מנת יתר 

מבוא

את העבודה בחרתי לעשות על נושא של מוות כתוצאה משימוש בסמים, כשהדגש הוא על תופעה של מנת יתר. אנסה בעבודה זו להסביר את מאפייני התופעה החל מהפיזיולוגיים דרך המאפיינים הנפשיים וכלה ביחס החברה לכך. בהקשר החברתי, אנסה לבדוק האם  נושא זה זוכה להתייחסות חברתית תחת הגדרה של תופעה עימה צריך להתמודד, או שמא להתעלמות.

בחרתי לעסוק בנושא זה בעקבות חיבור אישי וכואב לתופעה זו, אליה נחשפתי בשנים האחרונות בעבודתי עם מכורים במסגרות שונות. נתקלתי במספר רב של מקרים של צעירים שמתו כתוצאה ממנת יתר, שהשפיעו עלי  על מנת שאבדוק את הנושא יותר לעומק.

1.      פרק ראשון: מנת יתר

1.1   מהי מנת יתר?

ישנם אי הסכמות באשר להגדרת תופעת מנת היתר. הגישה הרפואית המסורתית גורסת כי  מנת יתר הוא מצב שמתאר צריכת כמות מוגזמת של תרופה או סם. לפי הסבר זה מצב זה מתרחש כאשר חומר כימי מוכנס לגוף בכמות או בריכוז גדולים מספיק כדי לפגוע בחילוף החומרים של אורגניזם חי, מה שגורם למחלה או מוות. באופן עקרוני זהו סוג של הרעלה, שבמצב קיצוני עלול לגרום למוות. הרעלה זו יכולה לקרות מחומרים כימיקלים שונים ואינה ייחודית דווקא למשתמשים בסמים ספציפיים. גם התאבדות על ידי בליעת כדורים, או הרעלת אלכוהול כתוצאה משתייה מרובה הינה מנת יתר. כשמדובר על הרואין, כמות הגדולה מיכולת סבילות המשתמש עלולה לגרום למנת יתר. למשל מכור שסיים תהליך גמילה וגופו נקי מסמים, במידה וישתמש בכמות בה היה רגיל להשתמש לפני הגמילה, גופו לא יעמוד בכך והוא עלול לקבל מנת יתר. כשמדובר על הרואין הסימפטום הפיזי יהיה הפסקת הנשימה. Darke & Mattick, 2007))

            ישנו הסבר נוסף לגבי תופעת מנת היתר. על פי הסבר זה, בדרך כלל מנת יתר אינה תוצאה של שימוש מופרז, אלא תוצאה של ערבוב בין חומרים . במחקרים שנעשו, נראה כי כשדווח על מנת יתר, משתמשים אחרים מאותו החומר לא נפגעו - מה ששולל אפשרות של הרעלה. כמו כן, בניתוחים שלאחר המוות לא נמצאו סימנים ל שימוש בכמות גדולה מהרגיל , אלא יותר של ערבוב בין חומרים. על פי מחקרים אלו נראה כי הסכנה הגדולה יותר למוות ממנת יתר היא כאשר ישנו דפוס שימוש של שתיית אלכוהול יחד עם הרואין, או שימוש בכדורים פסיכיאטרים שונים במקביל. חשיבות הסבר זה היא בכך שמכורים לפעמים חושבים שבמידה ויקפידו על שימוש בכמות קטנה, הם לא יפגעו. לא רק זאת , אלא שלעיתים מכורים מערבבים הרואין עם חומרים אחרים על מנת שלא לצרוך כמות גדולה של הרואין ולהסתכן במנת יתר, אך אינם יודעים שבעשותם כך הם  בעצם מגבירים את הסיכון למנת יתר Peele, S, 1998)  (.

            עבודה זו תתמקד במנת יתר של הרואין, אך ישנם סמים נוספים בהם נפוצה מנת יתר. אחד מהם הוא הקוקאין שצריכה מוגזמת ממנו עלולה לגרום למצב של דום לב. הקוקאין הוא סם ממריץ בניגוד להרואין שנקרא סם מדכא. כמו הקוקאין כך גם האמפטמינים והמת'אמפטמין המהווה היום את אחד הסמים שנמצאים בעלייה מבחינת תפוצתם בעולם. סם זה הינו ממריץ גם כן וישנה סכנה  למנת יתר בדמות בעיות בתפקוד הלב ודום לב  Darke& Mattick, 2007)).

 1.2 מאפייני התופעה

על פי מאמרם של דארק וזאדור (drake & zador, 1996) , בקרב המכורים להרואין אחוז התמותה גבוה בין פי שישה לפי עשרים מהאוכלוסייה הכללית מאותה שכבת גיל ואותו מגדר.  הסיבות לכך הן רבות וחלקן קשורות בסגנון החיים של המשתמשים. ישנה היחשפות למחלות רבות כגון איידס וצהבת C יחד עם הסתבכויות אלימות, אך ברור הוא שאחד הגורמים המרכזיים למוות בקרב אוכלוסייה זו הוא בעקבות מנת יתר. מקובל לחשוב כי הגיל הממוצע בו ישנה סכנה מרבית למנת יתר הוא בגיל צעיר. בגיל זה אין עדיין מודעות לסכנות השימוש וישנן תקופות ניקיון כאשר בנקודת החזרה לשימוש ישנה סכנה מרבית. בניגוד לחשיבה זו שהייתה מקובלת בעבר, מחקרים מראים כי הגיל בו קורים מרבית האירועים מסוג זה הוא בסוף שנות העשרים תחילת השלושים. אחוזי התמותה ממנת יתר גבוהים בהרבה אצל גברים מאשר אצל נשים, אך ניתן לשער שנתון זה הוא בשל האחוז הגבוה של גברים בין המשתמשים בהרואין המוערך בכ-80%.

            בבואי לכתוב על תופעה זו אחת השאלות הבסיסיות היא האם ניתן להגדיר זאת כתופעה. הבנאדם הממוצע לא בהכרח יפגוש מקרים שכאלו מסביבתו הקרובה במידה ואין רקע של התמכרות, וגם בתקשורת התזכורת לכך היא בשולי העיתונים והחדשות. כאשר בודקים את הנושא על פי מחקרים שנעשו בארצות מערב אירופה, ניתן לראות תמונת מצב שונה. על פי  הדריך וויסנטה(Hedrich & Vicente, 2004) גורם התמותה מספר אחד בקרב צעירים בזמן כתיבת המאמר הוא מנת יתר של אופיאטים. על פי מאמרם כ-8000 צעירים מתים מדי שנה באירופה כתוצאה מכך. יכול להיות שהמספר גדול עוד יותר ובשל סיבות של בושה וכדומה  ישנם מקרים רבים שאינם מדווחים במיוחד במדינות המתפתחות. במערב אירופה לבדה, באוכלוסייה הכללית, הן הצעירה והן הבוגרת,  בין השנים 1990-2004 מתו כמאה אלף בני אדם(!)  כתוצאה ממנת יתר. ישנם מקומות בהם התמותה ממנת יתר גבוהה אף יותר מזו של תאונות דרכים. מדובר במגיפה של ממש שרק מחדדת את סימני השאלה באשר לפרופורציות בין עומק התופעה לרמת ההתייחסות אליה. בשנים האחרונות בעקבות המחקרים בנושא וההתייחסות מצד גופים מרכזיים, מתחילות להיעשות פעולות לצמצום התופעה. בעקבות פעולות אלה עליהן אפרט, נראה כי ישנה התחלה של מגמת ירידה במספר האירועים במספר מדינות, אך עדיין מדובר בתופעה בעלת קנה מידה משמעותי.

             ניסיתי לבדוק עד כמה שכיחה התופעה גם בישראל. משיחות שעשיתי עם מכורים עלה כי לכל אחד יצא להיתקל לא פעם במקרים כאלו בסביבתם בתדירות כזו או אחרת. רבים מהם אף חוו מנת יתר בעצמם ובשל טיפול רפואי הולם הצליחו להישאר בחיים. רציתי לבדוק האם נעשה מחקר כלשהוא המאגד מקרים אלו לכדי נתונים ברורים. למרבה ההפתעה גיליתי כי כמעט ואין התייחסות מחקרית לתופעה זו בישראל. בתחום הסמים, ישנה ספרות ענפה בנושאים טיפוליים או בסקרי רוחב של מספר משתמשים, אך כמעט ואין התייחסות לגורם מספר אחד למוות בקרב אוכלוסייה זו. על מנת לנסות ולמצוא מידע כלשהוא פניתי לגורמים שונים. ברשות למלחמה בסמים ישנה ספרייה מקיפה בכל התחומים הקשורים לשימוש בסמים ונגזרותיו, אך למעט אזכור שולי,  לא היה ולו ספר אחד בנושא מנת יתר בישראל. בנוסף , ניסיתי לפנות למכון הפתולוגי של בית החולים הדסה על מנת לקבל פרופורציות לגבי שכיחות התופעה בירושלים. כששוחחתי עם מנהל המכון אמר שאין להם נתונים לגבי תחום זה. גורם נוסף אליו פניתי היה המכון הלאומי לרפואה משפטית באבו כביר. לכאורה מכון זה בעל מידע רב לגבי שכיחות התופעה ויכול היה לפרסם  זאת כפי שנעשה לגבי נתונים אחרים כגון מחלות, התאבדות וכיוצא באלו. כאשר פניתי אליהם טענו כי המידע אינו נגיש לציבור ושאינם יודעים האם הוא מאוגד לנתונים אמפיריים.  שתי תשובות אלו מראות את צורת ההתייחסות לתופעה זו בישראל. אין שום רצון להעלות אותה מעל לפני השטח ולכן גם אין צורך במחקר ובבדיקה של היקפה. תחושתי בשיחות עם הגורמים השונים והרבים עימם שוחחתי הייתה שלמעט בודדים, רבים מהם לא הבינו מדוע אני מתעניין בנושא זה. ההרגשה הייתה שמתחת לפני השטח ישנה אדישות רבה כלפי מוות כאשר הוא מקרב אוכלוסיית המכורים.

            אחת התגובות השכיחות שקיבלתי מגורמים אלו הייתה שישנה בדיקה של מספר המתאבדים מדי שנה ובתוך סטטיסטיקה זו כלולים אלו המתים ממנת יתר.  נקודת המוצא הייתה שמנת יתר היא בדרך כלל פועל יוצא של אישיות אובדנית ושל מעשה אובדני. מחשבה זו  מקובלת גם בין אנשי טיפול רבים ואינה מנותקת מהמציאות, אך מהווה הכללה שאינה בהכרח תואמת את המציאות.

