שילמתם ולא קיבלתם 

לאחר שעבר המבוטח את כל מסלול המכשולים הביורוקרטי, סבל נזק, מילא את הטפסים הנדרשים ולעיתים גם עבר חקירות, בדיקות ופרוצדורות נוספות, הוא ממתין לקבלת תגמולי הביטוח הנכספים. בשלב זה עשוי המבוטח להתקל במספר תרחישים.

בתרחיש הראשון לפיו משלמת חברת הביטוח את מלוא תגמולי הביטוח מייד וללא הסתייגויות אין ענייננו ברשימה זו. אנו עוסקים במקרה בו מתעכב תשלום

תגמולי הביטוח ללא סיבה נראית לעין, במקרה בו מסרבת חברת הביטוח לשלם התגמולים בכלל או את חלקם או לחילופין במקרה, הגרוע יותר, בו היא דוחה את התביעה לחלוטין.

עיכוב בתשלום התגמולים כשהמבטחת מודה בחבותה

משעה שהודתה המבטחת בחבותה חלה עליה חובה חוקית לשלם למבוטח תגמולי הביטוח, לפחות בסכום שאינו שנוי במחלוקת. חברת הביטוח אינה רשאית להתנות תשלום תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת בוויתור המבוטח על טענותיו (עניין אליו נשוב עוד בהמשך).

לשון החוק קובעת כי תגמולי הביטוח ישולמו תוך 30 ימים מיום שהיו בידי המבטחת המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותה. אולם תגמולי הביטוח שאינם שנויים במחלוקת, בתום-לב, ישולמו תוך 30 יום מיום שנמסרה התביעה לתגמולי ביטוח למבטחת. כלומר, אין די בטענה סתמית של המבטחת כי תגמולי הביטוח שנויים במחלוקת אלא נדרש שיהא יסוד לטענה ושזו לא תהא סתמית ונעדרת תום-לב.

מכאן נובע, שחברת הביטוח אף אינה רשאית לנקוט סחבת מיותרת או להתחמק מנקיטת עמדה, באשר לחבותה או להעדר חבותה. המחוקק אף העניק סעד למבוטח במקרים שכאלה, שאינם נדירים כלל ועיקר. לשון החוק מורה כי על חברת הביטוח להוסיף על תגמולי הביטוח תשלומי הצמדה וריבית על-פי דין וזאת מיום קרות מקרה הביטוח (האירוע) ועד למועד התשלום בפועל.

כך אף בעניין דמי ביטוח אותם חבה המבטחת למבוטח בשל תשלומי יתר. לא זו בלבד, מבטחת שלא שילמה תגמולי ביטוח שלא היו שנויים במחלוקת בתום-לב, במועדים שבהם היה עליה לשלמם, רשאי בית-המשפט לחייבה בתשלום ריבית הגבוהה עד פי 3 מהריבית החוקית עבור אותם סכומים. הריבית המיוחדת תשולם בנוסף לריבית הרגילה כך שבית-המשפט עשוי להורות למבטחת לשלם למבוטח ריבית הגבוהה פי 4 מהריבית החוקית הרגילה, בשל נקיטת סחבת שלא לצורך.

סירוב המבטחת להכיר בחבותה

כאשר מסרבת חברת הביטוח להכיר בחבותה שלא בתום-לב עשויה היא לחוב בתשלום הריבית המיוחדת. ריבית זו לא תשולם על-ידי חברת הביטוח בלא נקיטת הליכים משפטיים (כאמור, הסמכות לחייבה בריבית זו נתונה לבית-המשפט). במקרה ומסרבת כאמור חברת הביטוח להכיר בחבותה וקיים יסוד משפטי להניח כי הדין דווקא עם המבוטח הרי אין מנוס לעיתים מפניה לערכאות למיצוי זכויות המבוטח.

במקרים רבים יסתיים ההליך בפשרה כאשר חברת הביטוח מציעה לשלם למבוטח חלק מהתגמולים הנתבעים על-ידו. בדרך כלל יהיה החלק המוצע על-ידי המבטחת נכבד יותר מהחלק שהיתה נכונה לשלם למבוטח בלא פניה לערכאות (זאת במידה ותביעתו אכן מבוססת).

סירוב עקרוני של מבטחת לשלם תגמולי ביטוח נובע, במרבית המקרים, מראיות כלשהן המצויות ברשותה והמהוות עילה להתנערות מחבותה הביטוחית. לא תמיד תהא חברת הביטוח מוכנה לחלוק באותן ראיות עם המבוטח או אף להזכיר את עובדת קיומן. משקל אותן ראיות יכול להיות גדול יותר או פחות וייתכן מאוד שעל-פי דין חייבת המבטחת לשלם את תגמולי הביטוח על אף קיומן.

לרוע המזל ניתן לחייב את המבטחת להציג את אותן ראיות ואת עילתה לאי-תשלום תגמולי הביטוח אך ורק במסגרת הליך משפטי (גם פנייה למפקחת על הביטוח עשויה להביא לתוצאות מסוימות). אם אירוע הביטוח הינו, לדוגמא, גניבת רכב, סביר מאוד להניח כי בידי המבטחת מצוי מידע הנוגע לאי-תקינות המיגון ברכב, לתאונות קודמות בעברו המפחיתות משוויו או למעורבות כזאת או אחרת של המבוטח בהתרחשות הגניבה.

אם בכל זאת בטוח המבוטח בצדקתו ובזכאותו לקבלת תגמולי הביטוח לא יהא מנוס, בשלב זה, מקבלת ייעוץ משפטי מקצועי והגשת תביעה במידת הצורך.

למבוטח עומדת האפשרות שלא להיות מיוצג בהליך משפטי ולייצג את עצמו. במקרה כזה עליו לדעת כי יידרש להתמודד, בין כותלי בית-המשפט, עם עורך-דין מטעם חברת הביטוח כמו גם עם סדרי הדין השונים הנהוגים בבית-המשפט. כמובן שלא ניתן להתעלם מהעובדה שבשל כך צפוי יהיה המבוטח להמצא בעמדת נחיתות למול המבטחת הנעזרת בשירותיהם של עורכי-דין, חוקרים, שמאים ומומחים אחרים.

כתב הוויתור והסילוק

כאשר שפר מזלו של המבוטח תודיעו המבטחת על נכונותה לשלם לו תגמולי ביטוח - כולם או חלקם. המבוטח שבע הרצון להוט בדרך כלל לקבל את התגמולים או חלק מהם "על החשבון" וסבור כי הרע ביותר מאחוריו.

לקבלת התגמולים תבקש המבטחת מהמבוטח לחתום על אישור קבלה המהווה אף "כתב וויתור וסילוק". זוהי ה"סכנה" הגדולה. משמעו המשפטית של כתב ויתור וסילוק תהא בדרך כלל כי הגולל נסתם כליל על תביעת המבוטח. כך שאם יגלה המבוטח יום לאחר מכן כי תגמולי הביטוח שקיבל נמוכים עשרות ומאות מונים מאלה שהיה על המבטחת לשלם לו - לא יוכל בדרך כלל לעשות דבר. על המבוטח לזכור זאת בטרם יחתום על כתב ה"וויתור והסילוק".

המבטחת מודעת ללחץ הרב בו מצויים מרבית המבוטחים ולעובדה כי הם נזקקים בדחיפות לתשלום תגמולי הביטוח. כאשר "מנפנפת" המבטחת בהמחאה קשה לרוב למבוטח לעמוד בפני הפיתוי - לעיתים פדיונה יעלה דווקא למבוטח ביוקר.