על מתן עצות בטיפול פסיכולוגי 

ד', אסיסטנטית מבטיחה באחת המחלקות באוניברסיטה, פנתה אליי בעיצומו של רומן סוער, שניהלה עם אחד מאנשי הסגל הבכירים (והנשואים) במחלקה, אדם שללא ספק יהיה דמות מפתח בקידומה האקדמי. כמו רבים מהמטופלים, גם היא באה "להתייעץ" - האם להמשיך ברומן או להפסיקו? כמו רבים מהמטופלים, נדמה לי שידעה היטב את התשובה מתוך עצמה. "אז מה לעשות?" היא שאלה המושמעת לא אחת תוך כדי, ובעיקר בסוף, פגישות טיפוליות. לעיתים קרובות מואשמים מטפלים בכך שאינם נותנים עצות מעשיות ולכן גם הטיפול נתפס כדבר שאינו מתקשר מיידית למציאות העכשווית והמעשית של המטופל. האם עליי להמליץ לד' לסיים את הרומן? האם לא ברור לה שעליה לסיימו ויפה שעה אחת קודם? ובכל זאת, האם זה יעיל, במסגרת טיפולית, לתת עצות מעשיות?

"תעזבי אותו!"

ברור לי, וברור גם לה, שאילו חברה שלה הייתה נקלעת למצב דומה ומבקשת את עצתה, היא הייתה ממליצה לה בחום לסיים את הרומן מייד. אולי לא בצורה בוטה שתפגע באותו איש סגל, שצפוי להשפיע על עתידה המקצועי, אך בהחלט לסיים את הקשר. מן הסתם, בגלל קשייה הרגשיים לסיים את הקשר היא הגיעה לטיפול ולא משום שהתלבטה האם לסיימו אם לאו. ניסיון רב-שנים כמטפל לימד אותי, שלמעט יוצאים מן הכלל בודדים, מתן עצה מעשית פירושו נפילה לתוך מלכודת. "תעזבי אותו", צועקת אחת היועצות הרדיופוניות הפופולאריות על נשים הנמצאות בתוך קשר הרסני. האם הן יכולות לעזוב? האם היו פונות אליה אילו היו יכולות לעזוב? שיחות קשות ולא מעטות נדרשו בטיפול הפסיכותרפויטי בד'. בכולן הקפדתי להימנע מליפול אל תוך המלכודת של ייעוץ "מעשי". שיקפתי לה את הרגשותיה כשרצתה לעזוב ואת הרגשותיה כשרצתה להישאר. דיברתי איתה על דפוסים אחרים של הרס עצמי בחייה. דיברנו על פחדיה להצליח בקריירה האקדמית שרצתה. דיברתי איתה על יחסיה עם אביה בהיותה ילדה וכיום. לכאורה, הדברים הכי פחות מעשיים, שהולידו תלי תילים של בדיחות על חוסר המעשיות שבטיפול פסיכולוגי, בייחוד טיפול בגישה הפסיכודינאמית. לאחר תהליך טיפולי מעמיק בישרה לי ד' באחת הפגישות שסיימה את הרומן ההרסני בדרך הרבה יותר חכמה ואלגנטית מכפי שהייתי יכול לייעץ לה, אילו הפתרון היה בא ממני ולא ממנה.

לעיתים קרובות תגובותיי לבקשת העצה המעשית יכולות לשמש חומר עסיסי לבדיחות המושמעות נגד פסיכולוגים. "מה את חושבת?", "את מתלבטת...", "מצד אחד את רוצה להמשיך ומצד שני יש בך משהו שאומר לך להפסיק" ועוד כהנה וכהנה אמירות מתוחכמות יותר או פחות הגורמות להדיוט המתבונן מן הצד לחשוב על מה, לכל הרוחות, מקבל המטפל תשלום, אם הוא מצפה שהמטופל ימצא את התשובה בעצמו. הרי כאשר פונים לרופא מומחה בתחום זה או אחר לא יעלה על הדעת שהוא ימליץ למטופל לחפש עצה בעצמו. ואולם, שני המצבים שונים לחלוטין. כאשר אנו פונים למומחה בכל תחום אחר, העזרה אכן אמורה להגיע מבחוץ - אם בצורת טיפול תרופתי, ניתוח או התערבות אחרת, שתפעל עלינו ללא תלות ברצוננו שלנו, בין אם נרצה ובין אם לא נרצה.

