המדריך לרכישת ביטוח בריאות 

עבור רב האנשים עולם הביטוח הנו עולם רחוק ומנוקר, מדריך זה נועד לעזור
לכם להתאים את רמת הכיסוי הביטוחי המתאים ביותר עבורכם בהתאם ליכולת
הכלכלית שלכם. לשאול את השאלות הנכונות לצורך בחירה נכונה.

רקע
חשוב להבין את שוק ביטוחי הבריאות בישראל, ננסה לעשות את זה במספר משפטים.
שוק הביטוח בישראל נולד מהחוסר הקיים בביטוחים של קופות החולים, הן מהביטוחים 
הבסיסים של קופות החולים והן מהביטוחים המשלימים. הביטוח הפרטיים לא באים  
להחליף את הביטוח של קופת החולים אלא להוות רובד נוסף.
קופות החולים אינן עומדות בקצב התקדמות הרפואה, ואינן מסוגלות לממן את כל
הטכנולוגיות החדשות, מיום ליום הפער גדל והביטוח הפרטי הופך להיות הכרחי יותר     
ויותר.

נחלק את רמת הביטוח הדרוש או החוסר הקיים בביטוחים של קופות החולים
לשתי קבוצות ראשיות:

קבוצה ראשונה- השתלות, תרופות שלא בסל הבריאות וניתוחים מיוחדים בחו"ל.
אלו הן שלושת הקטסטרופות הגדולות ביותר, אדם שזקוק להשתלה או תרופה מצילת חיים
או ניתוח חריג בחו"ל, הינו אדם שימיו ספורים בימים חודשים או שנים בודדות.
הסיכוי לעבור השתלה בישראל או לצאת לחו"ל הנו נמוך מאוד, מבלי להיכנס לפרטים.
הדבר המשפיע ביותר לסיכויי ההחלמה, הינו מהירות בקבלת הטיפול המתאים (השתלה ,
תרופה או ניתוח). ביטוח בריאות פרטי הכולל את שלושת המרכיבים הללו ייתן את הפיתרון
הרצוי.

קבוצה שניה- מימון ניתוחים פרטיים , שירותי אבחון הדמיה והתייעצויות,
טיפולים מחליפי ניתוח.
בנוסף לגורם הזמן, איכות ההבחנה של הבעיה הרפואית ודרך הטיפול בה חשובים לא פחות.
במסגרת קופות החולים אנחנו מוגבלים בכמות ההתייעצויות עם רופאים מומחים, נדרשים
לעמוד בתורים שונים, הן לבדיקות והן לחוות הדעת, סוגי הטיפולים המוצעים אינם שיא
הטכנולוגיה הקיימת, ולכן האפשרות לקבל את הטוב ביותר גם לדברים שאינם בגדר סיכון
חיים חשובה.
לא מעט מקרים הסתבכו בגלל אבחון מוטעה, ולכן יש צורך בכסוי משלים לכיסוי המוצע
בקופות החולים.

קיימים כיסויים נוספים המוצעים על ידי חברות הביטוח כמו: ביקור רופא, בדיקות סקר
מנהלים, רפואה משלימה, - ביטוחים אלו נחשבים כביטוחים לא הכרחיים אלא בגדר שירות
מועדף.
רב חברות הביטוח מוכרות את המוצרים הללו תחת השם" כתב שירות", בעוד יתר
הביטוחים נחשבים כחלק בלתי נפרד מהפוליסה.
כתב שירות הינו חוזה לשירות נחות מהפוליסה ונהוג בדרך כלל כאשר חברות הביטוח
קושרות קשרים עם חברות חיצוניות למתן שירותי רפואה למבוטחים.
 
ואלו הכללים והדרך לבחירת הביטוח הנכון עבורי:
בחירת חברת ביטוח: כמעט כל חברות הביטוח מוכרות ביטוחי בריאות פרטיים.
ההבדל המהותי בין החברות בדרך כלל ברמת השירות הבסיסי.
השירות הבסיסי אותו אנו דורשים מחברת הביטוח, הינו מעקב אחר התפתחות שוק
הרפואה, והגדלת הכיסוי הביטוחי לכלול מימון טכנולוגיות ותרופות חדשות.
ישנן חברות ביטוח אשר מזה שנים רבות מוכרות את אותן פוליסות ורק משדרגות אותן מול
חברות ביטוח שכל תקופה יוצאת עם פוליסה חדשה, טובה יותר ורחבה יותר ובמידה ולא
נשדרג ניפול בין הכיסאות.

