השמנה וסוכרת: ספורט ודיאטה, תרופות או ניתוח הרזיה 

סגנון החיים שלנו כולל צריכת מזון מהיר, מאכלים מעובדים ומשקאות ממותקים והימנעות מפעילות גופנית מספקת ולפיכך עולים מימדי ההשמנה באוכלוסיה. תזונה לקויה, השמנה והמנעות מאימון גופני קבוע סוללים מסלול בטוח להשמנה ומביאים להתפתחות סוכרת. עליה במשקל הינה גורם הסיכון המוביל להתפתחות סוכרת מסוג 2. הסיכון להתפתחות סוכרת עולה פי 50 בחולים הסובלים מהשמנה חולנית וקרוב ל-90 אחוז מהסוכרתיים מסוג 2 הינם בעודף משקל.

ככל שאנו עולים במשקל, אנו ממלאים את מצבורי השומן בגופינו. התוצאה הינה, שיש צורך ביותר אינסולין להעברת הגלוקוז ממחזור הדם אל מאגרי השומן. השמנה כרונית מביאה בסופו של דבר לעמידות לאינסולין והשלב הבא הוא התפתחות סוכרת.

מכאן קצרה הדרך להבנה כי הטיפול בהשמנה ובסוכרת מחייב ירידה במשקל. בכדי למנוע סוכרת ומחלות אחרות הקשורות להשמנה, יש צורך בשינוי באורח החיים וירידה במשקל. החסך הקלורי יכול להיות מושג על ידי הגבלת צריכה קלורית בלבד, או בשילוב עם ספורט.

שמירה על המשקל באמצעות שילוב בין  דיאטה וספורט עדיף בטווח הארוך ולמעשה הפחתה קבועה במשקל לאורך זמן קשה עד בלתי אפשרית באם לא מעלים את מינון האימון הגופני. בכדי לאבד שומן, כלל האצבע המומלץ הוא להוריד 500 קלוריות מהצריכה היומית. הדרך הבטוחה ביותר לרדת במשקל היא ירידה איטית וקבועה של 0.5-1 ק"ג בשבוע.

אנשים שסובלים מעודף משקל ומאבדים 10-7 אחוזים ממשקלם עשויים לשפר באופן משמעותי את רמת הסיכוןמהתחלואות הנלוות להשמנה, כמו סוכרת ויתר לחץ דם.

המח והפיזיולוגיה של ההשמנה

התיאבון שולט בתשוקת הגוף למזון והרגשת התיאבון עשויה להמשך גם לאחר שרצון הגוף לאנרגיה בא על סיפוקו, לפיכך הבנת תפקיד התיאבון הינה קריטית להבנת הסיבות להשמנה.

מגוון הורמונים ותשדורות עיצביות מווסתים את התיאבון ומשמשים תפקיד מרכזי בקביעת כמות המזון הניצרך ומסת השומן בגוף. בנוסף לכך, גורמים חיצוניים, סביבתיים ופסיכולוגיים יכולים לעקוף את המסרים הנשלחים מהגוף למוח ומידע זה משמש את החוקרים בחיפוש תרופות להשמנה.

התהליך הביולוגי - התיאבון הינו תהליך שנועד לרצות את צרכי הגוף לאנרגיה, חלבון, ויטמינים וחומרים מזינים. צרכי הגוף רבים ומגוונים ולפיכך התפתחו מספר מנגנונים לסיפוקם. מנגנונים אלה מכוונים היטב לכל צרכי הגוף אולם אין ביכולתם לרסן אותנו מפני זלילה מעבר לכמות המזון הדרושה לקיום. יתרה מזאת, מאכלים מסויימים יוצרים בנו תחושת הנאה, שיתכן ושבעבר  נועדה לפתותינו לאכול את האוכל המזין, אולם בימים של שפע כה רב במזון זמין וטעים, מובילות תחושות הנאה אלו לאכילת יתר והשמנה.

