התוצאה האסתטית חשובה בטיפול בסרטן השד, אך יש להבטיח שלא תגרום
לסטייה מהיעד החשוב ביותר: הגדלת סיכויי החולה להישאר בחיים
בזמן האחרון נוספה מילת קסם חדשה למטפלים ולמטופלים בסרטן שד: אונקופלסטיקה. הכוונה היא לשילוב של כירורג פלסטי בעת ניתוח לטיפול בסרטן שד. תפקידו של הכירורג הפלסטי הוא לשפר את התוצאה האסתטית של הניתוח: שיפור ושיפוץ השד המנותח, לעתים – אם החולה מבקשת - גם שיפוץ השד השני, והנה - החולה לא רק טופלה במחלתה אלא גם תצא מהניתוח כשהיא נראית טוב בהרבה.
כתבת טלוויזיה בנושא העלתה בדרמטיות את המודעות לאפשרות הזאת, ואת כוחה של כתבה בטלוויזיה כולנו מכירים. לכן, חשוב להבין כמה דברים לפני ששוקלים את אפשרות הפז הזאת.
חשוב להדגיש: הבסיס לדיון הוא שאין ניגוד עניינים בין הכירורגים המטפלים בסרטן שד שלכאורה "לא אכפת להם מה תהיה התוצאה האסתטית" לבין הפלסטיקאים "החרדים להופעתה של החולה", אלא שיש צורך מן המדרגה הראשונה שכל הצדדים המטפלים יבינו את המחלה והטיפול בה, וזה כולל כירורגים, אונקולוגים, פתולוגים,, רופאי משפחה, וכן, גם פלסטיקאים.
זאת הסיבה לכך שיש צורך להתמקד ולהסביר מהו הטיפול המשולב, האונקופלסטיקה, ולמי בדיוק הוא מתאים.
לטיפול הכירורגי בסרטן שד מטרה ברורה: הסרה מוחלטת של הגידול בגבולות של רקמה בריאה לחלוטין. מטרה זו מושגת על ידי כריתה מלאה של השד, או באמצעות כריתת הגוש וסביבתו. ההתוויה לכריתה או לשימור השד תלויה בגורמים רבים, אך ניתן לומר עקרונית שכאשר היחס בין גודל הגידול לגודל השד הוא כזה המאפשר כריתה בטוחה של הגוש, ניתן לשמר את השד. צריך לזכור שהניתוח הוא לעיתים רק תחילת הדרך הטיפולית, והחולה עשויה לעבור טיפול קרינתי , וכן טיפול כימי, בן כמה חודשים שאינו קל ואינו נטול סיבוכים, לאחר או לפני הניתוח.
סרטן שד יכול להיות מחלה קטלנית, והיעד העיקרי העומד לפני הצוות הרפואי הוא הגדלת סיכויי החולה להישאר בחיים. התוצאה האסתטית חשובה, אך יש להבטיח שלא תגרום לסטייה מהיעד החשוב יותר.
ישנן שתי אפשרויות לשילוב הניתוח ה"כירורגי" (להסרת הגידול) לבין ניתוח פלסטי (שיפוץ מראה השד): האחת הוא זו שבה כורתים את כל השד, ואז אפשר להחליט אם משחזרים אותו ואם השחזור נעשה בו זמנית עם הכריתה או מאוחר יותר. זהו ניתוח משולב ותיק ומוכר שקיים שנים רבות. לא עליו אנחנו מדברים. הניתוח המשולב העומד לדיון הוא אונקופלסטיקה (שילוב פלסטיקה בכירורגיה) לאחר למפקטומי, כלומר, לאחר כריתה חלקית.
כאשר הטיפול הנבחר הוא הטיפול הוותיק והמוכר של כריתת שד מלאה, ניתן לבצע שיחזור באמצעות משתלים מלאכותיים , בדרך כלל של סיליקון, או רקמות של החולה. השחזור יכול להתבצע בד בבד עם ניתוח הכריתה או מאוחר יותר. כאמור, הטיפול הזה הוא ותיק ורב ניסיון, וכאשר הכירורג מציע לאישה ניתוח לכריתת השד הוא ידון איתה גם באפשרויות השחזור. במידה שהחולה תביע עניין, היא תופנה לייעוץ של כירורג פלסטי. ההחלטה שתתקבל בסופו של דבר תהיה משותפת למטופלת, לכירורג ולפלסטיקאי. באופן מפתיע (או לא) נשים רבות אינן מעונינות בשחזור בשלב ראשון. רובן רוצות קודם כל להתמודד עם העובדה שהן חולות סרטן שד ועם הטיפולים השונים שעליהן לעבור בעקבות המחלה. רובן, מהניסיון המצטבר של הרופאים, פועלות ראשית כל מתוך מחשבה ש"קודם החיים", אף על פי ששחזור בו-זמני לכריתה המבוצע כהלכה מבטיח תוצאה בטוחה באותה המידה.