כמנהל פורום פסיכותרפיה באתר דוקטורס אני נתקל מדי יום בפניות של אנשים המבקשים ייעוץ מעשי. ניתן לחוש בתסכול המורגש על ידיהם כאשר השורה התחתונה בתגובתי לפנייתם הוא המלצה לפנות לטיפול וזאת לא לקבל עצה מעשית לפנייתם אלא כדי ללבן את קשייהם בצורה יסודית יותר.

גישות שונות לייעוץ "מעשי"

הגישה הפסיכודינאמית מניחה קיומו של קונפליקט פנימי בנפשו של המטופל, קונפליקט בין צד שרוצה וצד שאינו רוצה, המשתק את האדם מלעשות משהו, שלכאורה הוא רוצה בו. ההנחה היא כי לא מדובר במגבלה ביכולת, אלא בקונפליקט במוטיבציה. גם הגישה ההומניסטית מייעדת למטפל תפקיד, הנראה לכאורה פסיבי למדיי, ואוסרת עליו בכל צורה לתת עצות למטופל. מתן עצות, לפי גישה זו, מבטא ספקות ביכולתו של המטופל (ספקות מהם סובל המטופל בלאו הכי), בעוד הגישה ההומאניסטית מאמינה שלכל אדם יש אינטואיציה פנימית לדעת מה טוב עבורו ומה לא ויש לפתח את התנאים שיעודדו אותו לגלות אינטואיציה זו ולהשתמש בה.

יוצאת מכלל זה היא הגישה ההתנהגותית-קוגניטיבית, שאינה בוחלת במתן עצות. הדבר קשור להנחות היסוד של הגישה, הרואה בקשייו של המטופל פגמים ביכולתו ולא ברצונו. ההנחה היא כי כתוצאה מליקויים בתהליך הלמידה, האדם לא למד כהלכה מיומנויות שונות, למשל מיומנויות חברתיות. אדם לא אסרטיבי ילמד בטיפול כזה, אם באופן פרטני ואם בקבוצה או בסדנא, טכניקות לשיפור האסרטיביות שלו, תחילה בתנאים מוגנים, עם המטפל או בסדנא ובהמשך, במצבי חיים אמיתיים. תגובת הגישה הפסיכודינאמית לגישה זו היא שגם אם ההתנהגות הבעייתית תיעלם לזמן-מה, היא תחזור להופיע או שתופיע התנהגות בעייתית אחרת, שכן כל עוד לא נערך "טיפול שורש" בגורם לבעיה, היא לא תיעלם. כמטפל פסיכודינאמי, אין לי דבר נגד הגישה ההתנהגותית-קוגניטיבית ולפעמים אני משתמש בה תוך כדי טיפול. ואולם, מניסיוני (וגם מניסיונם של מטפלים רבים אחרים), מרגע שניתנת "משימה" התנהגותית למטופל, מתגלים קשיי המוטיבציה שלו, או במילים אחרות, המטרה שעליה הוא מצהיר אינה נראית עוד חד-משמעית. לעיתים קרובות, המשימה אינה מבוצעת בעילות מעילות שונות, ואז, למרות שמדובר לכאורה בגישה התנהגותית, הדבר עשוי לשרת מטרה פסיכודינאמית, משום שאי-מילויה ע"י המטופל גורם לו לפתח מודעות לקונפליקט ולאמביוולנציה (יחד דו-ערכי של רוצה ולא רוצה במקרה זה) שלו ביחס להשגת המטרה, עליה הוא מצהיר.



