הרהורים נוגים: על דיבורים ומעשים בהתמודדות עם דיכאון 

"אתה צודק, זה באמת עוזר!" - אמרה לי מטופלת דיכאונית אובססיבית לאחר שהצעתי לה לחפש טכניקות שיסיחו את דעתה, ולו חלקית, מתלאותיה - "הוצאתי את כל הכעס שלי על הפסנתר והרגשתי הרבה יותר טוב".

ואז...

"...אבל אחרי זה מייד חשבתי על כל השנים שבזבזתי ולא ניצלתי את הפסנתר למטרה זו... הייתי יכולה להיות הרבה יותר מאושרת... כמה סבל היה נחסך ממני".

אם כן, גם כשהיה נדמה שנמצא פתרון חלקי וזמני, חזרה המטופלת לברירת המחדל שלה - לנבור ולחטט בנפש, ולהפוך אפילו את הפתרון לבעיה במקום למצוא לה פתרון.

מעשה בטישו

קופסת טישו היא אחד האביזרים הנמצאים על שולחנו של כל מטפל נפשי. לא יותר מדיי נותנים את הדעת על השאלה - מדוע בדיוק הונחה שם? האם רק בשל ההנחה שאדם שפונה לטיפול נמצא במצוקה ולכן הוא עלול להזיל דמעה תוך כדי דיבור על קשייו? האם משום שנשים פונות לטיפול פסיכולוגי בשכיחות רבה יותר מאשר גברים והן נוטות יותר להזיל דמעה? או שמא משום שהמטפל הוא זה שישאל שאלות שהתשובות עליהן תלווינה בכי?

במאמר הנושא את הכותרת "לא רק פרויד" ("הארץ", 17.3.07), שעורר תגובות נזעמות של פסיכולוגים קליניים האמונים על הגישה הפסיכודינאמית, מזכיר לנו ד"ר יפתח יובל, פסיכולוג התנהגותי-קוגניטיבי וחבר בסגל הבכיר של המגמה לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטה העברית, את העובדה שהרוב המכריע של הפסיכולוגים בישראל אימצו לעצמם גישות פסיכודינאמיות (הנגזרות כולן מהתיאוריה הפסיכואנליטית), משום שכך מכשירים פסיכולוגים בארץ. "אם יישאלו רוב האנשים על עבודת הפסיכולוג הקליני, הם ידברו בדרך כלל על פירוש חלומות, שתיקות ארוכות, תובנות הקשורות בקונפליקטים, הדחקות וזיכרונות ילדות, וייתכן שגם יזכירו מונחים תיאורטיים, כמו תסביך אדיפלי או פיקסציה אוראלית", טוען יובל - ולא קשה לתאר כיצד תכנים אלה מעוררים בכי אצל המטופלים. האם זה טוב ליהודים?

דיכאון: הבדלים בין המינים

במחלקה לפסיכולוגיה של אוניברסיטת יל מופעלת תכנית מחקרית וטיפולית, The Yale Depression and Cognition Program, העוסקת בקשר בין תהליכים קוגניטיביים ודיכאון ובבעיות פיזיולוגיות הקשורות לדיכאון. בראשה עומדת פרופ' סוזן נולן-הוקסמה, המובילה מזה מספר שנים שורה של מחקרים, המנסים להשיב על השאלה -מדוע נשים מפתחות דיכאון פי שניים מאשר גברים. תחום מחקרי זה אינו חדש. אנו יודעים כי דפוסי הסוציאליזציה של נשים, המסרים שהן מקבלות לגבי נשיותן מאז לידתן, תואמים להפליא את התהליכים המובילים לדיכאון: תלות, חוסר אונים, חוסר שליטה, ציפייה לעזרה מצד הגבר שאיתן ועוד. גם אלו מביניהן שפיתחו קריירה ויצאו לעצמאות חשופות לא רק ללחצים שמעוררת הקריירה עצמה (כמו גברים), אלא לקונפליקט בין פיתוח הקריירה ומילוי תפקיד המגדר הנשי המסורתי, הכולל טיפול בילדים, בבית ובמשפחה ואשמה רבה סביב כפל התפקידים הזה.