העניינים מסתבכים כאשר מדובר בשימור השד לאחר כריתה חלקית, שבה כורתים את הגוש ולא את השד כולו.
הניתוח לכריתת הגוש מכונה "למפקטומי" (LUMPECTOMY). ברבים מן המקרים ניתן לבצע למפקטומי באופן המבטיח תוצאה אסתטית טובה. כיצד? לכריתת גוש בשד יש שתי השפעות עיקריות על צורתו: האחת, הצלקת. השנייה, אובדן הנפח.
לגבי הצלקת, כיום הכירורגים תופרים את החתכים בטכניקה עדינה וקפדנית יותר מבעבר. בזכות נטייתו של עור השד לריפוי יפה יחסית לריפוי באיברים אחרים של הגוף, הצלקות לרוב אינן בעייתיות במיוחד. ההשפעה השנייה של הניתוח - אובדן הנפח – היא בעייתית יותר: אובדן הנפח משפיע על קו המתאר של השד, פוגם בסימטרייה שיש בינו לבין השד השני, ולעתים נגרם לשד עיוות של ממש. למרבה המזל, במרבית המקרים הדבר אינו קורה משום שהחלל שנוצר לאחר הכריתה החלקית מתמלא, לפחות באופן חלקי, בנוזלים נסיובים המופרשים מהרקמות הסמוכות. לכן, קו המתאר של השד נשמר, אם כי תמיד יהיה הבדל כלשהו, גם אם זעיר, בינו לבין השד הבריא, אלא שההבדל הזה לא יחייב, ברוב המקרים, חזייה מיוחדת ולא ימנע לבוש שגרתי, מחשוף או כתפיות. ולראיה, בסקרים (המרובים) בנושא איכות חיים לאחר ניתוחי שד, הגדירו למעלה מ- 85% מהנשים את תוצאת הלמפקטומי שעברו כטובה או מצוינת. כדאי לשים לב לכך ששביעות הרצון הזאת הובעה למרות העובדה שכמעט כל הנשים עוברות טיפול קרינתי לאחר הלמפקטומי. טיפול קרינתי עלול להרע את התוצאה האסתטית בגלל נטייתן של רקמות להתכווץ מעט אחרי קרינה, מה שמקטין עוד יותר את נפח השד המנותח.
מדוע, אם כך, שוקלים בכלל את האונקופלסטיקה בניתוחי של כריתה חלקית?
יש שני מצבים שמביאים לדיון מסוג זה. האחד – כאשר החולה היא בעלת שדיים גדולים. במקרה כזה אין כל קושי לבצע למפקטומי רחבה ובטוחה כי יש הרבה רקמה עודפת. גם השפעת הניתוח על השד אינה קיצונית. אלא שזהו מצב שבו הכירורג הפלסטי יכול להציע לשלב בניתוח הסרת הגידול גם ניתוח הקטנת שדיים. כלומר, להסיר לא רק את הגוש אלא גם את הנפח המיותר (מבחינת תחושתה של האישה) ולעשות ניתוח הקטנה גם בשד השני.
מובן מאליו שבמקרה כזה מדובר בניתוח גדול בהרבה. אם נאמוד את גודל הניתוח במונחים של זמן, זהו ניתוח של כשלוש שעות לעומת ניתוח הכריתה החלקית האורך כ 40 דקות בלבד. וכמובן, פוטנציאל הסיבוכים גדול יותר.