הגורמים המעורבים במוח - מספר איזורים במוח מעורבים ברשת התיאבון. ההיפותלמוס הינו האיזור הראשי השולט במאגרי האנרגיה בגוף, מאגרי השומן והפחמימות ומקבל מידע ארוך טווח על מצבם. מידע על צרכים מידיים של הגוף לאנרגיה מתקבל בגזע המוח ובמוח האחורי והוא מועבר בעיקר על ידי עצב הואגוס. תחושות של פיצוי והנאה מתקבלות במערכת הלימבית במוח.

כל האיזורים המעורבים בתחום התזונה והתיאבון במוח מקושרים ביניהם והתופעה הכללית של תיאבון הינה תוצאה של פעילות מוחית מתואמת.

התיאבון מתעורר למראה זיכרון אוכל וכתוצאה ממערכת שלמה של אותות המשודרים למוח מרקמת השומן, מהקיבה, מהמעי, מהלבלב ומשאר מערכת העיכול.

חלק מהמידע מועבר לגזע המוח על ידי עצב הואגוס אך באותה עת מועברים למוח מסרים, לעיתים סותרים, באמצעות הורמונים. כך למשל, אינסולין ולפטין אחראיים להעברת מסרים ארוכי טווח על מאזן האנרגיה בגוף ועל מאגרי החומרים המזינים. גרלין, פפטיד דמוי גלוקגון-1, CCK ופפטיד YY אחראיים להעברת מסרים קצרי טווח לגבי הצורך באנרגיה.

המסרים ארוכי טווח על מאזן האנרגיה בגוף, מועברים כאמור על ידי אינסולין ולפטין, משקפים את כמות מאגרי השומן בגוף. כשמשודרים אותות חזקים יותר מצידם של האינסולין והלפטין מדוכאת תחושת הרעב והצורך לאכול.

לפטין - הינו הורמון המופרש ברקמת שומן. הלפטין עובר דרך מחסום הדם למוח ומעביר מסר של דיכוי תיאבון להיפותלמוס. במצבי השמנה נפגמת יכולת המוח להגיב ללפטין. עמידות ללפטין בקרב שמנים מחקה במובנים רבים את העמידות לאינסולין בסוכרתיים.

אינסולין - מיוצר בלבלב כתגובה לצריכת המזון ובאופן גס תואם את מאגרי האנרגיה בשומן. ריכוז אינסולין בדם עולה ככל שתאי השומן מגדילים את מאגרי השומן בתוכם. אינסולין, כמו לפטין, שולח מסר להיפותלמוס ומדכא תיאבון. הגירוי להפרשת אינסולין הוא גלוקוז. אם יש גירוי גבוה לאורך זמן ארוך מתחילה הפרשת אינסולין להיכשל ומתפתחת סכרת מסוג 2 כסיבוך להשמנת יתר. אם ממשיכה הדרישה המוגברת לאינסולין עשוי הלבלב להיכשל באופן בלתי הפיך ביצור אינסולין. כשלון הלבלב ביצור אינסולין וכישלון המח להגיב ללפטין גורמים יחדיו לעידוד תחושת רעב ובנית מאגרי אנרגיה ומדכאים שריפת אנרגיה. תהליך זה מביא להחרפת ההשמנה.

מצד שני, מסרים קצרי טווח על מאזן האנרגיה בגוף, מועברים על ידי גרלין, פפטיד דמוי גלוקגון-1 ופפטיד YY המעבירים מידע על כמות המזון במעי. פפטיד דמוי גלוקגון-1 ופפטיד YY מפחיתים רעב וצריכת מזון, בעוד גרלין מעורר רעב ומעודד אכילה.

גרלין -  הורמון הרעב, מיוצר בקיבה ומעורר תיאבון והפרשת הורמון הגדילה. רמתו עולה לאחר צום והוא משדר למוח תחושה של רעב כשהמעי ריק ומוכן לארוחה הבאה.

