה הפסיכודינאמית (הנשענת על עקרונות הפסיכואנליזה) אורך זמן רב יותר ומומלץ מאוד ללוותו בטיפול תרופתי. בטיפול כזה ייערך ניסיון לטפל בשורשי התופעה - ולא בביטויה החיצוניים (כמו בטיפול התנהגותי-קוגניטיבי) - מתוך אמונה שההתנהגות הבעייתית אינה אלא סימפטום של הפרעה עמוקה יותר, אשר יוחלף בסימפטום אחר, כל עוד לא ייערך "טיפול שורש". ספציפית, בהפרעה כפייתית ייערך ניסיון לחשוף את נטייתו של המטופל לתוקפנות, שעליה באים הסימפטומים הכפייתיים לכסות.

ולסיום, מקרה מעודד: ש' הגיע לטיפולי מלא ספקות, עם לבטים משתקים, שלא אפשרו לו להגיע להחלטות, ועם קשיים ביחסי-מין, שהתבטאו בצורך להתרחץ שעות ולכבס (בהרתחה) את המצעים לאחר כל מגע מיני. אפילו באוננות נהג לעטוף את האזור האינטימי במגבות, שאותן השליך לכביסה מייד עם פליטת הזרע. על אף כל אלה, הרגיש מדוכא מהלכלוך. בשלב מסוים בשיחות הפניתי את ש' לפסיכיאטר, שהתאים לו טיפול תרופתי ע"י פרוזאק, הסימפטומים הכפייתיים פחתו במידה ניכרת ועם המעט שנשארו המשיך ש' להתמודד עם הרבה פחות חרדה. במקביל, התאפשרה תקשורת פתוחה הרבה יותר בשיחות, אשר אפשרה לגעת בחומרים מהותיים שהודחקו עד כה - תקשורת שנחסמה קודם לכן ע"י חרדה רבה ועיסוק-יתר במחשבות ובמעשים הכפייתיים.