2.      פרק שני : מנת יתר בהקשר נפשי

2.1   מנת יתר ואובדנות

כפי שהבאתי, מנת יתר נגרמת כתוצאה משימוש מופרז או ערבוב בין חומרים שונים שיוצרים אפקט קטלני. פעמים רבות המשתמש לא ידע שהחומר בו השתמש היה מעורבב בחומרים אחרים, או שלא ידע את הסכנות הכרוכות בלקיחת חומרים אחרים במקביל. אז האם מנת יתר על פי רוב נגרמת כמעשה אובדני, או כתאונה?  ישנם מחקרים המראים תוצאות שונות באשר לשכיחות ה-"accidental overdoses" לעומת מנת יתר כתוצאה מאובדנות. במחקר באיטליה דובר על 35% כתאונות והשאר אובדנות, בגלזגו עלה כי 47% מהמזריקים שחוו מנת יתר לא עשו זאת בכוונה תחילה ובמחקר עדכני באנגליה עלתה תמונה הפוכה לגמרי: מתוך 506 מקרים של מנת יתר , 31 (6%) היו התאבדויות   ו-284 (55%) היו תאונות. גם אם ניקח בחשבון את ההבדלים בין המקומות השונים , עדיין עולה תמונה של תופעה שאינה חד-ממדית.    .(Farrell & neeleman, 1996)

            לצורך העבודה ראיינתי את י' – מכור לשעבר , ואת ד' וא' - שני מכורים פעילים,  על מנת לקבל את נקודת המבט שלהם ושל המכורים בסביבתם לגבי התופעה. כל המרואיינים היו או הינם מכורים להרואין כשצורת הצריכה שלהם היא הזרקה. כשהעליתי את נושא האובדנות עלה אצל כולם כי לעיתים במקרים בהם רצו להגיע למנת יתר – לא "הצליחו" בכך, ואילו פעמים אחרות בהם השתמשו באופן רגיל  ולא מתוך כוונה כלשהי, מצאו עצמם בסכנת חיים כתוצאה ממנת יתר. דבר נוסף שעלה מד' היה שבמהלך השנים, גם כשהשתמש באופן רגיל על מנת "לשבור קריז" , ולא מתוך רצון אובדני, תמיד היה אפאתי למחשבה כי ימות. מדבריו עולה כי גם כשלא רצה לקחת מנת יתר ביודעין, הידיעה כי זה עלול לקרות לא הפחידה אותו ואף להיפך. עוד אומר י' על תפיסת מנת היתר בקרב המכורים: "ישנה אגדה אצל המשתמשים על הדרך היפה ביותר להגיע לגן עדן. אתה לוקח פאקט שלם של קריסטל דרך בסט וזה מעיף אותך לשמים עד שהלב שלך לא מסוגל לעמוד בזה...אתה מרחף לגן עדן"... י' סיפר שהיו לו מספר פעמים מחשבות לנסות זאת, אך לשמחתו המחשבות לא הגיעו לידי ביצוע. כששאלתי את ד' לגבי מחשבותיו כלפי הסיכון למנת יתר בעתיד והאם ברצונו להימנע מכך, ענה כי העובדה שגם בפעמים שניסה לקחת מנת יתר, לא הצליח, גורמת לו לחוש חוסר אונים. הוא חש  כאילו גם היכולת למות נלקחה ממנו. הוא מרגיש כי דינו להישאר מכור ולסבול כל חייו ללא יכולת בחירה, והאפשרות שיקבל מנת יתר  כתוצאה מתאונה רחוקה מלהפחיד אותו. במהלך העבודה על הסמינריון חווה ד' מנת יתר ללא כוונה מוקדמת או שימוש חריג, וניצל על ידי חבר שטיפל בו. הוא סיפר לי שכשפקח את עיניו, המשפט הראשון שאמר לחברו היה "למה לא נתת לי למות?"

            כפי שניתן לראות מדוגמאות אלו, אובדנות פעמים רבות אצל מכורים מהוה הלך רוח קבוע שלעיתים אף מגיע לידי מעשה ולעיתים לא.       על פי מחקרם של מלוני ודגנהרט  ,(Maloney &  Degenhardt, 2007) נמצא כי מבין אוכלוסיית המכורים, אלו המכורים לאופיאטים מעידים על רצון למות יותר ממכורים לחומרים אחרים(63%-43%)  ואף נוטים יותר לבצע זאת(31%-20%). גם בין אלו שניסו מספר ניסיונות אובדניים נמצא אחוז גבוה יותר של מכורים לאופיאטים(19%-11%). ניתן לראות שעל אף שראינו קודם כי מספר גדול מאלו החווים מנת יתר לא עושים זאת בכוונה תחילה, האובדנות איננה זרה להם. מורכבות זו הופכת את הטיפול בנושא של מנת יתר למסובך יותר, שכן אם המכורים עצמם אדישים פעמים רבות לאפשרות זו, האם ניתן לעזור להם?

            המפתח לתשובה על פי פארל  ונילמן (Farrell & Neeleman, 1996) הוא בהבנת המצב והגורמים המגדילים את הסיכון לאחת מתופעות אלו. היחס בין מקרי ההתאבדות לבין המקרים של מנת יתר כתוצאה מתאונה הוא שווה , אך הסיבה הגורמת להם היא משותפת וזהו המצב הנפשי. ככל שהמצב הנפשי של המכור מעורער יותר, כך השימוש יהיה פחות זהיר ויגדיל את הסיכון לתאונה, או לחילופין יגדיל את הסיכוי לכך שהאדם יעשה מעשה אובדני. בכדי להבין זאת יש צורך להבין  את הגורמים המשפיעים על מצבם הנפשי של המכורים.

2.2 הקשר בין מצב נפשי למנת יתר   

סגנון חייו של המכור כמעט אף פעם אינו יציב מבחינות רבות. ישנה הדרה חברתית כלפי המכורים שגורמת מלכתחילה להפוך את השימוש בסמים למעשה שנעשה כנגד המוסכמות ומעמיד את המכור במקום של בדידות. מכורים רבים סובלים אף מהדרה של המשפחה הרואה בהם את המקור לכל צרותיה ומאשימה אותם הן בהרס עצמם והן בהרס המשפחה. לפעמים הרס זה מוחשי מאוד שכן בכדי לממן את הסמים על המכורים לעיתים קרובות להשיג סכומי כסף לא קטנים באופן יומיומי. הם נאלצים למצוא פתרונות זמינים ומהירים כגון קבצנות,גניבות, זנות וסחר בסמים תוך הסתבכות עם רשויות החוק. אלו שנאלצים או נאלצות לעבוד בזנות נתונים למצב של השפלה וסכנה לאלימות על בסיס קבוע – מה שהופך את מצבם הפיזי והנפשי לבלתי יציב. מכורים רבים אף מוצאים עצמם בשלב מסוים חיים פרקי זמן שונים ללא קורת גג.  חיים של חסר בית נעדרים את הצרכים הבסיסיים ביותר של האדם כגון אכילה, קורת גג וביטחון מינימאלי. חווית החיים של רבים מחסרי הבית היא כי בכל דקה עליהם להיות ערניים  שמא מישהו ירצה לפגוע בהם לשם סיפוק צרכיו, או לשם גניבת רכושם וכיוצא באלה. בנוסף, בעיות בריאותיות פעמים רבות אינן זוכות לטיפול   וגורמות סבל פיזי רב ואף סיכון חיים Darke& Mattick, 2007)).

            גם אצל המכורים אותם ראיינתי עלה קשר ישיר בין מצבם הנפשי למצבים של מנת יתר. י' סיפר שמצא עצמו בבית חולים אחרי מנת יתר, לאחר שבמשך זמן ממושך היה חי ב"זולה" קבועה עד שהשתלטו לו עליה מספר אנשים וסילקו אותו משם. מצב זה גרם לערעורו הנפשי ולמתח רב שגרם לשימוש מוגבר ולא זהיר שהביא למנת יתר. גם א' מתאר את מנת היתר שלו כתוצאה של מצב נפשי ירוד בעקבות פרידתו מבת-זוגו איתה היה חמש שנים. הקשר בין מצב נפשי לשימוש בסמים הינו ידוע ואף ישנן גישות הרואות בשימוש בסמים מלכתחילה במקרים רבים    כ- "self medication". מהראיונות ומהחומר המחקרי עולה כי גם הקשר בין מצב נפשי למנת יתר קיים. בהקשר זה כדאי לשים דגש על נושא ה"תחלואה הכפולה".

            המושג "תחלואה כפולה – "comorbidity  בא לבטא מצב בו ישנה במקביל להתמכרות, הפרעה או מחלה נפשית משמעותית. מצב זה קיים אצל באחוזים גבוהים אצל המכורים להרואין ואף יותר אצל אלו המשתמשים במספר רב של חומרים(Darke & Ross, 1997). אחד ההסברים לשימוש במספר רב של חומרים הוא הצורך לפצות על הפרעות מסוגים שונים הקיימות אצל אותם מכורים. על פי המאמר, ההפרעות הנפוצות בקרב המכורים הן הפרעת חרדה ודיכאון אשר מופיעות ברמות משתנות. מבין המכורים להרואין  61% סובלים מדיכאון ,כש- 58% מתוכם סובלים מדיכאון עמוק. 81% מהמכורים להרואין סובלים מחרדות. הפרעות אלו לעיתים נלוות למחלות נפש כגון סכיזופרניה, כאשר לעיתים בשל סגנון חייהם של המכורים לא יהיו מוכרים לרשויות כנכים.

            נושא נוסף אליו כדאי לשים לב הוא נושא המגדר. על פי מחקר שנעשה, נשים מכורות  סובלות מהפרעות חרדה בצורה משמעותית יותר מגברים, אך לעומת זאת גברים חווים יותר התפרצויות פסיכוטיות ומשתמשים בכמות גדולה יותר. בניגוד למחקרים קודמים, מחקר זה לא מצא הבדלים מובהקים בין המגדר לבין רמת התחלואה הכפולה למעט המאפיינים השונים שציינתי. באופן מפתיע המחקר מראה על אחוז גבוה יתר של גברים עם ניסיונות אובדניים בעבר מאשר נשים (73%-56%), אך אין הדבר מובהק. אחד הדברים שעולים במחקר הוא חוסר התשאול ברוב המקרים לאחר ניסיונות אובדניים, של רופאיםאחיות שקיבלו את הפציינטים לגבי שימוש בסמים. חוסר המודעות וחוסר התייחסות לבעיה בכללותה, מהווה סיכון למצבם הנפשי וכתוצאה מכך לחייהם של הפציינטים.  (Tournier et al, 2004).

