חיסונים והדרכה למטיילת ההרה
האם מותר לנסוע בעת הריון ?האם הנסיעה מסכנת את העובר - איזה חיסונים מותר לקבל בהריון - באיזה תרופות צריך להצטייד לקראת המסע ?בות אינן אינן נרתעות גם מטיולים למחוזות אקזוטיים.
האם מותר לנסוע בעת הריון ?האם הנסיעה מסכנת את העובר - איזה חיסונים מותר לקבל בהריון - באיזה תרופות צריך להצטייד לקראת המסע ?
כמחצית מההריונות אינם מתוכננים, לפיכך מומלץ לנשים בגיל פיריון לעדכן את חיסוני השיגרה בעת ביקורות רפואיות שוטפות. עידכון של חיסוני השיגרה זו יכולה להפחית את הסיכון של ליילוד העתידי. חיסונים שלא בתקופת ההריון עדיפים על חיסונים בעת הריון. מומלץ לנשים לדחות הריון למשך 28 יום לאחר קבלת חיסון חי מוחלש (למשל: MMR; YELLO FEVER) עקב החשש התיאורטי של הל העברה של הוירוס לעובר, למרות שמחקרים קטנים על נשים שקיבלו חיסונים אלו באופן לא מכוון בעת הריון לא מצאו קשר בין החיסון לתוצאות ההריון. לכן אין המלצות לסיום הריון במקרה של חשיפה לא מכוונת לחיסונים אלו.
ע"פ הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה, התקופה הבטוחה ביותר לאשה הרה לצאת למסע הוא בעת השליש השני להריון (שבועות 18-24), בעת שהיא בד"כ חשה בטוב ונמצאת בסכנה מופחתת להפלה ספונטנית או לידה מוקדמת. לאשה בשליש השלישי להריון רצוי להמליץ לדחות מסע עקב בעיותיות של קבלת עזרה רפואית במקרה של בעיה רפואית כמו יתר לחץ דם, דלקת ורידים או לידה מוקדמת. בכל מקרה מומלץ לאשה הרה להתייעץ עם הרופא המטפל לפני החלטה על יציאה למסע. ייעוץ משותף של מומחה לרפואת מטיילים ורופא הנשים יתרום לשקילת היתרונות לעומת הסיכונים בהתבסס על היעד וההמלצות לגבי אמצעי המניעה הדרושים. המלצה כללית היא להמנע מנסיעה לאזורי עולם שלישי לנשים עם בעיות רפואיות. הטבלה הבאה מציגה בעיות גניקולוגיות, בעיות רפואיות כלליות ואזורים שבהם הסיכון הרפואי הוא מוגבר:
ההכנות לקראת הנסיעה
היה והחליטה אשה הרה לצאת לטיול, הדברים הבאים צריכים להתבצע לפני היציאה למסע:
1. ביצוע סונאר במטרה לשלול הריון חוץ רחמי
2. לברר אם הביטוח מכסה מצב הריוני ובמידת הצורך להרחיבו בהתאם – פוליסות רבות לא מכסות מצב של הריון ובעיות שנובעות מההריון, נושא זה צריך להיות ברור ומטופל לפני רכישת הביטוח.
3. לבדוק את האפשרויות של עזרה רפואית ביעד – אשה בטרימסטר שלישי צריכה לברר שבאזור שבו היא עתידה לטייל יש מתקנים רפואיים שיוכלו לטפל בסיבוכים של הריון כמו טוקסמיה, ביצוע ניתוח קייסרי וטיפול ביילוד שנולד טרם זמן או חולה.
4. לברר היכן היא תוכל לבצע ביקורת הריונית שוטפת ולדאוג שלא להחמיץ את הביקורת השיגרתית שלפני הלידה
5. לברר האם מנות דם עוברות בדיקה מקדימה לנגיפים של איידס וצהבת מסוג B או C – בהקשר של אפשרות תיאורטית בצורך בקבלת ערויי דם. אשה הרה צריכה לדעת את סוג הדם שלה ונשים שנמצאו Rh- צריכות לקבל נוגדנים מסוג ANTI-D באופן מניעתי בערך בשבוע ה 28 להריון. ערוי נוסף צריך להינתן לאחר הלידה אם היילוד הוא Rh+
6. במידה והנסיעה היא לאזור שבו יש שפעת באותה העונה, מומלץ להתחסן כנגד הזן הקיים
7. במידה ובאזור היעד יש הארעות גבוהה של שחפת, רצוי לבצע תבחין עורי לשחפת לפני המסע ולאחר החזרה.