הכוונה מעשית לגיטימית גם בשיטת הלוגותרפיה, שפיתח ויקטור פרנקל במסגרת הגישה האקזיסטנציאלית. על רקע האכזבה מהפסיכואנליזה, המתמקדת בפיתוח מודעות עצמית בלבד, ראה פרנקל לנכון לעודד את המטופל לעשות מעשה. בניגוד לרפלקסיה (ההתבוננות פנימה), המקובלת בטיפול הפסיכודינאמי, פיתח פרנקל טכניקה הקרויה "דה-רפלקסיה", שלילת ההשתקפות. במקום "לדבר על זה" מציע פרנקל "לעשות". בייחוד בטיפול בדיכאון ראה פרנקל נזק בנבירה המתמדת במניעים (ראו גם מאמרי: "הנפש והרפש: טיפול נפשי וחיטוט עצמי"), מרחיקה את הפתרון. וכך, הורה פרנקל לאישה הסובלת מדיכאון, כתוצאה מקשר קשה מאוד עם אמה הקרה, להתנדב לטפל בנערה מתבגרת שגם אמה קרה אליה ולשמש לה דמות אם. בחוויה זו מתנסה המטופלת גם בעשייה במקום בדיבור בלבד, העשייה מאפשרת לה לצאת מתוך עצמה במקום לחטט בעצמה, כפי שהורגלה עד כה בטיפול הפסיכודינאמי, ולמעשה עצמו משמעות מיוחדת עבורה, שכן היא מטפלת בנערה הסובלת מבעיה דומה. אף שמדובר בעצה מעשית, יש להבדיל אותה אלף אלפי הבדלות מהענות אוטומאטית לבקשתו של המטופל לקבל עצה מעשית. גם פרנקל לא היה נותן למטופלת שתוארה בתחילת הכתבה עצה מעשית האם להמשיך את הרומן או לא, הוא גם לא היה אומר "תעזבי אותו", אלא מדובר במשימה מחושבת הרבה יותר. טכניקה נוספת מבית מדרשו של פרנקל היא ההכוונה הפרדוכסאלית. יש מצבים שככל שנילחם בהם, נגביר את עצמתם. למשל, אם אנו סובלים מנדודי-שינה, מאמצים מכוונים להירדם ירחיקו את השינה עוד יותר, או אם אנו סובלים מקשיי זקפה, הרי שוב, ככל שנתאמץ, כן ירחק הפתרון. במצבים כאלה ואחרים מציע פרנקל להקצין את ההתנהגות הבעייתית במקום להיאבק בה. כך משיג האדם שליטה על מעשיו וכשמוסר הלחץ, הסיכוי לפתרון הבעיה גובר. בניגוד למטפלים ההתנהגותיים, פרנקל מכיר בכך שמדובר בטיפול בסימפטום בלבד, אך מאחר שהטיפול בסימפטום מתחכם לו, הוא אמור להביא לשינוי כוללני יותר.

סוף מעשה במחשבה תחילה

מה לעשות? השאלה הנשאלת לעיתים כה קרובות בטיפול, ואולי עוד יותר בפורומים השונים לייעוץ נפשי, אינה באמת ובתמים שאלה הנובעת מאי-ידיעה. אולי אחת ההמחשות לכך מתבטאת בזה שרובנו, אם לא כולנו, היינו יודעים היטב לייעץ מה לעשות לאדם הסובל מבעיה זהה לבעיה שלנו, אך איננו יכולים לעשות זאת כשמדובר בנו עצמנו. הבעיה, אם כן, אינה אי-ידיעה או חוסר יכולת, כפי שטוענים המטפלים ההתנהגותיים, אלא קונפליקט מוטיבציוני עמוק, שאין מנוס מלגעת בשורשיו. ברוב המקרים בעיה עליה אנו מצהירים שאנו רוצים להיפטר ממנה משרתת צרכים שלנו וכל עוד לא ניגע בקונפליקט ובאמביוולנציה שיש לנו בקשר אליה, לא נוכל להגיע אלי פתרון. הדרך ארוכה היא ורבה, אך במקרה זה קיצורי-דרך רק יאריכו אותה.