פפטיד דמוי גלוקגון-1 - הורמון שובע, משתחרר במעי לאחר אכילה. הוא מדכא תיאבון  על ידי תשדורת להיפותלמוס וגם מביא לשחרור אינסולין בלבלב. הורמון זה מעורר את פעילות הקולטנים לאינסולין בפריפריה, מוריד התרוקנות הקיבה ומוריד התכווצות המעי. הוא מופרש במעי הדק הדיסטלי כאשר מצוי בו גלוקוז או אוכל בלתי מעוכל.

פפטיד YY - הורמון שובע נוסף, משתחרר במעי כתגובה למזון ואף הוא מדכא תיאבון על ידי מסר להיפותלמוס. פפטיד YY מדכא גם את תנועתיות המעי. המעי מתנפח ושולח מסר, דרך עצב הואגוס למח האחורי, של תחושת שובע ודיכוי תיאבון.

עיבוד הנתונים על ידי המח

מסרים סותרים מעובדים בתוך ההיפותלמוס, המוח האחורי והמערכת הלימבית, המרכיבים את רשת התיאבון במוח.

ההיפותלמוס, האחראי לצרכי האנרגיה לאורך זמן, מעבד בעיקר מסרים לגבי מאזן ארוך טווח של אנרגיה בגוף ומאגרי שומנים ופחמימות. הוא גם מעבד אותות של גרלין, פפטיד דמוי גלוקגון-1 והורמונים אחרים המדווחים למח על מידת המזון במעי.

עיבוד הנתונים נעשה גם במוח האחורי האחראי לצרכים המידיים המקבל אותות מעצב הואגוס לגבי מצבם של המעי, הכבד ואתרים נוספים בגוף וכן מקבל מסרים הורמונליים. המוח האחורי אחראי לעיבוד נתונים לגבי ריכוז גלוקוז, חומצות שומן ומטבוליזם תאי. בנוסף, מקבל המוח האחורי מידע לגבי פעילות המעי ותכולת המזון בו.

מה שקורה בפועל הוא שהמוח מקבל מסרים סותרים שכן רקמת השומן בגוף שולחת למוח מסר דרך לפטין על מאזן אנרגיה חיובי. אולם בעת ובעונה אחת מסרים מתחרים יכולים  לשדר למוח צורך לאכול. בפועל מה שוקרה הוא שמסרים אלו מתחרים במסר של הלפטין ומתגברים עליו.

כך למשל, אצל אדם שמן, נשלח מסר מדכא תיאבון באמצעות לפטין, ובמקביל נשלחים מסרים מתחרים על ידי גרלין ועל ידי צרכים אנרגטיים קצרי טווח ותחושות של סיפוק והנאה המיוחסים למזון. התוצאה היא שהמסרים המועברים על ידי הגרלין מנצחים. חשוב להבין כי באדם שמן רמות הלפטין הן גבוהות בשל מאגרי השומן הגדולים ועם זאת לא מדוכאת תחושת התיאבון בשל מסרים מתחרים, מסיבה זו נכשל ניסיון טיפולי בהשמנה באמצעות לפטין.

במקביל יש לזכור כי צריכת המזון תלויה גם בסביבה וברגשות רגעיים. אנשים אוכלים בהתאם לנסיבות, כעינוג וכפיצוי. מנגנונים מיוחדים במוח הקשורים למוטיבציות אלו מוציאים מאיזון את ויסות התיאבון. המערכת הלימבית מסייעת לתשוקות להתגבר על הצורך הממשי באנרגיה תוך יצירה של תחושת הנאה וסיפוק הקשורים לאוכל ולאכילה.

התחושה הנעימה לאחר אוכל נובעת משיחרור דופמין וחומרים דמויי אופיום המיוצרים בגוף באופן טבעי ומביאים לשיכוך כאבים ומתח. באנשים שמנים נצפים דפוסי אכילה משובשים שאינם תואמים את הצורך האמיתי באנרגיה, כגון, אכילה מעבר לתחושת השובע ואכילה שלא בזמן רעב. כפי הנראה אנשים שמנים רגילים לדופמין ואופיואידים ברמה מסוימת וכשרמתם יורדת הם נזקקים לאוכל כדי להעלותן.