המלצות כלליות לנוסעת בתקופת ההריון
· מומלץ לנוסעת ההרה לצאת למסע לפחות עם מלווה אחד.
· תאונות דרכים: על האשה לחגור תמיד חגורת בטיחות בעת נסיעה. החגורה צריכה להיחגר באזור האגן ולא סביב הבטן. ברוב התאונות העובר מתאושש במהירות מלחץ שנגרם מחגורת הבטיחות.
· דלקת כבד מסוג E : אינה מחלה שניתן למנוע ע"י חיסון ומהווה חיסון מיוחד לנשים הרות. צריך להמליץ לנשים הרות את הדרכים היעילות ביותר להמנע מסכנת מים מזוהמים ומזון כפי שמומלץ לגבי שאר הפתוגנים הגורמים לדלקות מעי.
· צלילה: יש להמנע לחלוטין מצלילה בעת הריון עקב הסכנה של תסמונת דקומפרסיה בעובר
· הבעיות הטיפוסיות של נשים הרות בעת מסע הן אותן הבעיות שחווה כל אישה הרה: עייפות, צרבת, הפרעה בעיכול, עצירות, הפרשות מהנרתיק, עוויתות בשרירי הרגליים, עליה בתכיפות מתן השתן וטחורים.
· נשים יכולות בעת מסע להשתמש באותם אמצעים שניתנים בדרך כלל: הימנעות ממאכלים שיוצרים גז במעי לפני טיסה (גאזים כלואים יכולים להתפשט בנפחם בגבהים), לדאוג לתנועות רגליים מחזוריות בעת טיסות להפחתת סיכון יצירת קרישים.
· מומלץ לאשה ההרה להשתמש כל זמן הטיסה בחגורות הבטיחות מאחר ומערבולות אויר אינן ניתנות לחיזוי ועלולות לגרום לטראומות קשות.
· סימטומים וסימנים של צורך בהתערבות רפואית דחופה הם: הפרשה דמית מהנרתיק, העברה של ריקמה או קרישים, כאבי בטן עוויתיים, התכווצויות, פתיחת ממברנות, נפיחות חריגה ברגליים, כאב ראש או הפרעות ראייה.
הטיסה בעת הריון
טיסות מיסחריות אינן מהוות סיכון לבריאות האשה ההרה או העובר. הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (ACOOG) מצהיר שנשים בריאות בהריון שאינו רב עוברי יכולות לטוס בביטחה עד לשבוע ה 36 של ההריון.
ללחץ המופחת בתא הנוסעים בגובה של 1500-2432 מטר יש השפעה מינימלית על חימצון העובר הודות לדינמיקה המשופרת של המוגלובין –חמצן.
אם נוצר צורך בתוספת חמצן עקב בעיות רפואיות קודמות, סידורים לאספקת חמצן צריכים להתבצע לפני הטיסה.
אנמיה קשה כמו אנמיה חרמשית, או רקע של טרומבופלביטיס הם הוריות נגד יחסיות לטוס
נשים הרות עם בעיות של השיליה או סיכון של לידה מוקדמת צריכות להימנע מטיסות
מדיניות של חברות התעופה ובטיחות בשדות התעופה
לכל חברת תעופה יש כללים משלה באשר להריון וטיסות, צריך תמיד לבדוק עם חברת התעופה את הנושא כאשר מבצעים את ההזמנה. אצל חברות אחדות דרוש מילוי של טפסים מיוחדים. טיסות פנימיות מותרות בד"כ ללא הגבלה עד השבוע ה 36 וטיסות בינלאומיות מותרות עד לשבוע ה 32-35 בהתאם לחברות השונות. לנשים הרות מומלץ לשאת מסמכים המעידים על תאריך הלידה הצפוי, להתקשר למיילד ולוודא את סוג הדם שלה.
לנשים הרות העובדות כדיילות או טייסות, העבודה מוגבלת ברוב החברות עד השבוע ה 20 להריון.