העובדה שנשים מדברות ביתר-קלות על חולשתן הופכת אותן מועמדות מתאימות יותר לפסיכותרפיה מאשר גברים. מטפלים פסיכודינאמיים, המהווים כאמור את רוב המטפלים בישראל, נאלצים (לשיטתם) לערער מנגנוני-הגנה רבים תוך כדי טיפול בגברים, שמדחיקים, מכחישים ומשליכים את קשייהם על הזולת והסביבה. הסבריהם של גברים לקשייהם הם נסיבתיים הרבה יותר מאלה של נשים, הנוטות אוטומאטית לחפש את סיבת הקושי בתוכן, דבר המקל במידה רבה על העבודה הטיפולית בגישה הפסיכודינאמית. עפ"י גישה זו, אפשר לומר, שנשים כבר עשו חצי מהעבודה הטיפולית עוד בטרם הגיעו לטיפול. זאת, כמובן, אם מאמצים את הנחת-היסוד של הגישות הפסיכודינאמיות הרווחות בארץ, לפיהן מודעות עצמית, יכולת לגעת בחולשה ובכאב, פיתוח תובנה - כל אלה ועוד הם תנאים הכרחיים להצלחת הטיפול.

מעלים גירה מנטאלית

פרופ' נולן-הוקסמה וצוותה לא הסתפקו בחקר הסיבות שגורמות לנשים להיות פגיעות יותר לדיכאון מלכתחילה. תרומתם המחקרית והקלינית מתבטאת גם בחשיפת המנגנונים הקוגניטיביים וההתנהגותיים, המשמרים את הדיכאון, מטפחים אותו, מגבירים אותו והופכים אותו לברירת מחדל ולסגנון-חיים. אחד מהמנגנונים הללו, אולי המרכזי שבהם, הוא בדיוק המנגנון שהופך נשים למטופלות קואופרטיביות יותר בעיני מטפלים פסיכודינאמיים - נטייתן של נשים להסתכל אל תוך עצמן ולדבר יותר מגברים בכלל, ועל עצמן, בפרט. מנגנון זה מכונה ע"י נולן-הוקסמה "rumination". המילון האנגלי-עברי מציע שני תרגומים מעניינים למילה - האחת "הרהורים" והאחר "העלאת גירה". ואכן, לאחר שערכה מחקרים רבים בנושא, נולן-הוקסמה אינה בוחלת במילים ומגדירה את התופעה במאמר מאשתקד כ"העלאת גירה מנטאלית" הכוללת חשיבה חוזרת ונשנית על נושאים ובעיות בלי כל התקדמות לפתרון מעשי.

במחקר חשוב שערכה נולן-הוקסמה יחד עם ג'ודית לרסון וקרלה גרייסון, ואשר פורסם בכתב-העת היוקרתי Journal of Personality and Social Psychology בשנת 1998, שיערו החוקרות שנשים פגיעות יותר מגברים לסימפטומים דיכאוניים משום שהן חשופות יותר למצבי לחץ חיצוניים, אך לא פחות חשוב, חוות תחושה נמוכה יותר של שליטה ומנסות להתמודד עם המצב ע"י "נברנות" (התרגום העברי שלי למילה "rumination"). החוקרות בדקו את ההשערות בקרב 1,100 פרטים בני 75-25, שאינם מהווים אוכלוסייה קלינית, דהיינו, לא פנו לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי, וגילו שלחץ כרוני, תחושה נמוכה של שליטה ונברנות היו שכיחות יותר בנשים מאשר בגברים ותרמו להבדלי הדיכאון בין המגדרים.