השאלה שהחולה צריכה לשאול את עצמה במקרה הזה היא האם אמנם גילוי סרטן השד הוא ההזדמנות הנאותה לעשות ניתוח גדול שהיא לא התכוונה לעשות לולא ההזדמנות הניתוחית הזאת. כמו כן, צריך לשקול היטב אם ניתוח גדול כזה לא עלול לעכב שלא לצורך טיפולים חיוניים כמו קרינה או כימותרפיה. סוגיה נוספת שאין לזלזל בה הוא מי צריך לממן את הניתוח הגדול יותר: האם הציבור צריך לממן הקטנת שדיים לאישה משום חלתה בסרטן שד אף על פי שאין בניתוח הגדול יותר כל יתרון מבחינת סיכויי ההחלמה שלה. אולי להפך.
המצב השני שבו דנים על ניתוח משולב הוא מסובך יותר. כאן בדרך כלל מדובר באישה עם שדיים קטנים, ולכן קשה יותר להשיג גבול תקין (הסרה מלאה של הגידול) ועדיין לשמור על צורת השד. מצד שני,גם היכולת של הטיפול האונקופלסטי נמוכה יותר, וההצלחה בתיקון הפגם עם משתלים מועטה.
באופן פרדוקסלי , קל יותר לשחזר שד לאחר כריתה שלמה מאשר לאחר כריתה חלקית. קשה להתאים את משתל הסיליקון לגודל הרצוי, קשה לקבע אותו, והתוצאות בהתאם. לכן שיחזור עם משתלים במקרה הזה כמעט שאינו מתבצע. ישנן טכניקות אחרות, למשל של ניוד רקמות בתוך השד המנותח, אלא שאלה טכניקות שיעילות רק עד גבול מסוים, והן נעשות ממילא על ידי כל כירורג שד מנוסה. ניוד רב מדי של רקמות עלול להביא לתוצאה שלילית מאוד. קורה שכריתה חלקית הנראית לכירורג תקינה ואיכותית מתבררת על ידי הפתולוג כלא מספיקה. כלומר, הפתולוג שבודק את ממצאי הניתוח מוצא תאים ממאירים בשולי החתך הניתוחי. הדבר מחייב כמובן ניתוח חוזר והרחבת גבול הכריתה. לאחר ניתוח שכולל ניוד מאסיבי של רקמות השד לצרכים אסתטיים, אין אפשרות לדעת היכן הוא הגבול הנגוע שכן הרקמות שינו את מיקומן. במקרים כאלה אין ברירה אלא לכרות את השד כולו.
בסקר שנערך לאחרונה בבריטניה נשאלו 180 כירורגים בעלי ניסיון בטיפול בסרטן שד על דעתם בסוגיית האונקופלסטיקה לאחר כריתה חלקית. הסקר העלה שרק 39% הציעו לחולות שלהם למפקטומי המשולבת בשחזור "אונקופלסטי". הסיבות העיקריות שלא להציע את הטיפול היו חוסר ניסיון, טענה של חוסר תועלת או צורך, חשש מהתוצאה האונקולוגית, ובעיקר - חשש מהערכת השוליים. הכירורגים שביצעו את הניתוחים האונקופלסטיים דיווחו על שיעור לא קטן של סיבוכים, ובעיקר נמק שומני (נמק של רקמות שומן המועתקות ממקומן בשד כדי למלא את החלל החסר), דימום בתוך רקמת השד (המטומה), זיהומים, ושוב – בעיית הגבולות הנגועים (46%).
מטרת הכתוב כאן אינה לטעון שאין מקום לאונקופלסטיקה. להפך. כל בר דעת מבין שעלינו להרחיב את המהפכה שהחלה בשנות ה 70 של המאה ה20, שבעקבותיה רוב החולות הסובלות מסרטן שד מטופלות בשיטות המאפשרות שימור שד, ושיש צורך אמיתי בקידום הצד האסתטי של הכירורגיה לטובת איכות חייהן של המטופלות. יחד עם זאת, אל לנו להיגרר אחרי אופנות רק משום שהן נפוצות או מיוח"צנות (כדרכן של אופנות), וכדאי להכניס לשגרה שיטות חדשות רק לאחר שיקול דעת נרחב. וחשוב מכול - עלינו לזכור את מה שנראה לעתים כמובן מאליו עד כדי כך שנוטים לשכוח אותו: המטרה שלנו הוא שימור חייה של המטופלת. והמטרה הזאת חייבת להיות בראש סדר העדיפויות של הצוות המטפל כולו: הכירורג, האונקולוג, הכירורג הפלסטי ושאר הצוות התומך שבסביבת החולה.
