שיקום נכי נפש בקהילה - מאז ועד היום 2010 

שורשיה של הסטיגמה וההסתייגות ממחלות נפש נעוצים בשורשיה של החברה האנושית ובטבעה. משך שנים רבות מקומם של חולי הנפש היה "מחוץ לגדר". החברה הרחיקה את חולי הנפש מקרבה בשל הפחד מהם, הדמוניזציה והייחוס של כוחות על טבעיים ודמיוניים.

השינוי שהחל בהבנת המחלה באה אודות לרופא היווני היפוקרטס (377-460 לפני הספירה). הוא דחה את רעיון השדים והרוחות וטען שמחלת הנפש היא תוצאה של ליקוי בכימיה של המוח. היפוקרטס וחבריו הרופאים, לאותה תקופה, דרשו טיפול הומאני בחולים ולא טיפול העוסק בגירוש שדים.

במרוצת הדורות העמדה כלפי מחלת הנפש והטיפול בה השתנתה. בתהליך ארוך מאוד הגענו עד הלום, לגישה השלטת כיום של אל מיסוד - שיקום נכי הנפש בקהילה. המהלך המשמעותי היא המהפכה בנושא בחקיקת "חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000". חוק זה מקנה לנפגע הנפש זכויות שיקום בתחום הדיור, השלמת השכלה, חברה ופנאי, טיפול שיניים, תחום המשפחות והתעסוקה (לצורך מאמר זה, המונח תעסוקה מתכוון לעבודה במסגרת כל שהיא).

לעבודה משמעות עצומה ומעצימה בחיי כל אדם. היכולת לעבוד היא אחת מהיכולות המשמעותיות של האדם, יכולת זו משקפת את התפתחות האדם והשתלבותו בחברה ובכלליה. פרט להיות העבודה מקור להכנסה הנחוץ לקיום, היא מהווה מקור לזהות והערכה עצמית ולקבלת האדם בחברה ובתרבות אליה הוא שייך. העבודה היא מקור ליצירתיות, מימוש עצמי, הישגיות, שביעות רצון, התפתחות ולמידה ואינטראקציות חברתיות.

לעבודה מקום מרכזי בשיקום נכי הנפש. היא מעניקה לנכה משמעות לחיים, בטחון עצמי, ערך עצמי ותורמת רבות לבריאותו הנפשית, מצמצמת את האישפוזים, את תחושת הכישלון ומשפרת את היכולות החברתיות של הנכה.

משך שנים רבות נושא התעסוקה של נכי הנפש הוזנח על ידי קובעי המדיניות ואנשי המקצוע העוסקים בתחום השיקום בבריאות הנפש. בשנים האחרונות הועלה הנושא התעסוקתי לסדר היום הציבורי. פותחו מודלים רבים ומסגרות מגוונות לשיקום,  שהותאמו לצרכים היחודיים של נכי הנפש, במטרה לקרב את הנכה לתהליך של שיקום המכיל בתוכו החלמה, השתלבות בקהילה ובחברה. הדבר מאפשר דרגה מירבית אפשרית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים. התיאורטיקנים בנושא השיקום מדברים על כך  שהחלמה בתחום בריאות הנפש הוא תהליך אינדיבידואלי של התחדשות ושינוי שאדם עשוי לעשות גם ללא עזרה מקצועית. החלמה כרוכה בתהליך פנימי עמוק, ברמה הקוגנטיבית והרגשית, בתפיסת העצמי.

חשוב לציין שהמגבלה לא נעלמת, אלא נבנית זהות אישית וחברתית תוך הכרה במגבלות. מכאן, שלא כמו במודל הרפואי-הכחדה של הסימפטום היא החלמה, בתחום בריאות הנפש "החלמה" מבטאת תהליך בו חיים מתוך הכרת המגבלות לצד היכולות..  

בבניית תוכניות שיקום לנכי נפש, בייחוד כרוניים, יש צורך במודלים עם גישה תהליכית תוך ליווי כל המהלך.