החשיפה לקרינה במכונות הבדיקה שבשדות התעופה היא מינימלית לאשה ההרה ולא נמצאו הוכחות שקושרות בדיקות אלו לתוצאות לא רצויות של ההריון או לעובר. בכל מקרה היות וקיימים דיווחים על על קשר אפשרי בין חשיפה לקרינה בעת ההריון ועליה בשכיחות של לאוקמיה וסרטן בעת הילדות, מומלץ לנשים הרות לבקש בדיקה ידנית או באמצעות מטה במקום להיחשף לקרינה של מכונות הבדיקה.
ישיבה במושב מעבר בשורת כניסה תספק לנוסעת ההרה אל הנוחות המירבית אך ישיבה במרכז המטוס מבטיחה מצד שני את טיסה חלקה יותר עם פחות טילטולים. מומלץ לנשים הרות ללכת כל חצי שעה במהלך טיסה חלקה או לכווץ ולפשוט את הברכיים כדי למנוע הווצרות פלביטיס. התייבשות עלולה להוביל לירידה בזרימת הדם בשילייה ולהמוקונצטרציה, עלייה בסיכון ליצירת קרישים. מסיבה זו מומלץ לנשים הרות לשתות הרבה נוזלים במהלך הטיסה.
אין דיווחים על השפעה לא רצויה שקשורה להמצאות נשים בגבהים בעת ההריון. אזורים גבוהים נמצאים לעיתים תכופות במרחק ניכר ממרכזים רפואיים בעת מצבי חירום. אשה הרה צריכה בעת החלטה אם לצאת לטרקים או לטפס לגבהים בעת ההריון לקחת עובדות אלו בחשבון ואת העובדה שלא ידועה ההשפעה של גבה רב על העובר. עמדה שמרנית ממליצה לנשים הרות להמנע מעליה לגבהים שמעל 3658 מ' (12,000 רגל).
מחלות שנגרמות ממים ומזון בעת ההריון
לנשים הרות מומלצים הדברים הבאים:
§ בארצות מתפתחות לשמור על כללי זהירות בהקשר של מים ומזון עקב סיכון יתר לאשה ההרה משילשולים ותוצאות של זיהומים (טוקסופלזמה, ליסטריה)
§ להרתיח מי שתייה ולהמנע מהכלרה לאורך זמן. ניתן להשתמש בכדורי כלור לטיול קצר של עד 6 שבועות. היו דיווחים על על זפק מולד לאחר שימוש של כדורים שהכילו יוד בעת הריון.
§ בעת התפרצות של "שילשול מטיילים" (Traveler diarrhea), נדרשת האשה להקפיד על הידרציה טובה עם מים מורתחים, נוזלים שמכילים ביקרבונט. כדורי ביסמוט לא מומלצים עקב חשש תיאורטי לדמם בעובר כתוצאה מנטילת סליצילטים וטרטוגניות של הביסמוט. טיפול עם לופרמיד מומלץ רק במקרה הצורך. כשמחליטים לתת אנטיביוטיקה למטופלת הרה עם שילשול ניתן להשתמש באזיטרומיצין או בצפלוספורינים פומיים מדור III
הריון ומלריה
מומלץ לנשים הרות להמנע מנסיעה לאזורים שבהם מחלת המלריה אנדמית. נשים שמחליטות בכ"ז לצאת לאזור מלרי יכולות להפחית את הסיכון לרכוש את המחלה באמצעות כמופרופילקסיס וע"י שימוש באמצעים דוחי יתושים. מומלץ להשתמש בחומרים דוחי יתושים באופן מתון אך בהתאם לצורך. ניתן גם להשתמש בספריי שמכיל Pyrethrine בתוך הבית אם יתושים מהווים בעיה.
תרופות כנגד מלריה: כלורקווין באזורים שבהם פלסמודיום פלציפרום רגיש לכלורוקווין, לא גרם במשך עשרות שנים של שימוש לעליה בשיעור פגמים בעוברים. גם המפלוקווין שבו משתמשים באזורים שבהם הטפיל עמיד לכלורוקווין לא הראה עליה בהפלות או מלפורמציות מולדות כשנלקח בטרימסטר הראשון. לאור עובדות אלו ה CDC אינו ממליץ לנשים שמתכננות הריון להמתין תקופת מה לאחר שהשתמשו ולפני כניסה להריון. במידה והאשה או הרופא שלה מבקשים להפחית את כמות התרופה האנטי-מלרית בגוף לפני הריון קיימת טבלה שעוזרת בהורדת המינון. לאחר תקופות של 2 4 או 6 זמני מחצית חיים של התרופה, בערך 25% 6% ו 2% בהתאמה של התרופה ישארו בדם.