עלות הביטוח – רצוי לבדוק מחיר של מספר חברות ביטוח על ידי קבלת מספר הצעות
מסוכנים שונים או מסוכן שעובד עם כמה חברות ביטוח. יש לבדוק את הפרמיה היום בכניסה
לביטוח ואת השתנות הפרמיות לאורך השנים. ביטוחי הבריאות מתייקרים כל 5 שנים
וההבדלים בסוף הדרך יכולים להיות משמעותיים (לא כל מה שזול בהתחלה בהכרח זול גם
בסוף).
ביטוח אשר כולל את קבוצת הביטוחים הראשונה יעלה מ- 5 שקלים לילד ועד כ- 40 -
למבוגר(בסביבות גיל ה-60 ).
ביטוח אשר כולל את הקבוצה הראשונה והשניה יעלה מ- 25 - לילד ועד 350 - למבוגר 
(בסביבות גיל ה- 60 ).

כמובן שמפרט הביטוח להשוואה חשוב מאוד : ויש לבדוק
מה גובה הפיצוי במקרה של "שתל" בזמן ניתוח?
האם יש מסלול לפיצוי מיוחד במקרה של השתלה ללא צורך בהצגת קבלות?
האם גם תרופה ביולוגית תשולם ?
והאם תשולם גם תרופה שיש לה מקבילה בסל הבריאות והרכבה הגנרי זהה?

תקופת אכשרה- ברוב חברות הביטוח תקופת האכשרה עומדת על 90 ימים ברוב סעיפי
הביטוח, בעוד שטיפולים וניתוחים הקשורים לפריון ולידה עם תקופת אכשרה ארוכה יותר
ועומדת בין 270 ל- 365 ימים לרוב.

הצהרת הבריאות.
כמות השאלות הנשאלות ואופיין משמעותית ביותר במקרה של תביעה.
לפי הנחיה של המפקח על הביטוח משנת 2004,, לא יוכלו חברות הביטוח לדחות תביעה
של מבוטח, לתשלום טיפול עקב בעיה רפואית שהייתה קיימת טרם תחילת הביטוח במידה
ולא נשאלה שאלה לגביה בהצהרת הבריאות ובתנאי שהיה מבוטח לפחות שנה (חצי שנה
לאדם מעל גיל 65).

שירות וטיפול בתביעות- בחירת הסוכן
פוליסת ביטוח בריאות הינה פוליסה עתירת שירות, חשוב לעשות את הביטוח אצל סוכן
ביטוח אשר מתמחה ויש לו נסיון רב  בטיפול בתביעות.
מאחר וסוגי הטיפולים והניתוחים רבים כל-כך, שירות מסוכן ביטוח שאינו בעל נסיון רב
בתחום יכולה להוות מכשלה בקבלת טיפול מהיר ומקצועי.
חשוב מאוד לקבל שירות, סיוע והכוונה מסוכן לפני הגשת התביעה לחברה. הידע בטיפול
בתביעות מצריך ניסיון רב ואינו קיים אצל מרבית הסוכנים.

תוספות רפואיות והחרגות:
אחוז גדול באוכלוסיה סובל מכולסטרול גבוהה או שומנים בדם.
אנשים אלו אינם חולים בהכרח אך נושאים בגופם ערכים גבוהים מהמומלץ.
אנשים שסובלים מבעיות רפואיות נכנסים לקבוצת סיכון גבוהה יותר בחברת הביטוח
ונדרשים לשלם תוספות רפואיות בעשרות אחוזים- חשוב לדעת שניתן להתמקח, ולהוזיל את
התוספות, גם במקרה הזה היכולת של הסוכן להוזיל את הפרמיה נובעת מהניסיון בביטוח
בריאות.
החרגה של מצב רפואי קיים משמעותה כי כל מקרה בעתיד של תביעה הקשורה לאיבר
הפגועה, לא תכוסה במסגרת הביטוח. חשוב לצמצם למינימום את ההגדרה בהחרגה,
לדוגמא אדם אשר סובל מבעיית שמיעה באוזן אחת, חשוב שיוחרגו טיפולים בליקוי השמיעה
באוזן הספציפית או אדם שסובל מפריצת דיסק בחוליות גב תחתון , ההחרגה ספציפית
לאיזור ולא לכל הגב, ועוד.