מראשית שנות המדינה (1955) חלה התפתחות בחקיקה בכל הנוגע לנכות נכי נפש ושיקומם. החוק מתייחס לזכויותיהם של נכי הנפש ולשיקומם בקהילה. המפנה המשמעותי חל בשנת 2000 אז חוקק החוק -"חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000" - החוק מתייחס למימוש זכויות נכה הנפש בתחום הדיור, התעסוקה, הלימודים וההכשרה המקצועית ולזכותו בהכשרה לפיתוח מיומנויות חברתית וניצול שעות הפנאי. המשמעות העיקרית הייתה בתקצובו ויישומו. החוק מחייב את המדינה בשיקום נכי הנפש ומעמיד לראשונה במקום הראוי קבוצה זו. מדובר בקבוצת הנכים הגדולה ביותר בארץ מקרב מקבלי קיצבת נכות כללית החיים בקהילה. בחוק ישנה הגדרה לגבי הזכאים  לסל שיקום - נכה נפש שמלאו לו 18 שנה, הסובל מנכות רפואית בשל הפרעה נפשית, בשעור של 40% לפחות, שנקבעה לפי פריטים 33 או 34 בתוספת לתקנות קביעת אחוזי נכות.

בהמשך, על מנת לסייע ולעודד יציאה לעבודה בשוק החופשי, תוך סיוע הגורמים הרלוונטיים, נכנס לתוקף ב-2009 חוק הבטוח הבא לשפר את התנאים של מקבלי קצבת נכות שיוצאים לעבוד. 
התיקון בחוק משפר את התנאים של מי שיוצא לעבוד, ואינו פוגע בזכויות של מי שלא עובד.  
עיקרי התיקון לחוק הם:

• אם האדם קיבל דרגת אי-כושר יציבה, עם היציאה לעבודה, לא יבדק העניין מחדש.
• הסכום הכולל שהאדם יקבל מהעבודה ומהקצבה, יהיה תמיד גבוה יותר מסכום הקצבה בלבד. לכן, ככל שירוויח יותר מעבודה, כך הכנסותיו יגדלו.
• ניתנת רשת ביטחון לשלוש שנים. דהיינו, אם העבודה תפסק מסיבה כל שהיא, או ההכנסות יקטנו, האדם יוכל לקבל את קיצבת הנכות כמו קודם, ללא כל בדיקה נוספת.

כמו כן, על פי החוק קיימת קצבה חדשה - "קצבת עידוד". קצבה זו תשולם במקום קצבת הנכות, למי שהכנסתו מעבודה עולה על הסכום שנקבע בחוק. כלומר, יישמר העיקרון, לפיו הסכום הכולל שתקבל מעבודה ומקצבה יהיה תמיד גבוה יותר מקצבת נכות בלבד. 
 

תאור מקרה

על מנת להמחיש תהליך שיקום בקהילה אציג תאור מקרה של מטופלת הנמצאת בטיפולי מזה מספר שנים, תוך הסתרת כל פרט מזהה.

מ. הופנתה למרכז השיקום לפני כחמש שנים לאחר אשפוז בבי"ח לחולי נפש. אובחנה כלוקה בסכיזופרניה פרנאידית ובשל כך הייתה מאושפזת מספר פעמים בבי"ח לחולי נפש. מדובר בעולה חדשה מחבר העמים, נשואה ואם לילדים. השכלתה אקדמאית.  מ. לא עבדה משך שנים רבות. היא נכנסה ויצאה מאשפוזים, בנוסף לצורך לפרנס את משפחתו, עול הבית וגידול הילדים היה על בעלה. בתקופות שבין האשפוזים, תפקודה של מ. היה ירוד.  כמוצא אחרון, היא הופנתה על ידי עו"ס בבי"ח לחולי נפש לתהליך שיקום.