דוקסילין ופרימקווין אסורים כתרופות למניעת מלריה במהלך ההריון עקב השפעתם המזיקה על העובר.
מלרון אינו מומלץ בשלב זה בנשים הרות עקב העדר ידע מספיק לגבי השפעתו על נשים הרות.
טיפול במחלת המלריה: יש לטפל במלריה באשה ההרה כמצב חירום ! במקרה של אשה ששהתה באזור שבו יש זן פלציפרום עמיד לכלורוקווין הטיפול באשה ההרה יהיה כאילו חלתה בזן העמיד. הטיפול במלריה בהריון צריך לכלול ניטור תכוף של רמת הגליצמיה וניטור כמות הנוזלים, תוך זהירות שלא לתת יותר מדי נוזלים תוך ורידית.
חיסונים לנשים הרות
הסיכון לעובר המתהווה כתוצאה מחיסון האם ההרה הוא תיאורטי. אין הוכחות לסיכון מחיסון של נשים הראות עם חיסונים המורכבים מוירוסים מתים או חיידקים או כתוצאה ממתן טוקסואיד. היתרונות בחיסון נשים על פי רוב גוברים על הסיכון הפוטנציאלי כאשר הסבירות של חשיפה למחלה הוא גבה, כאשר הזיהום מהווה סיכון לאם או לעובר וכאשר לא סביר שהחיסון גורם לנזק. חיסונים מומלצים לנשים הנוסעות לטייל בחבלי עולם שבהם קיימות מחלות שאינן שכיחות באזור מהן הן באות.
החיסונים המומלצים לנשים הרות מתחלקים ל 3 קבוצות:
חיסונים מומלצים לנשים הרות
חיסונים כנגד וירוסים שפוגעים בכבד (צהבת איי ובי)
חיסון כנגד טטנוס (משולב עם חיסון כנגד דיפרטריה)
חיסון כנגד וירוס שפעת
חיסונים שיש לתת לאחר שיקול דעת - במצב רגיל יש לדחות את החיסון לאחר ההריון – ניתן לתת את החיסון כאשר היתרונות גוברים על הסיכון האפשרי
חיסון כנגד קדחת המוח היפאנית
חיסון כנגד דלקת קרום המוח (מנינגוקוקים)
חיסון כנגד דלקת ראות (פנוימוקוקים)
חיסון כנגד שיתוק ילדים (פוליו)
חיסון כנגד טיפוס הבטן (סלמונלה)
חיסון כנגד קדחת צהובה
חיסונים שאינם מומלצים לנשים הרות - אין לתת חיסונים אלו לנשים הרות
חיסון כנגד שחפת
חיסון משולב כנגד חצבת,חזרת, אדמת
חיסון כנגד אבעבועות רוח
חיסון כנגד פפילומה וירוס (סרטן צוואר הרחם)
קיט לנסיעה למטיילת ההרה
בנוסף לתיק העזרה הראשונה שמומלץ לכל הנוסעים, מומלץ למטיילת ההרה להצטייד באביזרים הבאים: אבקת טלק, מד-חום, אבקה להכנת נוזל רהידרציה עם מלחים, ויטמינים פרנטליים, משחה אנטי פטרייתית כנגד קנדידה בנרתיק, אצטאמינופן (אקמול) וקרם הגנה בעל מקדם גבוה כנגד קרינת השמש.
לנשים בטרימטסטר השלישי, מומלץ בנוסף להצטייד במכשיר למדידת ל.ד. ובערכת בדיקת שתן באמצעות סטיק – הרופא המטפל ידריך את האשה לבדוק ל.ד. , המצאות של פרוטאינוריה וגליקוזוריה בשתן – מצבים שמצריכים השגחה רפואית.
מתן תרופות למניעת מלריה ולטיפול עצמי במקרה של שילשולים צריך להעשות לאחר הערכה שלוקחת בחשבון את מסלול הנסיעה, ההסטוריה הרפואית. רצוי להמנע מרוב התרופות במידת האפשר.
דר' אבי יצחקי
מנהל מרפאת מטיילים
חיסונים לנוסעים לחו"ל | מרפאת מטיילים
דר' אבי יצחקי מומחה למחלות זיהומיות רופא בכיר בבי"ח אסף הרופא חיסונים ומרפאת מטיילים