            ניתן לראות כי לעיתים ההתייחסות של מערכות שונות לאנשים בעלי הבעיה המורכבת כל כך, הוא באופן חד ממדי. קשה מאוד לעיתים להבחין בין המרכיבים הנפשיים השונים השייכים לסגנון חייהם של המכורים. דרות הרחוב, התמכרות, תחלואה נפשית ולעיתים זנות, כולם מהווים חלק ממכלול החיים של חלק גדול מהמכורים. לפעמים אף קשה לדעת מאיזה מקום הטיפול צריך להתחיל, מהצד הרפואי פסיכיאטרי, ההתמכרותי, קורת גג או נושא הפגיעה המינית אצל רבים ובעיקר רבות מקרב אוכלוסייה זו. בשורה התחתונה ניתן לראות על פי המחקר שבניגוד לאוכלוסיית המכורים כולה, שם אחוזי ניסיונות ההתאבדות הם כשליש (לעיל), בקרב אוכלוסיית התחלואה הכפולה ישנם כשני שליש מהאנשים המעידים על ניסיונות אובדניים בעבר. מחקרים מראים כי רק מעט מהמתים ממנת יתר היו בחברת אנשים. כמו כן המקרים של מנת יתר אצל אסירים מעטים אף הם Darke& Mattick, 2007)) .  

ניתן לשער שהסיבה לכך היא היציבות היחסית שקיימת בין כתלי הכלא, ללא צורך לדאגה לצרכים הבסיסיים וקיום בסביבה בעלת אינטראקציה חברתית (על אף שעלולה להיות מסוכנת לא פעם). תנאים אלו מהווים בסיס למצב נפשי יציב באופן יחסי המפחית את הסיכון לשימוש לא זהיר ולמנת יתר. גם מחוץ לכותלי הכלא והמוסדות השונים   יש צורך במעקב  רפואי וסוציאלי על מנת לבנות מסגרת ויציבות נפשית יחסית שתמנע מהמכור להגיע למצבים של מנת יתר כתוצאה מתאונה או התאבדות .

סיבה מעשית יותר לכך שבין אסירים ומשתמשים בחברת משתמשים אין מקרים של מנת יתר, היא היכולת לטפל בהם ולקרוא לעזרה.  ישנם לא מעט משתמשים שאף פעם לא למדו כיצד להשתמש מבחינה טכנית, ואינם יודעים לנקוט את כללי הזהירות המינימאליים . בעשותם כך הם חושפים את עצמם לפגיעות שונות כגון פגיעה באיברים חשובים, הדבקות מחלות וסכנה למנת יתר. כפי שראינו, חוסר ידע זה אינו מאפיין רק אותם, אלא גם את הגופים הטיפוליים והמחקריים השונים. חוסר ידע זה , נובע פעמים רבות ממערכת הסברה לקויה עד בלתי קיימת. 

3.      פרק שלישי: הסברה  

אם ננסה להיזכר בתשדירים הנוגעים לשימוש בסמים שראינו בשנים האחרונות מטעם גופים שונים, קשה יהיה להיזכר בתשדיר שדיבר על שימוש בהרואין ואפילו קוקאין. מכיוון שהסמים הנפוצים כיום בקרב בני נוער ובכלל הם אלו המכונים "סמים קלים", עיקר המשאבים מופנים להסברה ומניעה הנוגעים לאותם סוגי סמים. אין ספק בדבר החשיבות של מערכות הסברה ותשדירים לגבי סוגי סמים אלו, אך מאידך ישנה תחושה של הזנחת ההסברה הקריטית לא פחות בנוגע לסמים המכונים "קשים".

על פי אתר הרשות הלאומית למלחמה בסמים(http://www.antidrugs.org.il/), מדיניות ההסברה של הרשות מושתתת על מספר עקרונות והן:

* מסרים ברורים - חד משמעיים הפוסלים שימוש בסמים מכל סוג ובכל כמות.

* הטלת אות קלון על סוחרי סמים.

* הצגת עובדות ונתונים תוך התבססות על מחקרים וסקרים מהארץ והעולם.

* הצגת כל סם בנפרד על נזקיו וסכנותיו  וזאת מבלי להיכנס למעין דרוג סכנות בין הסמים.

* שפת ההסברה על כל מרכיביה מותאמת לקהלי היעד השונים.

* היעד המרכזי להסברה - שינוי האווירה הציבורית בהתייחסותה לסמים.

* הסברה ללא הטפת מוסר, ללא איומים או הפחדות מיותרות.

* הטלת אחריות ברורה על המשתמשים ועל ההורים בנוסף לאחריות הקיימת מכוח החוק על משרדי הממשלה, כל משרד בתחמו, על גופים ציבוריים ומוסדיים ובראשם הרשות הלאומית למלחמה בסמים.

            זכורה הפרסומת בה הודגשה הסכנה בשימוש באלכוהול ומריחואנה יחד, כאשר דימו זאת למחבל מתאבד. זוהי דוגמה להסברה על הסכנה בשימוש לא מבוקר וכיצד להימנע ממנה. באותה מידה היינו מצפים להסברה המופנית לאוכלוסיית המכורים להרואין, בין אם בטלביזיה ובין אם באופן אחר, לגבי אופן השימוש בצורה מבוקרת בחומרים אחרים והרואין בתוכם. לאחר חיפוש באתר, לא נמצאו כמעט תכניות מניעה והסברה ספציפיות להרואין וקל וחומר שלא כאלו המוכוונות לאוכלוסיית המכורים. התכנית היחידה אליה הייתה התייחסות , הייתה מצגת על התכנית להחלפת מזרקים. יש לציין שבניגוד לאתר של אל-סם , בו ניתנה סקירה של סוגי הסמים השונים למעט הרואין, באתר הרשות ישנו מידע לגבי סם זה והשפעותיו. יחד עם זאת כאמור, לא נמצאה תכנית הסברה כלשהי ספציפית לסם זה או לסמים אחרים בהקשר של מנת יתר. בנוסף , תכניות המניעה השונות בהן מוזכר ההרואין בין שאר סוגי הסמים, אינן כוללות תכניות למניעת שימוש לא מבוקר, אלא למניעת שימוש בכלל בדגש על האוכלוסייה הצעירה.

            לא פעם נתקלתי בצעירים שסיפרו שבפעם הראשונה בה השתמשו בהרואין לא ידעו על מה מדובר ומה הסכנות הכרוכות בכך. אף אחד מעולם לא דיבר איתם על זה אלא בעיקר על סמים אחרים, מה שנחווה בעיניהם כניסיונות הפחדה ממשהו שהתברר כלא נורא. לכן כשנתקלו בסם קשה יותר חשבו שאותו הדין תופס לגביו. משתמשים שקיבלו הסבר על מנת יתר, היו פעמים רבות מופתעים מכך, שכן הכירו הסברים אלו רק דרך משתמשים אחרים ולא דרך הגורמים הממסדיים שראו בכך שיתוף פעולה עם עצם השימוש. חלק מהמשתמשים הראו ידע נרחב לגבי התופעה והסכנות, אך אחרים הראו בלבול במושגים וחוסר ידע בסיסי.  מתוך כך עולה הצורך בשתי סוגי הסברה ומניעה; האחד המיועד לאוכלוסייה הכללית לגבי השימוש בהרואין  והסכנות הכרוכות בכך, והשני מופנה לאוכלוסיית המכורים לגבי אופן השימוש המבוקר והזהיר ודרכי תגובה במצבי חירום.

            מערכת ההסברה לכלל האוכלוסייה הינה בעלת משמעות לא רק כלפי צעירים בניסיון למנוע שימוש, אלא גם כלפי הגורמים החברתיים והטיפוליים. אחת הדוגמאות לכך מובאת במחקר שבדק כיצד השפיעה סדרת טלוויזיה על שיקול דעתם של הרופאים. באותה סדרה שודר קטע בו הגיע לבית החולים פציינט עם מנת יתר של תרופות, וכמו בסדרות בתי החולים,  הדרמה התרחשה סביב הטיפול בו תוך שימוש בחומרים וסוגי טיפול אמיתיים.  המחקר בדק את דרכי התגובה של הרופאים  בשבועות שלפני השידור ובאלו שאחרי. התוצאה הראתה שינוי משמעותי במודעות של הרופאים לגבי מקרים אלו בשבועות שלאחר המשדר. הם שאלו ביותר מקרים על אפשרות של הרעלה כתוצאה ממנת יתר, ונתנו טיפולים מתאימים יותר. משנשאלו, רבים מתוכם העידו שראו את הסדרה המדוברת. ההשפעה של ההיחשפות למקרים אלו הייתה ברורה. במובן זה סדרת הטלוויזיה היוותה מערכת הסברה מצוינתHawton et al, 1999)).

             בישראל נעשתה סדרת כתבות "על-סם" בהנחיית אושרת קוטלר. סדרה זו באה לבחון באופן אובייקטיבי ככל האפשר את היתרונות והחסרונות שבשימוש בסמים, כששני פרקים נוספים הוקדשו למערכת האכיפה ומערכת ההסברה. במסגרת הסדרה השתמשו מול המצלמות מספר נסיינים בסמים שונים תוך תיאור תחושותיהם , כשבמקביל מובאים ראיונות עם אנשי מקצוע שדיברו על הסם וסכנותיו , משפחות של נפגעי סמים וכיו"ב. הסמים אליהם הייתה התייחסות במהלך הסדרה היו קנביס(חשישגראס), אקסטזי, אל אס די וקוקאין. נראה היה שהסדרה בחרה להתייחס לסמים שנפוצים בקרב מעמדות מסוימים בחברה, בעוד סם כגון הרואין – הס מלהזכיר. התחושה הייתה שהסדרה אינה רוצה להתייחס לסמים "קיצוניים" שאינם נפוצים בחברה "הנורמטיבית", אלא לאלו שמצטלמים טוב. גם בפרקים הנוגעים למדיניות ההסברה והאכיפה ההתייחסות הייתה בעיקר להסברה ואכיפה של אותם סמים. גישה זו משקפת את הפחד של מערכות המדיה מלגעת בנושאים קשים ולא פופולאריים בתחום זה.