לרדת במשקל - תרופות

חוקרים בוחנים שיטות טיפול שונות המסתמכות על התהליכים המוחיים כדי לעזור לשמנים לרסן את התיאבון ולרדת במשקל.

שתי התרופות המוכרות לטיפול בהשמנה הינן קסניקל, המפחיתה את ספיגת השומנים במעי ורדוקטיל , המפחיתה את התיאבון, בשתיהן  עם הירידה במשקל משתפרת גם הסוכרת.

כיוון פיתוח אחר מכוון באופן ישיר לטיפול בסוכרת. מדובר כאן בתרופות חדשות אשר חלקן גם תורמות לירידה במשקל. אחת התרופות החדשות בשוק  הינה ביאטה המבוססת על פפטיד דמוי גלוקגון-1. ביאטה הינה הורמון סינטטי המוריד ערכי סוכר בדם ובמרבית המקרים גם תורם להפחתה במשקל.

ביאטה משפרת את ערכי הסוכר בדם מבלי לגרום להיפוגליקמיה ובנוסף תורמת לירידה במשקל. אולם גם לתרופה זו חסרונות: יש להזריקה פעמיים ביום ולעיתים היא גורמת לבחילה בהתחלת הטיפול בה.

תרופה חדשה נוספת לטיפול בסוכרת הינה ג'נוביה, הניתנת דרך הפה, מפחיתה את רמות הסוכר, אך אינה מביאה להרזייה. זוהי התרופה הראשונה  מקבוצת ה-DPP4,  יש לה מעט מאד תופעות לוואי ונוטלים אותה ככדור אחת ליום. יתרונה של הג'נוביה על תרופות אחרות הנהוגות לטיפול בסוכרת, שאף היא אינה גורמת למצבי היפוגליקמיה.  במידה מסוימת פועלת הג'נוביה בצורה די דומה לביאטה, אולם במקום להעלות את רמת ההורמון דמוי גלוקגון בדם, היא פשוט מעכבת את פירוקו. התוצאה, ירידה ברמת הסוכר, אולם ללא ירידה במשקל האופינית לטיפול בביאטה.

תרופה חדשה נוספת ג'נומט היא שילוב של ג'נוביה וגלוקופאז בכדור אחד הניתן פעמיים ביום. הטיפול בג'נומט יהיה נוח יותר לאנשים הנאלצים להוסיף טיפול בג'נוביה על הטיפול הקיים בגלוקופאז.

העתיד של הטיפול בסוכרת טומן בחובו פיתוח של תרופות חדשות וטובות יותר. עם זאת הדרך הטובה ביותר לטיפול בסוכרת הינה מניעת התפתחותה על ידי אימון גופני ודיאטה מאוזנת.

לרדת במשקל - ניתוח

דרך טיפול נוספת היא באמצעות ניתוח  מעקף קיבה שהינו פיתרון יעיל לסובלים מהשמנת יתר חולנית וסוכרת. עד כה שימשו ניתוחים להרזייה כטיפול יעיל לסובלים מהשמנה קיצונית בלבד. בעת האחרונה חוקרים את יעילותם כטיפול מרפא סוכרת אפילו אצל אנשים עם עודף משקל שאינו קיצוני.

מחקר (1)  שעקב אחר 22,094  חולים שעברו ניתוחי הרזייה הראה כי 84 אחוז מאלו שעברו מעקף קיבה נרפאו לחלוטין מהסוכרת ממנה סבלו טרם הניתוח, רובם הפסיקו לחלוטין את הטיפול בתרופות או באינסולין.

החוקרים סברו תחילה כי עצם הירידה במשקל היא זו שהביאה לריפוי הסוכרת. אולם, ממצאים חדשים (2) מראים כי הניתוח מביא לשינויים הורמונליים ומטבוליים בגוף המביאים לירידה ברמת הסוכר, שיפור הסוכרת ואף ריפויה לחלוטין במרבית המקרים.

