כיום, לפי הנחיות המוסדות הלאומיים לבריאות, שנקבעו בשנת 1991, ניתוחים בריאטריים משמשים רק כטיפול בהשמנת יתר קשה, המוגדרת לפי מדד מסת גוף (BMI) של 35 לכל הפחות. ההצהרה החדשה בנושא ניתוחי סוכרת מכירה בכך שההנחיה לפעול לפי ה-BMI שרירותית ואינה נתמכת על ידי עדויות מדעיות, ומכירה בצורך להשתמש בקריטריונים מתאימים יותר לניתוח מטופלים עם סוכרת.
הצהרת הקונצנזוס, שפורסמה ב- Annals of Surgery מסכמת את ממצאי הפסגה הבינלאומית הראשונה לנושא ניתוחי סוכרת- DSS, במסגרתה נפגשה ברומא קבוצה בינלאומית של יותר מחמישים מומחים ממקצועות הרפואה והמדע, והסכימה על סדרת הנחיות והגדרות מבוססות עדות שיכוונו את השימוש בניתוחים במערכת העיכול לטיפול בסוכרת מסוג 2, ואת המחקר בתחום.
סוף סוף הצלחנו להגדיר צעדים בטיחותיים שינחו את התפתחות הניתוחים בחולי סוכרת, אומר דר' פרנצ'סקו רובינו, מנהל התוכנית לניתוחי מערכת העיכול ב-Weill Cornell Medical College בניו יורק, ל-Endocrine Today.
חשיבותו של הניתוח הבריאטרי באוכלוסייה זו מהותית מאוד, ומגיע להם טיפול נוסף, טוב יותר, אמר רובינו. אנחנו הרגשנו שכדי שההמלצות יהיו אמינות, הן צריכות להגיע מקבוצה רב-תחומית המייצגת את כל תחומי המומחיות, וכך זה אכן קרה.
ההמלצות מסכמות את גוף ההוכחות הגדל המראה שניתוחים בריאטריים משפרים מאוד את מצבם של מטופלים רבים עם סוכרת מסוג 2 הסובלים מהשמנת יתר חולנית, הרבה לפני שהם מספיקים לרדת משמעותית במשקל.
המלצות לניתוחי סוכרת
ניתוחים במערכת העיכול (כלומר שרוול קיבה, מעקף קיבה, טבעת מתכווננת, מעקף תריסריון, או הטייה ביליופנקריאטית) מומלצים כאפשרויות טיפול סבירות למטופלים עם סוכרת סוג 2 לא מאוזנת למרות שינויים באורח החיים וטיפול תרופתי, ו-BMI של 35.
לפי הצהרת העמדה הנוכחית, ניתוח יכול להתאים גם כחלופה למטופלים עם סוכרת מסוג 2 והשמנת יתר מתונה או קלה (כלומר,BMI של 30-35). בקרב אוכלוסיית המטופלים הזאת, מעקף קיבה יכול להיות אפשרות ניתוחית הולמת.
ההמלצה נוגדת את הפרמטרים שביסס ה-NIH לניתוחים בריאטריים ב-1991, לפיהם הניתוחים הבריאטריים שמורים רק לאנשים עם BMI של 35 ומצבים של השמנת יתר חמורה או BMI של 40, עם או ללא סיבוכים כתוצאה מהשמנת היתר.
יתרה מזאת, הפסגה הבינלאומית הראשונה לנושא ניתוחי סוכרת הגיעה להסכמה נרחבת שטיפולים מסוימים למעקף מערכת העיכול עושים שימוש במנגנונים נוגדי סוכרת מעבר לאלה הקשורים לצריכה מופחתת של מזון או למשקל גוף.
המלצות הפסגה הבינלאומית הראשונה לנושא ניתוחי סוכרת הן:
• שיטות חדשניות לניתוחים במערכת העיכול (כגון מעקף התריסריון והמעי הדק (DJB), חפיפה איליאלית, שרוולים במערכת העיכול) ישמשו אך ורק במסגרת ניסויים קליניים מאושרים ורשומים, למרות שניצפו תוצאות מבטיחות לטיפול בסוכרת מסוג 2 בניסויים קליניים מוקדמים.
• יש לתת עדיפות גבוהה לפיתוח תקנים למדידת תוצאות קליניות ופיזיולוגיות של הטיפול הניתוחי בסוכרת מסוג 2.
• ייערכו ניסויים מבוקרים ברנדומיזציה להערכת היעילות, הבטיחות והשימושיות של ניתוחים במערכת העיכול לטיפול בסוכרת מסוג 2 ולזיהוי פרמטרים שונים מה-BMI כקריטריונים לבחירת המטופלים המתאימים.
• יש לתת קדימות גבוהה לביסוס כוח משימה רב-תחומי שיוביל את נושא המחקר והפיתוח של ניתוחי הסוכרת.
והיו שתי הצעות שלא זכו לקונצנזוס:
• ניתוח לפרוסקופי לטבעת מתכווננת לטיפול בסוכרת אצל מטופלים עם BMI נמוך מ-35 (רק 66% ממשתתפי הפאנל תמכו בשימוש זה).
• הטייה ביליופנקריאטית לטיפול בסוכרת אצל מטופלים עם BMI נמוך מ-35 (רק 33% ממשתתפי הפאנל תמכו).
המחקר בתחום הסוכרת, ההשמנה והניתוחים התקדם מאוד מאז 1991, והעדויות מלמדות ש- BMI מדוייק וקבוע של 35 אינו אינדיקטור טוב לשאלה אם הניתוח יגרום לשיפור או הפוגה בסוכרת, כך הסביר דר' פיליפ שאואר מה-Bariatric and Metabolic Institute של לרנר קולג' לרפואה בקליבלנד.
רובינו הוסיף, אם למטופל יש סוכרת, על כל תסמיניה, ה-BMI לא יכול לצפות מה הסיכון הלבבי שלו. זה פשוט לא הגיוני להציע את האפשרות הניתוחית רק למטופלים עם BMI של 35, ולשלול אותה מאנשים עם BMI של 34, במיוחד אם הם סובלים מסוכרת חמורה יותר.
ד"ר אסנת רזיאל, רופאה כירורגית בריאטרית בכירה, מנהלת מלבי - מרכז רפואי לטיפול בהשמנת יתר. אתר מלבי מרכז מידע מקצועי ומהימן אודות כל האמצעים לטיפול בבעיות השמנת יתר: הרזייה, דיאטה, ספורט, פסיכולוגיה, ניתוחי קיצור קיבה ועוד. טל:03-7645444 http://www.hashmana.co.il drraziel@zahav.net.il