            בניגוד למצב זה, ניתן להביא את מדינת ויקטוריה שבאוסטרליה. במדינה זו עלה מספר המתים ממנת יתר בצורה דרמטית מ-49 מקרים ב-1991 , ל-268 מקרים ב-1998(,Dietze, Fry, & Rumbold, 2001). השינוי נבע מהתרחבות תופעת המשתמשים בהרואין יחד עם שינויים בדרכי הצריכה(יותר משתמשים בהזרקה), מה שגרם להגדלת הסיכון. הצורך במתן מענה לתופעה זו החל להיות מורגש,  מה שהביא לייסודה של קבוצה למטרה זו. הקבוצה הייתה מורכבת מגורמים ממסדיים יחד עם גורמים חיצוניים. הקבוצה החלה להפעיל תכניות הסברה שונות למניעת מנת יתר, החל מהכנסת תכנים למערכת החינוך, דרך החלת פרויקט חלוקת מזרקים משולב בחינוך למניעת מנת יתר. וכלה בהפעלת מרחב מוגן לצעירים שזה עתה חוו מנת יתר.

המודעות לתופעת השימוש וההתמכרות להרואין, והסכנות הכרוכות בכך במדינת ויקטוריה כיום גבוהה. ישנם עדכונים שוטפים בתקשורת במסגרת פרסומים בריאותיים לגבי רמת הסיכון והמצב הנוכחי של שוק הסמים. מדי פעם בעקבות גל של אירועים של מנת יתר, מתפרסמת אזהרה למשתמשים שהגיע לשוק משלוח מזוקק וישנה סכנה למנת יתר.

 בהקשר זה, נעשה המחקר לבדיקת ההשפעה והיעילות של פרסומים אלו על אוכלוסיית המכורים.  במחקר זה השתתפו מכורים שכמו במחקרים אחרים, מעל למחצית מהם חוו מנת יתר בעבר, כאשר מבין אלו שחוו מנת יתר ממוצע הפעמים שחוו זאת היה 4. נתון זה בא להמחיש את רמת הסיכון של הנחקרים, אשר לכאורה אמורים היו להשתמש בפרסומים במדיה על מנת להימנע מסיכון מיותר. למרות זאת, התברר במחקר שרובם לא התייחסו לפרסומם השונים ולא התנהגו באופן שונה לאחר פרסום זה או אחר. האפקט שנגרם כתוצאה מפרסומים אלו היה על הציבור. בעקבות הפרסומים הייתה תחושת בהלה ופגיעה מוראלית שבסופו של דבר הופנתה כביקורת כלפי המכורים עצמם וסגנון חייהם, כשמלכתחילה מטרת הפרסום הייתה לעזור לאותם מכורים להימנע מסכנה(Miller, 2007).

אחת המסקנות של המחקר הייתה שסגנון חייהם של המכורים , גורם להם לתפוס את מושג הסיכון בצורה אחרת מהאוכלוסייה הכללית. מכיוון שעצם השימוש קשור פעמים רבות באובדנות ובפגיעה עצמית כפי שהבאתי, אין בפרסומים הללו אודות הסיכון הקשור בתקופה ספציפית בכדי להרחיק אותם משימוש או לשנות את הרגלי צריכתם. יש לציין שרבים מהם אף אינם חשופים למדיה ולאותם פרסומים, כך שהמידע אינו מועבר אליהם. חלקם אף אמרו שכשנתקלו בפרסומים אודות "משלוח קטלני", ניסו לשים את ידם על אותה סחורה בניגוד לכוונה המקורית שבפרסום. בשורה התחתונה , הסברה ופרסום זה אינו בהכרח יוצר תועלת למכורים ואף  עלול לגרום לנזק הן לעצמם והן לתפיסתם באוכלוסייה הכללית(Miller, 2007).

מתוך כל זאת עולה הצורך ביצירת קשר עם אותם מכורים והסברה שתופנה אליהם בצורה ישירה. יש ערך בפרסומים שונים לגבי התופעה על מנת לעורר מודעות לנושא, אך הסברה שמוכוונת אל המכורים צריכה להיעשות פנים אל פנים.  מבחינה זו ישנן הזדמנויות רבות לעבודה של מזעור נזקים מול אוכלוסיית המכורים: בבתי חולים לאחר מקרים של מנת יתר או בבדיקות רפואיות אחרות, בגורמי הרווחה הנמצאים בקשר עם המכור, במרכזי גמילה למיניהם בהם ישנה נשירה רבה ובתכניות למזעור נזקים כגון החלפת מזרקים וחלוקת מתאדון.

בישראל ישנם כיום מספר מקומות שמעבירים תדריך על מנת יתר במצבים שונים ואף הוצא עלון  להימנעות ממנת יתר במרכז גמילה  "מג"ל צעיר-ליפתא".  גם בפרויקט יזה"ר - החלפת מזרקים של "האגודה לבריאות הציבור", אחת המטרות היא צמצום נזקים ומעקב וייעוץ רפואי למכורים. באינטרנט ישנו אתר המסביר כיצד לטפל באדם שקיבל מנת יתר.

ככל שתהיה חשיפה גדולה יותר לנושא ופחות בהלה מלדבר על עצם השימוש, כך יעזו גורמים נוספים לדבר באופן פתוח על שימוש מבוקר וזהיר, ללא קשר לתהליכים מקבילים שנעשים כגון הוצאה לגמילה. לצערנו כיום אין המצב כך, וכפי שראינו,בישראל, פעולות ההסברה להרואין בכלל וכאלו המוכוונות למכורים  בפרט, מצומצמות למדי. בכד להבין את הסיבה לפחד מנושא זה, יש להבין את היחס למכורים ותפיסתם בחברה.

4.      פרק רביעי: תפיסה חברתית

4.1  היחס למכורים

כשסיפרתי לאנשים שונים על נושא עבודה זו ומסקנות שונות אליהן הגעתי במהלך הזמן , התגובות השכיחות היו של חוסר הבנה ואף סלידה מנושא זה. תגובות שכיחות היו "מדוע צריך לעזור לאותם נרקומנים? מדוע המדינה צריכה לממן אותם? או גמילה – או כלא." אחרים אמרו "בשביל מה לטפל בהם ולמנוע מנת יתר, עדיף שימותו. הם מהווים אך ורק נטל על החברה". הגישה הייתה שהמכורים הביאו זאת על עצמם ולכן או שיפסיקו התנהגות זו –או  שישאו בתוצאות באשר תהיינה.

נבון(1986) מדבר על סטייה חברתית בהקשר של מכורים. יחס החברה לתופעת ההתמכרות מתחיל בעצם הגדרת השימוש ואחזקת הסמים כפשע. אין זה מובן מאליו שפעולה שהאדם נוקט כלפי עצמו, גם אם היא מהווה פגיעה, יכולה להיות תחת אחריות החברה. ישנה התנגשות ערכים בנושא ייחודי זה שאין זה המקום להרחיב עליה, אך ניתן לומר שחופש הביטוי של האדם מרוסן במקרה זה.  הגדרת מדינת ישראל וממדינות אחרות את השימוש בסמים כפשע(בניגוד להרבה מדינות בהם רק האחזקה אסורה), אומרת באופן מפורש כי המכור לסמים הינו פושע. בשנותיה הראשונות של המדינה , היחס לשימוש בכלל ולהתמכרות בפרט היה כמעט כמו לבגידה במדינה. הגישה הייתה שאנו "מדינה קטנה מוקפת אויבים" ואין לנו את המשאבים האנושיים לבזבז. לכן מי שמשתמש בסמים הוא אנטי פטריוטי החושב רק על טובת עצמו וראוי שיהיה מוקע מהחברה. הפחד היה שחיילינו ינהגו כאותם חיילים מצרים המשתמשים בחשיש ואינם מסוגלים לתפקד.

יחד עם זאת במהלך השנים בועדות לענייני סמים שנעשו בארץ, הובן כי הנושא מורכב ואינו חד-ממדי(נבון,1986). לאחר מלחמת ששת הימים ראו כי הרקע הסוציו אקונומי מהם הגיעו המכורים משותף לרוב, מה שגרם למחשבה על  מענים מתאימים וטיפול . עלה בועדות ההבנה כי בעיית הסמים היא בחלקה בעיה חברתית עם מאפיינים פיזיים ונפשיים. ההבנה של התלות הפיזית והתלות הנפשית המאפיינות את ההתמכרות הפחיתה את מידת השיפוטיות וגרמה להסתכלות על ההתמכרות כמחלה , למרות שהתופעה עדיין הייתה מוגדרת כפשע.     

לויט(2007) מדבר בחריפות על היחס למכורים בישראל,  כאשר לדעתו מאמצע שנות השמונים שלטה בישראל התפיסה של "הינזרות מלאה". גורמי הרווחה, הרשות למלחמה בסמים וגורמים נוספים יצרו התניה בין התמכרות(בעיה) לגמילה(פתרון). התניה זו בין התמכרות לגמילה הפכה להיות אידיאולוגיה שממנה נגזרו המדיניות , אופן חלוקת המשאבים ומדד ערכי על איך מסתכלים על "נרקומנים". התפיסה הייתה שאם אתה "נרקומן",  אתה "אחר" וכידוע על פי האמרה העממית – "אחר" טוב הוא "אחר" מת. אך כיוון שאנו גורמי הטיפול מוכנים לעזור לאותו נרקומן בשל רחמנותנו, עליו לעבור "טקס המרה"=גמילה בכדי שנקבל אותו חזרה לחיק החברה. "במקום שבעלי תשובה עומדים, אין צדיקים גמורים יכולים לעמוד", ולכן אם יצליח אותו נרקומן להיגמל , נשקיע בו את מיטב כספנו ורצוננו הטוב על מנת שייקלט בחברה. לעומת זאת, אם אותו נרקומן נכשל וחזר לשימוש או אף בחר להשתמש במתאדון על פני גמילה מלאה, משמע הוא לא  עבר את טקס ההמרה ולכן קבלתו לחברה היא בעירבון מוגבל. יעידו על גישה זו המרכזים הנידחים והלא ראויים של מרכזי המתאדון, מול מרכזיותם של מרכזים למכורים לשעבר.  באופן סמלי חלוקת  המתאדון הראשונה בארץ התקיימה באתר הזבל "חירייה".