נמצא (3) שרמתו של הורמון הרעב גרלין יורדת בעקבות ניתוח מעקף קיבה ויתכן שזהו מנגנון יעיל בירידה בתיאבון ובמישקל במטופלים שעברו ניתוח מעקף קיבה. עיקר הגרלין מיוצר בפונדוס של הקיבה, שאינו משתתף במעבר המזון לאחר מעקף קיבה.

שינוי הורמונלי נוסף המתקיים לאחר ניתוח מעקף קיבה הינו עליה בפפטיד דמוי גלוקגון-1 התורם לתחושת שובע וירידה ברמת הגלוקוז בדם (4,5) . הורמון זה עולה משום שמתקיים מעבר מהיר של אוכל ונוזלים היפרטוניים למעי הדק הדיסטלי כתוצאה ממעקף שוער הקיבה, אשר שולט בהתרוקנות הקיבה. לאחר מעקף מעי רמת GLP-1 גבוהה בדם אף לאחר 20 שנה. עובדה זו מסבירה מדוע חולים עם מעקף קיבה מבריאים או מוגנים מפני התפתחות סכרת מסוג 2.

כמו כן נמצא (6,7) שרמות פפטיד YY, אף הוא הורמון שובע, עולות לאחר ניתוח מעקף קיבה. זהו מנגנון נוסף התורם לירידה במישקל במטופלים שעברו ניתוח מעקף קיבה.

מעקף קיבה מביא לירידה של כ-70-60 אחוז מעודף המישקל. הירידה במישקל נובעת בעיקר ממנות קטנות מאד של מזון בכל ארוחה, אך גם לשינוי ההורמונלי תפקיד מפתח: ירידה ברמת הורמון הרעב גרלין ועליה בהורמוני השובע GLP1  ופפטיד YY מביאים לתחושת שובע, שיפור בעמידות לאינסולין ושיפור הסוכרת. (8,9)

לאחרונה (10) בוצעו בארה"ב ניתוחי מעקף קיבה בחולים עם עודף משקל בלבד, ולא השמנת יתר חולנית, אך בלווית סוכרת, וכבר חודש לאחר הניתוח נצפתה ירידה ברמת הגלוקוז ושיפור בסוכרת.

לאחר ניתוח מעקף קיבה, חולים מציינים, שלראשונה בחייהם הם מסוגלים להפסיק לאכול בטרם התרוקנה צלחתם וכי אין הם מפתחים רעב בין הארוחות.

המגמה המסתמנת בארה"ב וכך גם במזרח הרחוק היא נטיה להוריד את ערך ה-BMI המהוה אינדיקציה לניתוח הרזייה כשמדובר בחולי סוכרת.

הניתוחים להרזייה הוכחו (1) כיעילים גם בריפוי מחלות אחרות הנילוות להשמנה כגון: יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם ותשניק נשימה בשינה. כל מגוון הניתוחים להרזייה עשויים לשפר או לרפא סוכרת, אולם מעקף קיבה הוא היעיל מביניהם.

מעקף קיבה הוא הניתוח הנפוץ ביותר בארה"ב והוכח (9) כי הירידה במישקל לאחריו נישמרת לאורך שנים רבות. ניתוח מעקף קיבה החל לצבור פופולריות גם בארץ.

בניתוח מעקף קיבה, יוצר המנתח כיס קיבה קטן בנפח של כ-20 סמ"ק ומחברו ישירות למעי הדק. מיצי המרה והלבלב פוגשים את נתיב האוכל מאוחר יותר. הניתוח מבוצע דרך 5-6 חתכים זעירים ולפיכך התוצאות הקוסמטיות יפות, יש פחות כאבים וניתן לחזור במהירות לפעילות רגילה.

