במרכז הערעור אשר הוגש לבית הדין הארצי בתיק עב"ל 419/06 אבנר עורקבי נגד המוסד לביטוח לאומי, עמדה השאלה: האם טיפולים מתחום הרפואה המשלימה לנפגע עבודה ייחשבו כ"טיפול רפואי" ו"ריפוי" כמשמעותם בחוק ובתקנות. והאם מכוח פרשנות תכליתית למונחים אלה, ניתן לכלול טיפולים מתחום הרפואה המשלימה. בית הדין הארצי השיב בחיוב.
בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, נפגע בעבודה זכאי לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי, אשר יינתנו לו עפ"י רוב, באמצעות קופות החולים. המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים חתמו על הסכם המסדיר את חובותיהם וזכויותיהם ההדדיות, בדבר מתן השירותים הרפואיים, היקפם ומימונם.
בעניינו של עורקבי, המערער אשר הוכר כנפגע עבודה, הגיש נגד המוסד לביטוח לאומי ושירותי בריאות כללית תביעה למימון טיפולים רפואיים מתחום הרפואה המשלימה. משתביעתו נדחתה ע"י המוסד לביטוח לאומי, קופת החולים ואף ע"י בית הדין האזורי לעבודה, ערער הנפגע לבית הדין הארצי לעבודה.
בית הדין הארצי קיבל את הערעור ואישר כי הן מבחינת הפרשנות הלשונית והן מבחינת הפרשנות התכליתית של המונחים "טיפול רפואי" ו"ריפוי" בהוראות החוק, יש להכיר, בהתקיים תנאים מסוימים, בטיפול מתחום ענפי הרפואה המשלימה, כטיפול חיוני ונחוץ לנפגע עבודה שתכליתו לרפא את הנפגע לשם החזרתו למעגל העבודה.
בפסק דינו התווה בית הדין הארצי את הדרך בה יעמדו החלטת המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים בעניין האמור, לביקורת שיפוטית של בתי הדין לעבודה.
ככל שתביעתו של נפגע נדחתה משיקולי מדיניות כגון אי הכרה בטיפול המשלים המסוים כ"טיפול רפואי" בכלל ומסוג "ריפוי" בפרט, ייבחנו, בין היתר, השיקולים הבאים:
•
חיוניותו של הטיפול המשלים לריפוי המבוטח:
חיוניותו של הטיפול המשלים לריפוי הנפגע תתבסס על אמות המידה הבאות (בהתאמה):
•
האם הטיפול המשלים מוכר בדין במסגרת חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק הביטוח הלאומי, או הוראות חוק אחרות.
•
האם המוסד והקופה מאפשרים מתן השירות הרפואי של הטיפול המשלים למבוטחים במתקני הקופה, בתי החולים או באמצעות נותני שירות רפואי מוכרים אחרים.
•
האם הטיפול המשלים המבוקש המוענק במתקני הקופה או המוסד או הממומן על ידם, כפוף למשטר רישוי או לפיקוח מוסדר.
•
האם מתיישב הטיפול עם תכלית החוק ותקנותיו לרפא מחלה או פציעה שנגרמה לנפגע המבוטח כתוצאה מפגיעה בעבודה, לסייע בתפקוד סדיר מתוך מגמה להחזירו לעבודה מהר, ככל הניתן.
•
הזיקה הכללית בין הרפואה הקונבנציונאלית לטיפול המשלים.
•
ככל שהחלטת הדחייה מבוססת על שיקולי מדיניות כלליים, על ההחלטה להיות מנומקת ולענות על עיקרי הצדק הטבעי וכללי המשפט המינהלי, לרבות שיקולי סבירות ומידתיות.
בית הדין יבחן את חיוניות הטיפול המשלים המבוקש בהתייחס לנסיבותיו הספציפיות של הנפגע. האם הטיפול המשלים יסייע לריפוי, לקיום אורח חיים סדיר ולהשתלבותו מחדש במעגל העבודה; בית הדין יתן משקל רב לחוות דעתו של הרופא המכריע בעניין האמור, והוא אף רשאי למנות מומחה רפואי מטעמו, אשר יתן דעתו בשאלה אשר על הפרק.
פסק דינו של בית הדין הארצי מהווה פריצת דרך בהתייחסות הממסד ככלל ובית הדין בפרט, אל הרפואה המשלימה וחשיבותה בהליך הטיפול והריפוי.
לבירור זכויותיכם מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בביטוח לאומי.
רפואה (משלימה) בריאה !
עו"ד מירב אפרים
054-2005424
www.lawgate.co.il