            כיום ישנן רוחות חדשות שמנשבות בחלונות מעצבי המדיניות ויותר פתיחות לרעיונות של מזעור נזקים. ישנה הבנה בקרב גורמי טיפול כי לא כל מי שלא מצליח להיגמל וחוזר לשימוש עושה זאת בשל חוסר מוטיבציה, אלא לפעמים ישנן בעיות אובייקטיביות כגון תחלואה כפולה המשפיעות על מצבו. ישנה מחלוקת בשאלה כמה מהמכורים  פוטנציאלית מסוגלים להיגמל, כאשר המדענית של הרשות אומרת ש-80% מסוגלים ו-20% לא, ואילו מנהל מרכז המתאדון טוען כי 80% אינם מסוגלים להיגמל ורק  20% מסוגלים. בכל מקרה , ישנה הבנה שלא כל המכורים מסוגלים להיגמל בכל זמן נתון (לפעמים מכור שאינו מסוגל, יהפוך למסוגל אחרי כמה שנים) ודרושים פתרונות גם לאלו שאינם מסוגלים להיגמל.  ההבדל הוא באופן חלוקת המשאבים וביחס השיפוטי לעיתים כלפי הנושרים מגמילות (מהל, 2007).

            רונאל (1995) במחקרו מתאר את הרקע החברתי ממנו באים רוב המכורים לאופיאטים. לדבריו, מחקרים מצביעים על כך שרוב המכורים לאופיאטים מתאפיינים ברקע סוציו-אקונומי נמוך עם מיעוט כישורים להסתדר בחברה. רובם אופיינו ברקע עדתי מסוים, ממוצע שנות לימוד נמוך, לא סיימו שירות צבאי  ולרובם רקע עברייני. מסיבה זו טווח השינוי הנדרש מהם על מנת להשתלב בחברה ולהסתגל לערכיה גדול מאוד וכולל הרבה מעבר להפסקת  השימוש בסם בלבד. רונאל רואה בקבוצת המכורים תת-תרבות השוללת את ערכי החברה המוצהרים. המכורים לסמים נוטים להסתגר בינם לבין עצמם וליצור תת-קבוצה הממוקדת בשימוש. המגע החברתי היחיד ב-"נוף הסמים" הזה, הוא לשם השגת הסם. תת התרבות מאפשרת למכורים  להתנתק מהחברה והערכים שלה הגורמים לבידודם וניתוקם מלכתחילה. עבור רוב חברי תת-תרבות זו, הסתגלות לערכי החברה המוצהרים פרושה השלמה עקיפה עם מעמדם הנמוך. היות ורק מיעוטם מצליח להתגבר על מגבלות המוביליות החברתית על ידי רכישת השכלה או מקצוע, השימוש בסם מהוה התנתקות וניחומים ונסיגה מערכי החברה המוצהרים. ההתמכרות מתייגת את המכור ומחזקת הן בעיניו והן בעיני החברה את זרותו.         

            רונאל (1995) מתאר את יומו של המכור כמורכב מחלק קטן בו ישנה תחושת אופוריה לאחר נטילת הסם, כשהחלק הגדול של היום מתאפיין בתנועה מתמדת לשם מימון הסם, השגתו ונטילתו. לשם כך על המשתמש לגנוב, לסחור, לעסוק בחיפוש החומר, קנייתו, מציאת מקום בטוח לשימוש, לחפש מישהו שרימה אותו וכיו"ב. בהקשר זה,  וולדורף(Waldorf, D. 1973) מסיק כי הסכנות העיקריות נובעות לא מהסם עצמו,  כי אם מהתגובה החברתית שלו. תגובה זו הופכת את השימוש בו ללא חוקי, יקר ביותר וללא מקום וכלים מתאימים. לכן מעל המכור מרחפות: סכנות בריאותיות רבות: מחלות זיהומיות, מנת יתר , והזנחה בריאותית כללית. בנוסף ישנה סכנת המאסר כתוצאה מהשימוש והפעילויות הקשורות אליו.

            שורר(1988) מביא את נקודת המבט הקהילתית. מלבד אחריותם של  מעצבי המדיניות, הוא רואה חובה בלקיחת אחריות ברמה העירונית-קהילתית על הטיפול בנפגעי סמים. לדבריו המצב הוא כזה שמנהיגי היישובים , רבנים, מורים ומנהלי מוסדות שונים נמנעים בדרך כלל מהעלאת הבעיה ומנסים להדחיקה. התחושה הייתה שהצפת הבעיה עלולה לגרום להתרחבותה מעצם אזכורה, להגברת הסקרנות בקרב הצעירים ולפגיעה במעמדו האישי והציבורי של הדובר. רבים מראשי הרשויות מתקשים "להודות" בכך שישנה בעיית סמים ביישוב. שורר מדמה את המצב להתייעצות עם רופא בה החולה נמנע מלחשוף את הבעיה בפני הרופא. מכיוון שהרשויות לא מודות בבעיה, אין אפשרות לטפל בבעיית הסמים והמכורים בתוכם. יש לציין שגם תושבים רבים מתנגדים ומאוימים מטיפול בבעיה סטיגמתית זו בתחום מגוריהם, ומעדיפים טיפול מרוחק מהקהילה.        

            מתוך ראיונות שערכתי עם מכורים צעירים עולה כי תחושת ההדרה כלפיהם היא דבר שקיים בכל מקום ואף חודר לעולם המושגים שלהם. מעטים מהמכורים יעידו על עצמם שהם "נרקומנים". הקונוטציות העולות אצל כל אחד וגם אצלם ממילה זו היא של תיוג מאוד חזק שמשמעותו היא מציאות קיצונית כמעט בלתי הפיכה. "נרקומן" נתפס כאדם שהשימוש בסמים  הוא מציאות חייו הבלעדית, הסיכויים לשינוי אצלו כמעט ולא קיימים והוא מלוכלך. נושא הלכלוך והניקיון הפך לשפה מקובלת כמעט על כולם כולל אנשי המקצוע בתחום. אם אתה משתמש – אתה מלוכלך, אם נגמלת – אתה נקי. תפיסת המכורים כמלוכלכים מעלה קונוטציות של  מושגים דומים כלפי אוכלוסיות אחרות בתקופות אפלות בעבר.  הטלת האחריות הבלעדית על המכורים באשר להצלחתם "לשמור על ניקיון", מתעלמת מאחריות החברה כלפיהם ואינה מתאימה לתפיסות החדשות והמורכבות יותר כלפי ההתמכרות. הטמעת מושגים ושפה זו בקרב המכורים עצמם, מהווה לעיתים בסיס לתחושת הבידוד ולתפיסות הרווחות אף בקרב מכורים לשעבר. אמנם אצל המכורים לשעבר ישנה הבנה כלפי המכורים הפעילים ומצוקותיהם, אך תפיסת "הניקיון והלכלוך" וההאשמה היוצאת ממנה מביאה לעיתים את המכורים שהצליחו להיגמל, להחזיק בדעה לפיה ישנה דרך בדוקה ופתרון ברור ליציאה ממעגל הסמים. דרך זו על פיהם הביאה מכורים במקומות שונים בעולם חזרה לחיים ולחיק החברה ואמנם ישנם רבים שנעזרים בגישה זו הכוללת בתוכה קבלה למעגל חברתי מחבק, אך ישנם רבים שאינם מצליחים להשתלב בדרך זו. בדרך כלל ההסבר לכך יהיה בחוסר המוטיבציה של אותם מכורים , אך ישנה התעלמות או חוסר רצון לראות את הקושי הסובייקטיבי והאובייקטיבי להיגמל .

משיחות עם עובדים עולה  כי מכורים פעילים בפרויקט  "יזה"ר" של משרד הבריאות המפעיל חלוקת מזרקים מדברים במושגים דומים של ניקיון ולכלוך, אך מבחינתם הנקי הוא כל מי שהפסיק להשתמש בהרואין כולל אלו ששותים מתאדון. ניתן לראות כי תפיסת ההתמכרות שונה לגמרי בין מה שהחברה משליטה, לצורה  בה המכורים עצמם רואים זאת.  כוונת מאמר זה אינה להסיר אחריות באופן מוחלט מהמכורים, שכן במידה ואינם אחראים במידה מסוימת על מצבם ועל שיפור חייהם, יש בכך משום לקיחת השליטה מידיהם. יחד עם זאת, השאלה היא היכן שמים את הדגש ומהי דרך ההתמודדות המוסרית  והטובה יותר להתמודדות עם תופעת ההתמכרות כפי שהחברה רואה וכפי שהמכורים עצמם רואים.  

בתחילת חלק זה הבאתי תגובות שונות ששמעתי לגבי נושא מנת היתר. אף אדם לא יחלוק על כך שיש צורך לטפל בחולים קשים במחלות אחרות, אך כשמגיעים לתחום ההתמכרות ישנה האשמה רבה כלפי "החולה" ואף חוסר אכפתיות באשר לגורלו. האחריות האתית נופלת על כתפי המכור ש"בחר סגנון חיים זה". אולם, הנחה זו אינה עולה בקנה אחד עם ההבנה המחקרית שרואה את ההתמכרות כקשורה באופן הדוק באירועי חיים שונים: ילדות הרוסה, נוכחות של הורים מכורים והכי חשוב – פגיעה והתעללות מינית, כל אלה קשורים בקשר הדוק עם השימוש וההתמכרות לסמים. נקודה נוספת היא הקשר ההדוק של השימוש בסמים והמצב הנפשי של האדם כפי שהובא.  הטענה כי השימוש בסם הוא בחירה פושעת, כאשר האדם מוגדר מעצם היותו מכור כמי שאיבד שליטה על חייו ועל השימוש בסמים מהווה סתירה. נקודה נוספת בהקשר זה היא העובדה כי בד"כ  השימוש מתחיל בגיל ההתבגרות. שימוש זה בעל השלכות נפשיות ובריאותיות רבות כל כך, אינו יכול להיות מוטל תחת אחריות אתית של אותו מתבגר. המחשבה כי אותו נער אחראי לבדו על הבחירה בדרך שמובילה למוות, מהווה אבסורד. חברה שאינה יכולה להכיל קונפליקטים אלו, סופה שתהפוך לחברה דרוויניסטית. לכן ישנה אחריות אתית ברורה לחברה לטפל באוכלוסיות נפגעות והמכורים בתוכם Darke& Mattick, 2007)).

