הגענו לחלקה האחרון של הרשימה. כעת יש לשרטט בקצרה את עקרי הרפורמה החוקית הנדרשת, לדעתי להסדרת תחום תוכניות הביטוח הקבוצתיות וההגנה על הצרכן במסגרת תוכניות אלו. אין העקרונות המוצעים מתיימרים לשקף את כל הנדרש, אך גם מסע ארוך מתחיל בצעד אחד.
להלן עקרונות הרפורמה המוצעת:
1. הצדדים להסכם ביטוח, גם בהסכם ביטוח קבוצתי, הם המבוטח והמבטח. יש לשלול מבעל הפוליסה או המבטח זכות לביטול כללי של פוליסות הביטוח במהלך תקופת הביטוח. במידה ומוקנית זכות כזו הפעלתה חייבת להיות באישור המפקח על הביטוח.
2. ייקבע במפורש כי גם בביטוח קבוצתי על המבטח להמציא לכל מבוטח באופן אישי את העתק הפוליסה.
3 . יש להחתים כל מבוטח על הצהרה שתכלול את המרכיבים הבאים:
א. המבוטח מסכים להצטרף לתוכנית הביטוח הקבוצתית.
ב. המבוטח מצהיר כי נמסרה לו הפוליסה וכן מסמך המפרט את עקרי התוכנית ודמי הביטוח שעליו לשלם.
ג. המבוטח מצהיר כי הובהרו לו ההבדלים שבין ביטוח קבוצתי וביטוח פרט המקביל לו.
4 . יובהר כי בביטוח קבוצתי אין המבטח זכאי לכל סעד בשל אי גילוי עובדות על-ידי המבוטח, עובר לרכישת הביטוח אלא אם נדרש המבוטח לעבור חיתום זה לזה הנדרש בביטוח פרט
5. תבוטל ו/או תיאסר כל החרגת סיכון המיוחד למבוטח מסוים, כגון החרגת מקרה ביטוח הנובע ממצב בריאות קיים, או סיכון עליו לא דיווח המבוטח ביוזמתו עובר לרכישת הביטוח. ניתן להחריג סיכון אם המבוטח דיווח עליו בתשובה לשאלות שנשאל והוסכם בין הצדדים כי הסיכון יוחרג.
6. תיקבע חובת המבטח ויזם תוכנית הביטוח לדווח למבוטחים על סיום התוכנית ועל האפשרויות העומדות למבוטחים להצטרף לתוכנית חלופית.
7. יוגנו בחקיקה זכויות המבוטחים, לרכוש במקרה של סיום הסדר הביטוח הקבוצתי פוליסת פרט מקבילה ללא הליכי חיתום וללא מגבלות מיוחדות.
8. יקבע העיקרון כי יזם תוכנית ביטוח הנו שלוח של קבוצת המבוטחים וחייב בחובת נאמנות מוגברת כלפי חברי הקבוצה ובכלל זה החובה שלא להיות במצב של ניגוד אינטרסים, לא לקבל כל טובת הנאה והחובה לנהוג בשקיפות מלאה כלפי חברי הקבוצה.
9. תיקבע החובה לקיים מכרז בכל הליך של בחירת מבטח שישווק תוכנית ביטוח קבוצתית וחוק חובת מכרזים יורחב גם על גופים היוזמים ביטוח קבוצתי. כן ייקבע כי הליכי מכרז כאמור יהיו כפופים לפיקוח חיצוני. הליכי מכרז יש לקיים גם בכל חידוש של תוכנית הביטוח.
10. ייקבע כי במידה ומעורבת סוכנות ביטוח במסגרת שיווק תוכנית ביטוח קבוצתית, יוגבלו עמלות הסוכנות לשיעור ראוי והוגן.
נראה כי עיגון העקרונות שפורטו לעיל בחקיקה יהווה צעד חשוב מאד בהגנה על צרכן הביטוח ויבטיח במידה מינימאלית את זכויותיו. תחום הביטוח הנו אחד התחומים בהם הצרכן נזקק להגנה מיוחדת בשל מורכבות התחום ובשל העובדה שהניסיון מלמד כי לעולם אסור לסמוך על אנשי ביטוח כי ידאגו למבוטח.
בינתיים מומלץ לכל המבוטחים במסגרת ביטוח קבוצתי לא להתבייש ולשאול שאלות נוקבות, לברר כל פרט ולדרוש כל מסמך ובמיוחד את הפוליסה. כן מומלץ שהמבוטחים יבקשו לעיין בהסכמים שבין יזם התוכנית למבטח וסוכנות הביטוח, יתעניינו בעמלות החלות על הביטוח, לרבות עמלות סוכני הביטוח וכן יבררו מה יהיה מצבם במקרה של אי חידוש תוכנית הביטוח.
בכל מקרה של אי היענות יש להתלונן אצל המפקח על הביטוח. כאשר יידעו המבטחים ויזמי תוכניות הביטוח הקבוצתיות כי מעשיהם נתונים לבדיקה וביקורת- הם ידאגו הרבה יותר לשמור על זכויות המבוטחים.
ולבסוף עיון בפסיקת בתי המשפט מלמד כי ההבדלים שבין ביטוח הפרט לביטוח הקבוצתי טרם חדרו כראוי לתודעת השופטים. מן הראוי שעורכי הדין המיצגים מבוטחים יפעלו על-מנת שהבדלים אלו ימצאו ביטוי בפסיקת בתי המשפט וכך עד אשר תוגשם הרפורמה החקיקתית ניתן יהיה להתקדם לרפורמה על-ידי קביעת קווים מנחים בפסיקת בתי המשפט.
עו"ד משה גולדבלט עו"ד עצמאי העוסק בתחום נזקי גוף,רפואה ומשפט,רשלנות רפואית ,זכויות חולים ונכים.יו"ר הוועדה לזכויות החולה בלשכת עורכי הדין.