מ. עברה אבחון והחלה טיפול פרטני, משפחתי והמשיכה את הטיפול התרופתי. כבר בהתחלה השתלבה בעבודה חרושתית במפעל שיקומי, שבו קיבלה רק דמי כיס. היא התמידה להגיע לעבודה אבל יכולותיה היו דלים.  משך השנים היו עליות וירידות במצבה הנפשי, הדבר הגביר את חרדותיה ולא איפשר תהליך שיקום בקהילה. הניצוץ הראשון למוכנותה לשינוי היתה בקשתה ללמוד עברית במסגרת קבוצה ללמוד עברית שהתקיימה באמצעות תוכנית "עמיתים" - במתנ"ס הקהילתי באיזור מגוריה.

בהמשך, הצוות בטיפולי במפעל השיקומי החלו לזהות אצל מ. שינוי והתקדמות ביכולותיה החברתיים והתעסוקתיים. נערך דיון והוחלט על בדיקת האפשרות שמ.  תצא לעבודה נתמכת בשוק החופשי. עבודה נתמכת, הינה עבודה בשוק החופשי תוך לווי אנשי מקצוע בתהליך הקליטה בעבודה ולווי בקשר עם המעביד, תוך שמירה על זכויות האדם.

 לנוכח הרעיון ליציאה לעבודה בשוק החופשי, מ. נכנסה לחרדה מפני האפשרות להתמודד עם סביבה בריאה ועבודה מחוץ למסגרת מכילה וסגורה כמו המפעל השיקומי. אבל, איש המקצוע המלווה בתהליך היה ה"עוגן" אליו כיוונו. מאחר ולמ. הייתה היכרות מוקדמת עם איש המקצוע הנ"ל, היא סמכה עליו. החרדות פחתו והיא הייתה מוכנה להתנסות ולעבוד לפרק זמן קצר בתעסוקה נתמכת. כדי שתחוש בטחון, התנאי שלה ליציאה הייתה יציאה עם קבוצת חברים מהמפעל השיקומי.

בתהליך מתמשך התגבשה קבוצה של 5-6 משתקמים שהיו מוכנים לצאת לעבודה בקהילה. הקבוצה השתלבה במפעל ייצור, הם עובדים יחד עם עובדים בריאים. יצרו קשר טוב בינם לבין עצמם אבל גם עם העובדים האחרים.

במקביל ובנוסף לעבודה בחוץ, מ. משתתפת בקבוצת התמיכה לעובדים בתעסוקה נתמכת, לשם היא מביאה את תיסכוליה, דילמות וקונפליקטים שעולים בעבודה. חברי הקבוצה בהנחיית עו"ס הפרוייקט מכילים את התסכול, עוזרים ומייעצים.

בשנה האחרונה מ. ביקשה לשפר את שכרה, נמצאה לה עבודה במפעל חרושתי. עובדת 6-8 שעות ביום, בהתאם לצורכי המפעל,  מרוויחה שכר מינימום ואיננה חוששת מפני ביטול קיצבת הנכות שלה.  

במקביל מ. ממשיכה  במעקב פסיכיאטרי, תוך שימת לב לשינויים רגשיים כאשר הם מתרחשים בזמן אמת, כמו כן מגיעה אליי לשיחות מעקב.

התהליך ההדרגתי איפשר שיקום מוצלח בקהילה, תוך שימת דגש על הקצב של מ. בתהליך Mולווי לאורך כל התהליך.

לדברי מ. בשנים האחרונות מרגישה שהיא מוערכת יותר על ידי בני משפחתה וחבריה לעבודה, ערכה העצמי גבוה יותר והיא חשה כאדם התורם לסביבתו. 

במאמר זה אנו מבחינים בתהליך מתמשך שהמטרה היא השתלבותו שכל נכה  הנפש בקהילה ובעבודה עם שכר ראוי מבלי לפגוע בזכויותיו. אני מאמינה ששינוי תהליכי י מגביר את המוטיבציה להשתלבות בקהילה, בתעסוקה ובסופו של דבר, יציאה לעבודה בשוק החופשי תוך לויי גורם מטפל. בנוסף להשתלבות