4.2 תפיסת מנת יתר בתרבות

אחד הדברים המעניינים הם שבניגוד לתפיסת המכורים שמסביבנו, התמכרות, שימוש בסמים ומנת יתר אצל אמנים מפורסמים מוסיפים להם הילה של מסתוריות וייחודיות. ישנם לא מעט זמרים שמתו כתוצאה ממנת יתר וזכו לגלוריפיקציה לאחר מותם: ג'ים מוריסון סולן "הדלתות", ג'ימי הנדריקס, ג'ניס ג'ופלין, מרילין מונרו , סיד וישס מה-"סקס פיסטולס" (שבעקבות מותו  יצא הסרט "סיד וננסי") אמן הג'אז צ'רלי פרקר אלביס פרסלי ועוד רבים.  מלבד מנת יתר,  ניתן לראות שסגנון הלבוש "הרואין שיק" נחשב עדיין פופולארי, רבות מהלהקות המפורסמות בעולם ומהזמרים הידועים ביותר סיפרו על עבר של התמכרות והדבר לא גרע מהאהדה כלפיהם, אלא להיפך, וסיסמת המוזיקה של הדור המודרני היא "סקס סמים ורוקנרול". נראה ששימוש בסמים והרואין בתוכם, מהווים חלק חשוב בתרבות המודרני שזוכה ליחס על גבול ההערצה. נוסף על כך בעשורים האחרונים נעשו סרטים כדוגמת "ספרות זולה", "רקוויאם לחלום" ו-"טריינספוטינג" בהם מופיע שימוש בהרואין ואף מנת יתר.

            במאמר שנכתב בנושא  (Duterte, Hemphill, Murphy,& Murphy, 2003) נטען כי התדמית שמצטיירת בסרטים הללו ובתקשורת כלפי המשתמשים בהרואין היא של "יופי טרגי". ב"ספרות זולה" למשל, סרט שאולי המציא את סגנון "ההרואין שיק" מדובר על צעירים, יפים ונון קונפורמיים שאי הליכתם בתלם מתבטא בין השאר בשימוש בהרואין. צעירים רבים רוצים לחקות אורך חיים זה, חלקם בשל השפעת מודלים כגון זמרים מפורסמים, אך אינם מודעים מספיק לנזקים שנגרמו לאותו מפורסם כתוצאה מהשימוש. מבחינה זו המאמר מפנה אצבע מאשימה כלפי המדיה שעושה גלוריפיקציה לאמנים כמו קורט קוביין, אך מעלימה את הצדדים הפחות נעימים בסיפור. במחקר שבדק צעירים מכורים להרואין , עלה קשר ישיר בין שייכותם לקבוצות כגון "מטאליסטים" "גוטים" "פנקיסטים" וכדומה לבין השימוש בהרואין. כמו כן עלה קשר ברור בין הערצתם לאמנים מפורסמים  שהשתמשו בהרואין, או כאלו שמתו כתוצאה משימוש בסמים, לבין התמכרותם להרואין.         

            היחס בין השימוש בהרואין לאומנות שרוי במחלוקת. יש הטוענים שאין השפעה ממשית על היצירה מלבד הפחתת החרדות הקשורות בהופעה על במה או חרדות מסגנון החיים הקשור בחיים כאמן. גם אמנים כדוגמת בילי הולידיי מספרים על כך שההרואין עזר להם להימנע מלהתמודד עם הפחדים. ארצ'י שפ , אמן ג'אז שהיה מכור להרואין טען

 " The only jazz has come out of oppression and drug addiction " . סמים פסיכו אקטיביים – משני תודעה גורמים על פי אמנים שונים ליצירה אסוציאטיבית יותר. הרואין מבחינה זו אמנם שונה שכן הוא סם מדכא ולא ממריץ, ולכן הדעות כלפיו שונות(Shpiro, 1990).

            את היחס בין היצירה לשימוש בהרואין ולסכנת המוות ממנת יתר הכרוכה בו ניתן לחקור בצורות שונות, אך נדמה שבהקשר זה מן הראוי להביא יצירה שנכתבה על נושא זה בדיוק. מריאן פיית'פול הייתה בעברה מכורה להרואין ואף חוותה מצב של מנת יתר. התמכרות זו הביאה להוצאת בנה ממשמורתה, הפיכתה לחסרת בית לתקופה ממושכת, כמעט וגרמה לסיום הקריירה המוזיקלית שלה ואף כמעט וגרמה למותה. על מערכת יחסיה עם ההרואין כתבה את השיר "sister morphine" שחלקו נכתב כתוצאה מחוויית מנת היתר שלאחריה הייתה מחוסרת הכרה ובזכות פינויה לבית החולים ניצלה .

Here I lie in my hospital bed

Tell me, Sister Morphine, when are you coming round again?

Oh, I don't think I can wait that long Oh, you see that I'm not that strong

 The scream of the ambulance is sounding in my ears

Tell me, Sister Morphine, how long have I been lying here?

What am I doing in this place?

Why does the doctor have no face?

Oh, I can't crawl across the floor

Ah, can't you see, Sister Morphine, I'm trying to score

Well it just goes to show Things are not what they seem

Please, Sister Morphine, turn my nightmares into dreams

Oh, can't you see I'm fading fast?

And that this shot will be my last

 Sweet Cousin Cocaine, lay your cool cool hand on my head

Ah, come on, Sister Morphine, you better make up my bed

'Cause you know and I know in the morning I'll be dead

Yeah, and you can sit around,

yeah and you can watch all the Clean white sheets stained red

5.      פרק חמישי: גישת מזעור נזקים

שוק הסמים העולמי הוא עצום ומוערך על ידי הבנק העולמי בחמש מאות מיליארד דולרים בשנה. המדיניות הקשוחה שהונהגה כלפי שוק זה בארה"ב ובמדינות רבות אחרות, הגיעה לצומת דרכים, שכן התפשטות מחלות ובעיות בריאותיות, נפשיות וחברתיות, הפכו לסוגיות הדחופות ביותר לטיפול במערכות הבריאות הציבוריות. נדרשה מחשבה מחודשת באשר למדיניות הפונדמנטליסטית השוללת מכל וכל הכרה ומתן לגיטימציה לבעיית הסמים(Drucker et al, 2004).

מודל מזעור הנזקים נוסה לראשונה בשנות ה-70 וה-80 של המאה הקודמת בהולנד, כתוצאה מחשש הנוגע באינטגרציה בין אוכלוסיית המכורים לאוכלוסייה הכללית וההשלכות הבריאותיות של אינטגרציה זו. הגורם  להפיכת גישה זו לרשמית ומרכזית באנגליה היה ההבנה כי שימוש במחטים משומשות מהווה את אחד הגורמים העיקריים להתפשטות נגיף האיידס ומהווה סכנה לבריאות הציבור. בעקבות כך, מדינות נוספות כדוגמת קנדה, שוויץ, אוסטרליה ורבות אחרות הפכו את גישת מזעור הנזקים לרשמית(Drucker et al, 2004).

מודל זה נשען על 2 הנחות מרכזיות: ההנחה הראשונה היא שעדיף הן לחברה והן ליחיד להתמקד במזעור הסיכונים והנזקים הקשורים בשימוש בסמים  מאשר להתמקד אך ורק בגמילת המכורים והפיכתם לחופשיים מסמים. על פי ההנחה השנייה מדיניות המלחמה בסמים המבוססת על קרימנליזציה של השימוש, צריכה להיות מוחלפת במדיניות פרגמאטית יותר, המוכיחה יעילות בהורדה ופיחות השימוש העולמי בסמים.

בניגוד לסיסמאות של ארגונים עולמיים בסגנון "עולם ללא סמים" , גישת מזעור הנזקים מעריכה שתימשך תופעת השימוש בסמים. לכן היא שואלת שאלות כגון כיצד נמזער הפצת מחלות הקשורות בסמים? כיצד נמזער מוות ממנת יתר או מסיבוכים אחרים הקשורים בשימוש בסמים? כיצד אנו יכולים להעלות את האפשרות של אותם מכורים להיות אזרחים מתפקדים מבחינה חברתית , משפחתית, בתעסוקה, השכלה ובשאר תחומים? ובאופן כללי יותר, כיצד נדע שמדיניות המלחמה בסמים לא גורמת ליותר נזק למכורים מאשר השימוש עצמו?

            ישנם תחומים רבים הקשורים בגישת "מזעור נזקים" , אך בחרתי להתייחס אך ורק למספר תחומים בעלי השפעה על נושא מנת היתר. גם בין תחומים אלו ישנם לעיתים מחלוקות וחוסר הסכמה כמו למשל בנוגע לניסיון של חלוקת הרואין כפי שאביא בהמשך, אך כולם שייכים לקטגוריית מזעור הנזקים.

            אחד הפרויקטים הראשונים שקמו במסגרת גישת מזעור הנזקים היה חלוקת מתאדון. מתאדון, הנקרא גם אדולן, מהוה תחליף סינטטי  להרואין עבור מכורים רבים. הפקתו זולה באופן יחסי וחלוקתו מורידה ממכורים רבים את הצורך במרדף אחר הסם. במסגרת חלוקת המתאדון ישנו ליווי של פסיכיאטר ועובדים סוציאליים הדואגים לשלב את המכור במסגרות תעסוקתיות וכיו"ב. אחת המטרות והתוצאות של חלוקת המתאדון הוא הפחתה במספר מקרי המוות בקרב אוכלוסייה זו.במחקר שנעשה במקומות שונים באירופה נמצא כי הייתה ירידה ניכרת בשיעורי התמותה בקרב "המתאדוניסטים". מתוך מקרי המוות שכן התרחשו בקרב קבוצה זו שנבעו מסיבות בריאותיות שונות, לא נמצא ואף לא מקרה אחד של מוות כתוצאה ממנת יתר של מתאדון. לעומת זאת 71% ממקרי המוות שקרו באוכלוסייה שאינה משתמשת במתאדון או שנשרה מטיפול, היו כתוצאה ממנת יתר של הרואין. ניתן לראות כי מלבד תרומותיו השונות של פרויקט חלוקת המתאדון במזעור נזקים, אחת התרומות החשובות שלו היא בהפחתת הסיכונים הרפואיים השונים עימם מתמודדים המכורים, ביניהם מנת יתר Darke& Mattick, 2007)).

