על פי חוק הביטוח הלאומי, נכה הוא תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים, ועדיין לא הגיע לגיל פרישה, שעקב ליקוי גופני, שכלי או נפשי ממחלה, מתאונה או מלידה, מתקיים בו לפחות אחד מן התנאים הבאים:
• כושרו להשתכר והשתכרותו בפועל הצטמצמו עקב הליקוי ב?50% או יותר.
• אין לו הכנסה בפועל מעבודה (לשכיר) או ממשלח יד (לעצמאי).
• הכנסתו מעבודה או ממשלח יד אינה עולה על 60% מהשכר הממוצע במשק, למי שזכאי לקצבת נכות במשך תקופה ממושכת (5 שנים מתוך 7 שנים שקדמו לתיקון לחוק) או שיש לו ליקוי חמור (נכות רפואית 70% או נכות רפואית 40% לפחות בגין פיגור או הפרעה פסיכוטית).
• הכנסתו מעבודה או ממשלח יד אינה עולה על 45% מהשכר הממוצע במשק, נקבעה לו נכות רפואית (לתקופה של פחות מ-5 שנים מתוך 7 שנים שקדמו לתיקון לחוק) בשיעור שבין 40% ל-69% (נכות שאינה בגין פיגור או הפרעה פסיכוטית).
אישה אשר עבדה כשכירה או כעצמאית 12 חודשים רצופים או 24 חודשים לא רצופים ב-48 החודשים, שקדמו להגשת תביעתה לקצבת נכות, או שקדמו להפסקת העבודה, למי שהפסיקה לעבוד לאחר הגשת התביעה, תחשב אף היא לנכה, אם כושרה להשתכר הצטמצם עקב הליקוי ב?50% או יותר. לעומתה, עקרת בית נכה, היא אישה אשר לא עבדה כמפורט לעיל, והיא נשואה ואינה עובדת אלא במשק ביתה, ובעלה מבוטח בביטוח הלאומי בביטוח זקנה ושאירים, ועקב מצב רפואי אין לה הכושר לעשות עבודות שמקובל לעשות במשק בית רגיל או כושרה לעשות עבודות משק בית נצטמצם עקב הליקוי (בין בבת אחת ובין בהדרגה) ב?50% או יותר.
קביעת אחוזי הנכות ודרגת אי הכושר
לאחר הגשת תביעה לנכות כללית מוזמן המבוטח להתייצב בפני וועדה רפואית בה יושב רופא אחד ומזכיר וועדה. תפקיד הרופא בוועדה הרפואית לקבוע מהן המחלות או הליקויים הרפואיים מהם סובל המבוטח, ולתרגם אותם, בהתאם לרמת החומרה שלהם, לאחוזי נכות רפואית, לפי ספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי.
אם נקבעה עי רופא הוועדה נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות; או בשיעור של 40% לפחות (כאשר לאחד הליקויים נקבעה נכות רפואית בשיעור של 25% לפחות), ולעקרת בית נכה, נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות, יועבר עניינו של המבוטח לפקיד התביעות אשר יקבע אם המבוטח איבד 50% לפחות מכושרו להשתכר או במקרה של עקרת בית, לתפקד במשק בית.
פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי יחליט אם המבוטח נכה או עקרת בית נכה ויקבע את דרגת אי-הכושר לאחר שיתייעץ עם רופא מוסמך ועם פקיד שיקום של המוסד לביטוח לאומי. דרגות אי-הכושר האפשריות הן 60%, 65%, 74%, ו-100%.
בקביעת דרגת אי-הכושר להשתכר מתחשבים במידת השפעת ליקויו הרפואיים של המבוטח על כושרו לעבוד ולהשתכר, על יכולתו לשוב לעבודתו (לעבודה מלאה או חלקית) ועל יכולתו לעבוד בעבודה אחרת או ללמוד מקצוע חדש (לפי השכלתו, כושרו הגופני ומצב בריאותו. בקביעת דרגת אי-הכושר לתפקד במשק בית יבדקו באיזו מידה ליקויה של עקרת הבית משפיעים על כושרה לתפקד במשק בית רגיל. (כושר התפקוד של עקרת הבית נבדק במכונים מיוחדים להערכה תפקודית).
על החלטת הרופא המוסמך ניתן לערער תוך 60 ימים לוועדה רפואית לעררים הרשאית לאשר את אחוז הנכות הרפואית שקבע הרופא המוסמך, להגדילו או להפחיתו. ועדה רפואית לעררים מורכבת, עפ"י רוב, משלושה רופאים ומזכיר ועדה. מי שנקבע לגביו שלא איבד מכושרו להשתכר או שאיבד פחות מ 50% מכושרו להשתכר, רשאי לערער על דרגת אי?הכושר לפני ועדה לעררים, המורכבת מרופא, מומחה שיקום ומומחה תעסוקתי.
על החלטת הוועדה הרפואית לעררים או החלטת ועדה לעררים לעניין אי כושר, ניתן לערער בשאלות משפטיות בלבד בפני בית הדין האזורי לעבודה, בתוך 60 יום מיום קבלת ההודעה על החלטת הוועדות הרפואיות. בית הדין יבחן באם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה.
בהתאם לתיקון 109 לחוק ביטוח לאומי (בעקבות ועדת לרון), אשר מטרתו לעודד נכים לשוב למעגל העבודה, נכה המקבל קצבת נכות וגם עובד, תשולם לו קצבת נכות כללית, אשר תופחת בהדרגה (בהתאם לגובה השכר), זאת בנוסף לשכר עבודתו ולא כפי שהיה לפני התיקון (שאז נשללה הקצבה לנכים אשר השתכרו מעל 25% מן השכר הממוצע במשק.
בכדי לממש את מירב הזכויות הרפואיות מול המוסד לביטוח לאומי, יש חשיבות רבה לקבלת ליווי משפטי ע"י עורך דין לביטוח לאומי המנוסה בניהול ההליכים מול הוועדות הרפואיות, לרבות הגשת ערר, והגשת ערעור לבית הדין האזורי על החלטות הוועדה הרפואית לעררים ו/או הוועדה לעררים לעניין אי כושר.
העיקר הבריאות !