מה שחשוב יותר לענייננו הוא שהנברנות - אותו חיטוט עצמי ומחשבה מתמדת על הקשיים - הגבירה את ההשפעה של השליטה הנמוכה וגם את זו של מצבי הלחץ הכרוניים על הסימפטומים הדיכאוניים. יתר על כן, במחקר נמצאו השפעות הדדיות של לחץ כרוני ונברנות זה על זו וזו על זה לאורך זמן. תחושת השליטה הנמוכה תרמה גם היא לנברנות. ולבסוף, הסימפטומים הדיכאוניים עצמם גרמו לנברנות מוגברת ולתחושת שליטה נמוכה יותר לאורך זמן.

מדובר, אפוא, במעגל קסמים, שחשוב להבינו לא רק בהקשר של הבדלים בין גברים ונשים, ההקשר המקורי שבו הוא נמצא, אלא כמנגנון המנציח דיכאון בכל אחד מהמינים בנפרד. בטיפול בגברים דיכאוניים ואובססיביים הבחנתי לא אחת בקיומו של מנגנון זה. יתר על כן, ממצאים אלה מעמידים בספק את "ברירת המחדל" של הטיפול הפסיכודינאמי, לגווניו ולזרמיו השונים, לפיו תמיד יש לעורר את האדם לאינטרוספקציה (הסתכלות פנימה), לפיתוח תובנות בקשר לעצמו וכשמדובר בגברים - שבאופן טיפוסי נוטים יותר למעשים מאשר לדיבורים - לערער את נטייתם הטבעית הזו להסחת דעת מדיבורים למעשים.

הסחות דעת: פריצת המעגל?

כמטפל פסיכודינאמי שעבר אף הוא את הכשרתו בישראל, המשלב בעבודתו גם טכניקות התנהגותיות-קוגניטיביות, מעוררים הממצאים של נולן-הוקסמה וחבריה צורך להעריך מחדש את "ברירת המחדל הפסיכודינאמית". ממצאים אלה מצאו להם הד בתכניות ייעוץ פסיכולוגי שונות מעבר לים. כך, למשל, באתר שירותי הייעוץ הפסיכולוגי של אוניברסיטת New South Wales שבסידני, אוסטרליה ניתן מומלץ להפעיל טכניקות להסחת דעת לצורך שיפור היכולת לשאת מצוקה לטווח קצר. טכניקות אלו אינן מוצגות כפתרון הבעיות עצמן, אלא כשלב מעבר של התחזקות עצמית. הנועץ אף מוזהר שלא להשתמש בהן יתר על המידה. בין הטכניקות נמצא: הליכה ספורטיבית לבד או יחד עם חבר, יציאה לסרט, צפייה בטלוויזיה, פתירת תשבצים, עיסוק בפעילות יצירתית כמו ציור, נגרות וכו', ספורט ופעילות גופנית. בנוסף, מומלץ לבחור בכל פעילות שהאדם מסוגל להיספג לתוכה ואוהב לעשות אותה ולהקדיש לה באופן קבוע שעה ביום.

ברור, שהקצה האחר, של עשייה ללא רגע למחשבה עצמית (למשל, התמכרות לעבודה), עלול לעורר בעיות אחרות (שאכן אופייניות יותר לגברים), ביניהן הדחקה, שמחירה דלדול האנרגיה הנפשית, והיא עלולה לגבות תשלום בצורת מחלות פסיכוסומאטיות ועוד. ואולם, הרעיון עצמו, לפיו הסתכלות פנימה אינה הפתרון האולטימטיבי שיש לטיפול פסיכולוגי להציע, הוא רעיון מעניין ומרענן במיוחד במציאות הישראלית, שבה הטיפול הפסיכודינאמי הוא ברירת המחדל של רוב המטפלים, המעודדים את המטופל להסתכל אל תוך עצמו, גם אם הוא מצטיין בכך באופן טבעי וגם אם נטייה זו מגבירה ומנציחה את דיכאונו ונטייתו האובססיבית.

אולי בעידן, שבו גוברת הלגיטימציה שניתנת לנשים לעשות ולגברים לדבר, קיים גם מקום לכוון לעשייה את מי שנוטה לחשוב ולדבר ולכוון את מי שבורח למעשים להסתכל יותר פנימה.