            ישנם תחליפי סם אחרים נוספים המחולקים במקומות שונים כששניים מהבולטים ביניהם הם סובוטקס המאושר לשימוש בישראל ובופרונורפין. עדיין המחקר על תחליפי סם אלו בראשיתו, אך על  הבופרונורפין ישנם מחקרים המצביעים על אפקטיביות דומה לזו של המתאדון במניעת מנת יתר Darke& Mattick, 2007)).

            בישראל קיימים שני גופים מרכזיים המוסמכים לספק תחליפי סם למטופלים: משרד הבריאות ושירות בתי-הסוהר. במסגרת משרד הבריאות יש עשרה מרכזי חלוקה של תחליפי סם: טבריה, אשדוד, באר-שבע, ירושלים, חדרה, שני מרכזים בחיפה ושלושה מרכזים בתל-אביב-יפו. כל מרכז חלוקה יכול לספק תחליפי סם לכ-150 מטופלים. נוסף על כך, יש שתי ניידות לחלוקת מתאדון, האחת בצפון והשנייה בדרום. שירות בתי-הסוהר מעניק טיפול בתחליפי סם במסגרת 12 בתי-סוהר, וחלוקתם מתקיימת במרפאות בתי-הסוהר, בהתאם להנחיות משרד הבריאות (סנדרוביץ', 2002).

            כפי שכתבתי, ההסברה בקרב המכורים הינה אחת המטרות המרכזיות לצרכי מניעת מוות בקרב אוכלוסייה זו. למרות הניסיון הרב של חלק מהמכורים, חלקם אינם יודעים את ההשלכות הבריאותיות של שימוש בחומרים מסוימים כגון הסיכון ללקות במחלות לב בעקבות שימוש בקוקאין.  יש צורך בהגעה לאותם אוכלוסיות ובמתן מידע וחינוך לשימוש מבוקר. אחד הפרויקטים שנועדו לכך הוא פרויקט חלוקת המזרקים. פרויקט זה מטרתו למנוע את התפשטות המחלות הזיהומיות. אוכלוסיית המכורים המשתמשים בהזרקה מהווה בשנים האחרונות הקבוצה הגדולה ביותר של הידבקות במחלות כגון הפטיטיס C ואיידס (Darke& Mattick, 2007).

 מלבד מטרה זו במקומות שונים בעולם מהווה פרויקט זה בסיס לפעילות נוספת שמטרתה מניעה, מזעור נזקים ואף גמילה. בשיחה שערכתי עם מפעילת תכנית יזה"ר בירושלים, סיפרה שהמודל הקיים פה לפיו חלוקת המזרקים מתקיימת תוך כדי יצירת קשר על ידיה , חלוקת כיבוד וכיו"ב, אינו דבר ייחודי לישראל. בסיור שעשתה בארה"ב בפרויקט דומה מצאה מספר אנשים שמטרתם הייתה יישוג – reaching out, בזמן שהחלוקה התקיימה. בתל אביב בפרויקט יזה"ר ישנה דלת צדדית עליה מופיע השלט "בכל זאת גמילה", ונראה שגישה זו הרואה בחלוקת המזרקים פלטפורמה לקידום מטרות נוספות הינה שכיחה למדי. אחת מהמטרות הללו היא חינוך ומניעה מנת יתר. נושא זה הינו מדובר במהלך שעות הפעילות, כאשר חלק מהמכורים מביאים שיטות טיפול משלהם במקרים אלו. י' אותו ראיינתי ביקש לקחת מזרק עבה אחד בנוסף למזרקי האינסולין בהם הוא משתמש. הסיבה לדבריו היא שמספר פעמים בהם נתקל במצבים של מנת יתר , הוא טיפל בכך באמצעות הזרקת מים רותחים לורידים של האדם מחוסר ההכרה, ולטענתו בכך הציל את חייו. יש לציין כי האדם עליו דיבר הוא ד' שאישר סיפור זה. כמובן שהדבר היווה פתח לשיחה אודות מהי מנת יתר ומהי הדרך הטובה ביותר להימנע ממנה ולטפל בה במקרה הצורך.

קשה למצוא מענים המתאימים למצב של מנת יתר. ישנן רעיונות שונים כגון מתן הכשרה למכורים בנושא עזרה ראשונה והחייאה. היות ואחת התופעות של מנת יתר היא הפסקת הנשימה , מתן החייאה עד להגעת עזרה רפואית עשוי להיות מציל חיים. אחת הסיבות בגללה חוששים המשתמשים לקרוא לעזרה היא מפני החשש להגעת משטרה. ישנו צורך לתת מענה לחשש זה  Darke& Mattick, 2007)) .

אחד המענים הניתנים היום במספר מדינות הינו חלוקת נלוקסון-נרקן. תרופה זו הינה נוגד סם שגורם לפעולה הופכית לאפקט הסם. תרופה זו עשויה למנוע את הפסקת הנשימה ותופעות הלוואי הנוספות הקשורות במנת היתר. תרופה זו אינה בעלת מאפיינים דומים לאלו של האופיאטים ואינה בעלת סיכון לשימוש לרעה. יש לציין שהנרקן מהווה נוגד סם רק למשפחת האופיאטים כגון הרואין, בעוד לסוגי סמים אחרים אין בנמצא כרגע נוגד סם אפקטיבי. במספר מדינות החלו לפני מספר שנים בחלוקת נרקן למכורים לאופי אטים  Darke& Mattick, 2007)). בישראל לא מתקיימת חלוקת נרקן ואף לא מצאתי חומרים בנושא.

אחד המקומות בהם נוסה הנרקן הוא גרמניה. ב-1999 התקיים פרויקט רפואי במהלכו 124 מכורים בברלין קיבלו מחטים, מזרקים, הדרכה רפואית ונרקן עם הסבר כיצד להשתמש בו. לאחר 16 חודשים , מתוך 40 מכורים שדיווחו על תוצאות, 22 עשו שימוש בנרקן. חלקם עשו שימוש מספר פעמים, כאשר כמות האמפולות בהם השתמשו שונה. יש לציין שלהרואין השפעה ארוכת טווח יותר מאשר לנרקן, כך שעלול להיווצר מצב שכאשר ניתן טיפול ראשוני אך לא המשכי, הנרקן עשוי לסיים את פעולתו כשהשפעת הסם עדיין קיימת והאדם עלול לקרוס שוב. לכן יש צורך לעיתים להשתמש ביותר מאשר אמפולה אחת. בניסוי זה, כל 29 האנשים שקיבלו טיפול התאוששו ללא תופעות לוואי. כמו כן נמצא ששיקול הדעת בשימוש בנרקן היה נכון ב-90% מהמקרים, כאשר ב-7% נוספים נעשה במצב לא ברור(ללא סכנת חיים), וב-3% נוספים נעשה בצורה מוטעית(מנת יתר של קוקאין). .(Dettmer, Saunders., & Strang, 2008)

            כפי שניתן לראות, הוכחה יעילותה של חלוקת הנרקן ולכן החלו בחלוקת נרקן במקומות שונים בעולם. על פי ה"בוסטון גלוב" (2007), בבולטימור  דווחו 194 שימושים מוצלחים בנרקן שהביאו לירידה במספר מקרי המוות ממנת יתר ב-2004 לכדי שליש מאלו שנרשמו ב-1999. בבוסטון נרשמו 60 שימושים מצילי חיים בנרקן. שיקגו וניו-יורק החלו גם כן בתכנית לחלוקת נרקן.

מצד שני , גורמים המזוהים עם המלחמה בסמים יוצאים כנגד חלוקה זו. לטענתם החשש הוא כי המסר של חלוקה שכזו יהיה של לגיטימציה של השימוש בסמים. כמו כן החשש הוא כי במידה והסכנה הכרוכה משימוש בסמים תפחת, המוטיבציה של המכורים להגיע לגמילה תפחת אף היא. טענה זו ניתן להעלות גם לגבי פרויקטים אחרים של מזעור נזקים כגון חלוקת מזרקים.  בפרסומים שונים טוענים אנשי הרשויות למלחמה בסמים כי חלוקת הנרקן אינה יעילה והנזק הנגרם כתוצאה מהמסר שלה, עולה על התועלת. כמו כן , לטענתם אחת הסכנות היא בכך שבמקום טיפול רפואי מקצועי, יטופלו אלו שלקו במנת יתר בידי משתמשים אחרים בלתי מקצועיים ואולי תחת השפעת סמים. טענה נוספת היא שזמינות הנרקן במקומות בהם משתמשים בדרך כלל אינה גבוהה ולכן חלוקתו אינה יעילה. בתשובה לכך , דארק והול(1997Darke & Hall,) טוענים כי טיפול רפואי זמין הרבה פחות מפאת חששם של המכורים מהתערבות משטרה. באוסטרליה רק ב-10% מהמקרים של מנת יתר קראו לעזרה, כאשר בדרך כלל ניסו קודם לכן לטפל בכך באמצעים ביתיים ופרימיטיביים. בנוגע לטענה כי מנת יתר לא קורית במקום זמין לנרקן, נמצא כי באחוזים גבוהים מהמקרים הדבר קרה בביתו של המכור. כמו כן, כמעט ולא קורה מוות מיידי כתוצאה ממנת יתר, כך שיש פרק זמן בו ניתן להגיש עזרה. ניתן לומר מעל הכול שבמידה והנרקן היה מחולק, סביר להניח שהמשתמש היה לוקח זאת בחשבון מתוך ניסיונו וחששו למנת יתר ומשתמש בצורה כזו שהטיפול יהיה זמין.

            פרויקט נוסף שננקט במדינות שונות בעולם כגון הולנד שוויץ ואוסטרליה הוא הכשרת מרכז ובו חדרי הזרקה. מקומות אלו מוגדרים בעיני הרשויות, כך שהמכור יכול להשתמש ללא חשש  מכך שייעצר. יעילות מתקנים אלו מקובלת כיום בקרב רשויות עולמיות, אך יחד עם זאת בקרב חוקרים לא ברורה עדיין יעילותם בנוגע למניעת מנת יתר, מכיוון שרוב המקרים של מנת יתר ממילא קורים בבית. נראה שמתקנים אלו יעילים לגבי מניעת מנת יתר בעיקר באזורים בהם ישנה  פעילות רחוב גבוהה יותר Darke& Mattick, 2007)).