במעקף קיבה ישנו מעבר מהיר של האוכל אל המעי הדק. מעבר של אוכל מרוכז מאד, לדוגמא אוכל מאד מתוק, יכול ליגרום בכ 10% מהמנותחים ל"תסמונת ההצפה". מדובר בהופעת כאב בטן עויתי, הזעה, דפיקות לב וחולשה שמופיעים בסמוך לאכילת סוכרים מרוכזים. כדי למנוע תחושות אלו יש להימנע מאכילת מתוקים מרוכזים, מה שעוזר לחולים לרדת יפה במישקל.

לאחר הניתוח יש להישמע לתחושת השובע ולהקפיד על ארוחות קטנות ומזינות ונטילת תוספי מזון וויטמינים. חשוב להקפיד על נטילת מולטיויטמינים, ויטמין B12 וסידן לכל החיים ולבצע אחת לחצי שנה בדיקות דם. נשים בגיל הפוריות ניזקקות לעיתים גם לתוספת של ברזל וחומצה פולית על פי רמתם בדם.

לסיכום

השמנת יתר וסוכרת מהוות בימינו אתגר טיפולי מרכזי. הבנת תפקיד התיאבון הינה קריטית להבנת הסיבות להשמנה ובמקביל מניעת השמנה תסייע לצמצום מימדי הסוכרת.

למוח תפקיד חשוב בויסות התיאבון. מגוון הורמונים ותשדורות עיצביות מווסתים את התיאבון ומשמשים תפקיד מרכזי בקביעת כמות המזון הניצרך ומסת השומן בגוף.

התיאבון נשלט על ידי גורמים רבים הסותרים זה את זה והגוף נותן יתרון לגורמים המעוררים תיאבון. גורמים חיצוניים מסוגלים לעקוף את המסרים הנשלחים מהגוף למח ומידע זה משמש את החוקרים במציאת תרופות חדשות להשמנה ולסוכרת.

המנגנון לירידה במשקל בניתוח מעקף קיבה, מתבסס על מספר אותות, חלקם עצביים וחלקם הורמונליים.

מתיחה של כיס הקיבה הקטן משדרת תחושת שובע למח באמצעות הואגוס. בנוסף מעקף הקיבה יוצר שינוי ברמות הורמונים המופרשים במעי ומביא באופן זה לתחושת שובע, להרזייה  ולשיפור ואף לריפוי מלא של מחלת הסוכרת (1,9).  

רשימת ביבליוגרפיה:

1. Buchwald H, Avidor Y et al. Bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. JAMA, 2004; 292(14): 1724-1737.

2. Levy P, Fried M et al. The comparative effects of bariatric surgery on weight and type 2 diabetes. Obes Surg. 2007 Sep;17(9):1248-56.

3. Fr?hbeck G, Diez-Caballero A et al. The decrease in plasma ghrelin concentrations following bariatric surgery depends on the functional integrity of the fundus. Obes Surg. 2004 May;14(5):606-12.

4. le Roux CW, Welbourn R et al. Gut hormones as mediators of appetite and weight loss after Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg. 2007 Nov;246(5):780-5

5. Mor?nigo R, Moiz? V et al. Glucagon-like peptide-1, peptide YY, hunger, and satiety after gastric bypass surgery in morbidly obese subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2006 May;91(5):1735-40. Epub 2006 Feb 14.

6. Chan JL, Mun EC et al. Peptide YY levels are elevated after gastric bypass surgery. Obesity (Silver Spring). 2006 Feb;14(2):194-8.

7. Ashby D, Bloom SR. Recent progress in PYY research - an update report for 8th NPY meeting. Peptides. 2007 Feb;28(2):198-202

8. David E. Cummings, Joost Overduin et al. Gastric Bypass for Obesity: Mechanisms of Weight Loss and Diabetes Resolution. J Clin Endocrinol Metab. 2004 June; 89(6):2608-15

9. Sugerman HJ, et al. Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of gastric bypass-induced weight loss. Ann Surg June 2003;237:751-8.

10. AACE 16th Annual Meeting and Clinical Congress: General Session. Presented April 12, 2007