            נושא שנוי במחלוקת הוא הניסוי של חלוקת ההרואין. מדובר על ניסיון שנעשה במספר מדינות בו חולק הרואין טהור תחת פיקוח רפואי למכורים. חלוקת ההרואין התקיימה בתוך מבנה בו ישנם חדרי חלוקה, חדרי הזרקה, חלוקת מזרקים, טיפול סוציאלי ורפואי. לדוגמה, דיוויס (יוני, 2001) בכתבתו מדבר על ניסוי שנעשה בסוף שנות השמונים כאשר משרד הבריאות הבריטי החליט לתת הרואין לקבוצה של מכורים כבדים בליברפול. במסגרת הניסוי חלה ירידה של 96% במעורבות המשתתפים בפשיעה, ובמשך עשר שנות קיום הפרויקט לא מת ולו מטופל אחד כתוצאה מאיידס או מנת יתר. בעקבות לחץ ממשלתי נסגר הפרויקט כאשר בתוך שנתיים מיום הסגירה מתו 41 מהמשתתפים.

בשנת 1997 פרסמו חוקרים שוויצרים מחקר לגבי פרויקט חלוקת הרואין שהחל 5 שנים קודם לכן: מכורים קיבלו כ-500-600 מ"ג הרואין ליום, כאשר לא דווח על סבילות והעלאה בכמויות. אחוז התמותה היה כ-1% בשנה, נתון נמוך באופן דרמטי מהנתונים בקרב אוכלוסיות של מכורים שאינם בפרויקט דומה. לא היה ולו מטופל אחד שמת כתוצאה ממנת יתר. מצבם הבריאותי והחברתי של 1035 המשתתפים השתפר באופן דרמטי, חלה ירידה בדיכאונות ובחרדות שלהם, כמו גם בפשיעה. בעקבות זאת החלו להיערך ניסויים דומים בלוקסמבורג, בהולנד, בנאפולי ובאוסטרליה (Farell, 1998).

ישנן כמה שאלות הנוגעות לפרויקט זה ולפרויקטים דומים:

1. הניסוי בשוויץ כמו גם אלו אחריו ובייחוד זה האוסטרלי, גררו דיון ציבורי נוקב לפני במהלך ולאחר הניסוי. מחיפוש באינטרנט לגבי נושא זה ניתן לראות קשת דעות רחבה, כשיש כאלו הטוענים שחלוקת הרואין למכורים כמוה כחלוקת כסף לגנב.  הטענה היא כי החברה קבעה שצריכת הרואין הינה פשע וחלוקת ההרואין הינה סתירה מוחלטת לחוק. ניתן לשער שבמדינות בהם התבצע הניסוי הוסדר העניין חוקית, אך עדיין השאלה מבחינה מוסרית בעינה עומדת. קשה לי לראות את ההבדל בין חלוקת הרואין למתאדון מבחינה מוסרית, אך נדמה לי שהשאלה האמיתית היא האם החברה רואה בהתמכרות בעיה בריאותית , או בעיה חוקית.
2. שאלה נוספת שעולה לגבי פרויקט זה היא לגבי נחיצותו בהתחשב בכך שכיום ישנה חלוקת מתדון במדינות רבות. נוסף על כך, הפקת המתדון זולה יותר ויש הטוענים שתוצאות הניסוי של חלוקת ההרואין אמנם טובות מאלו של המתדון, אך הדבר נובע מהשקעה במעטפת בפרויקט זה. הצוות בניסוי היה חדור מוטיבציה והמשאבים שהופנו לפרויקט היו גדולים יותר. התנגדות נוספת בהקשר זה הייתה הטענה כי תחת השפעת מתדון ניתן לתפקד במשך היום ואילו תחת השפעת ההרואין קשה יותר. כמו כן מתדון ניתן לקחת פעם ביום ואילו הרואין כל כמה שעות.                    

בניגוד לטענות אלו , מביאים החוקרים תוצאות מצוינות בהקשר של השתלבות המטופלים במעגל העבודה. זאת בניגוד לטענה שתחת השפעת ההרואין לא ניתן לתפקד. באשר לשאלה מדוע צריך לחלק הרואין מלכתחילה, עולה כי ישנם מכורים שאינם מצליחים להשתלב בתכנית מתדון. מכורים עימם דיברתי טוענים כי המתדון אינו משפיע באותה צורה כמו ההרואין, תסמונת הגמילה של המתדון קשה יותר כמו גם תופעות הלוואי של המתדון כגון השמנה, הזעה וכיו"ב. כל אלה מביאים לכך שישנה אוכלוסיה גדולה שאינה משתלבת בתכנית מתאדון וחלוקת ההרואין מוכוונת אליה. יחד עם זאת לא ניתן להתעלם מהעובדה שבמידה ותהיה חלוקת הרואין נרחבת, קרוב לודאי שרבים מאלו שמצליחים בתכנית מתאדון, ירצו לעבור לתכנית חלוקת הרואין. היות ותכנית חלוקת ההרואין יקרה יותר, על אותן מדינות  לתת את הדעת לגבי אפשרות זו(Dijkgraaf, 2005).

1.  שאלה נוספת שעולה מפרויקט זה היא הסכנה שבעקבות התכנית, תהיה ירידה גדולה ברצון של המכורים להיגמל. מכיוון שהסם יהיה זמין בצורה חוקית, תהיה השתלבות במעגל העבודה וטיפול הולם, אולי האופציה של גמילה תהיה לא אטרקטיבית. דבר נוסף הוא האפשרות שבעקבות כך, צעירים רבים יראו באופציה של שימוש בהרואין מענה לגיטימי לקשייהם. המדינה בעצמה מחלקת את החומר, חייו של המכור כבר אינם כל כך נוראים כביכול, אז מדוע שצעיר יפחד להתנסות בכך.

התשובה לשאלה זו מחולקת לשניים: מצד אחד בהקשר של מכורים שירצו להצטרף לתכנית, ייקבעו קריטריונים ברורים לגבי ותק שימוש , ניסיונות גמילה, מצב נפשי וכדומה. קריטריונים שכאלה מקובלים היום גם בתכניות חלוקת מתדון. קריטריונים אלו ימנעו מצב בו כל משתמש מתחיל יתחיל לקבל הרואין, אלא תהיה הכוונה לאוכלוסיה של המכורים הקשים שאינם מצליחים בתכניות אחרות. משתמשים מתחילים יוכוונו יותר לגמילה , מה גם ששנות השימוש הראשונות הן אלה שעל פי המחקרים בעלות סיכויי ההצלחה הגדולים ביותר(Farell, 1998). מצד שני, בהקשר של אלה שכבר נמצאים בתכנית, אמנם מתקבל על הדעת שרבים מהם לא ירצו גמילה, אך הניסיונות שנעשו בחלוקת הרואין הראו דווקא תהליך הפוך. מכיוון שלא נאלצו להילחם על הסם וזכו לטיפול מקיף ושילוב בתעסוקה , רבים מהם על פי פרסום על המחקר ב"הארץ", הפחיתו במשך השנים בכמות הצריכה ואף הלכו לגמילה מלאה. סיכויי ההצלחה של גמילה של מכורים קשים הינם נמוכים מאוד, ודווקא בתכנית זו נרשמו אחוזים גבוהים יותר של נגמלים.

התשובה לשאלה  בנוגע למסר שיועבר לצעירים איננה פשוטה וקשורה לכל נושא מזעור הנזקים. מבחינה מסוימת קל יותר להעביר מסר שסמים זה פשע ואסור, מאשר מסר שיתמקד בנזקים הכרוכים בהתמכרות. קשה לדעת מה יילד יום מבחינת ההשפעה של תכנית שכזו על הצעירים בשוויץ ודומותיה, מה שברור הוא שמערכת ההסברה תצטרך להעביר מסר מורכב יותר Darke& Mattick, 2007)).

            נושא חלוקת ההרואין עוד ידובר רבות, אך בימים אלו התפרסם בתקשורת על כך שהתקיים משאל עם  בשוויץ באשר להפיכת הניסוי שמתקיים בעשור וחצי האחרון לכדי מדיניות. התוצאה הייתה אישור התכנית ברוב של 68% והרואין בקרוב יתחיל להיות מחולק במרשם ברחבי שוויץ. התוצאות החיוביות של ירידה משמעותית בפשיעה, שיפור חייהם של המכורים והיעלמותם של קבוצות הזרקה בפארקים ציבוריים, הביאו את הציבור לתמוך בתכנית זו. בישראל פורסם ב-YNET לפני כשנה על כך שעיריית תל אביב מתעתדת להפעיל תכנית דומה. פורסם ש-75% מעבירות הרכוש באזור תל אביב מבוצעות על ידי מכורים, דבר שתכנית שכזו יכול לצמצם יחד עם שיפור חייהם של המכורים עצמם. נכון להיום תכנית זו לא הקרימה עור וגידים. הגוף היחיד שמצהיר על תמיכתו בתכנית שכזו היא מפלגת "עלה ירוק" שבמצעה מופיע נושא מזעור נזקים וחלוקת הרואין למכורים על פי המודל האירופי.

סיכום

ההתמכרות לסמים גובה מחירים כבדים הן מעצם טבעה והן כתוצאה מהתפיסה החברתית הרואה בה פשע. אחת הסכנות הכרוכות בכך הוא מותם של רבים מבין המכורים כתוצאה ממחלות זיהומיות, רצח, דרות רחוב, התאבדות והסיבה הנפוצה ביותר – מנת יתר. היחס הניתן כיום לתופעה זו בעולם  אינו תואם את שכיחותה. אם מספר דומה של אנשים המתים ממנת יתר, היה מת כתוצאה מנגיף מסתורי, משאבים בלתי נדלים היו ניתנים על מנת למצוא פתרון לכך. כשמדובר בשימוש בסמים היחס הוא שיפוטי, מאשים ואפאטי. ישנן מדינות בהן מסתמן שינוי בתפיסה זו וגישת מזעור הנזקים מתחילה להיות מקובלת במקומות רבים. חלוקת מזרקים וקונדומים, חלוקת מתדון ופעילויות הסברה הופכים להיות שכיחים יותר ונגישים יותר לאוכלוסיות הזקוקות לכך. פעולות אלה גורמות באופן ישיר לירידה בהפצת מחלות ובתמותה ממנת יתר. בישראל אין מודעות רבה לנושא והפעולות הנעשות למזעור נזקים, מצומצמות ביותר בהיקפן.  יחד עם זאת, נראה שבשנים האחרונות ישנה פתיחות רבה יותר לגישה זו בקרב קובעי המדיניות.